ICBT治疗慢性疼痛和疲劳的指导性因素：精神卫生保健中的实施过程

版权所有©2019-2019深圳市创科科技有限公司实施慢性疼痛和疲劳的指导性ICBT：治疗师和管理人员Rosalie van der Vaarta，1，Margreet Worm-Smeitinkb，1，Yvonne Bosa，Michel Wensingc，d，Andrea Eversa，1，Hans Knoopb，1a荷兰莱顿大学心理学、健康、医学和神经心理学研究所b荷兰阿姆斯特丹阿姆斯特丹大学阿姆斯特丹公共卫生研究所阿姆斯特丹大学医学中心医学心理学系c荷兰奈梅亨，Radboud大学医学中心，Radboud健康科学研究所d海德堡大学医院，全科医学和卫生服务研究部，德国海德堡A R T I C L E I N F O保留字：网络认知行为疗法疼痛慢性疲劳综合征定性评价A B S T R A C T引言：基于互联网的认知行为疗法（ICBT）治疗慢性疼痛和慢性疲劳综合征（CFS）具有很大的潜力，可以增加接受循证治疗的患者数量，旨在减轻症状和/或残疾，并减轻（精神）卫生保健负担。然而，实施新的行为改变干预措施，特别是在线干预措施，已证明是一项挑战。本研究的目的是确定影响ICBT在精神卫生保健中对慢性疼痛和CFS的实施过程的因素。方法：采用半结构式访谈的定性研究与治疗师和管理人员从12个精神卫生保健诊所进行。问题和分析由实施研究综合框架（CFIR）指导，涵盖五个领域：（1）实施的干预，（2）用户的个人特征，（3）实施的内部环境，（4）外部环境，（5）实施过程。结果：在所有五个领域都发现了重要的促进因素和障碍。内容、其感知的有效性和可用性，（2）治疗师的态度、自我效能和学习新技能的能力，以及患者开始在线治疗的动机，（3）团队内部沟通、现有工作量和管理层自上而下的支持，（4）报销选项和营销策略的可用性，以及（5）所有关键利益相关者的参与，在这一过程中引导实施地点实现独立，并对治疗师进行适当培训。结论：这项研究提供了在日常临床实践中实施慢性疼痛和CFS的ICBT的挑战的见解。从与治疗师和管理人员的访谈中可以学到一些经验教训，这些经验教训也可以更广泛地应用于一般的（ICBT）执行项目。开发支持执行进程的实用工具，将是克服可持续发展委员会某些挑战和为预计将出现的挑战做好准备的1. 背景近20年来，许多研究都致力于以一种更灵活、更容易获得和更容易理解的方式提供传统的心理健康治疗。目前，有充分的经验支持，通过互联网的认知行为疗法（称为ICBT）可以对多种心理障碍和慢性躯体疾病（成本）有效（Carlbring et al.， 2018; Hedman等人， 2012; vanBeugen等人，2014年）。ICBT轨迹通常具有与传统面对面CBT治疗大致相同的长度和内容（Andersson等人，2014年）。ICBT往往包含心理教育和干预措施，旨在改变无益的信念和行为。它可以是无指导的（纯粹的自助），但它通常用于指导自助格式，其中患者在很大程度上独立于一组（定制的）在线模块工作。指导通常由治疗师通过加密的电子邮件信息完成。必要时，电话或面对面通讯作者。电子邮件地址：r. fsw.leidenuniv.nl（R. van der Vaart）。1掌握你的症状联盟。https://doi.org/10.1016/j.invent.2019.100290接收日期：2019年8月2日;接收日期：2019年10月22日;接受日期：2019年10月27日2019年10月31日的一份声明2214-7829/©2019Authors.由ElsevierB.V. 这是一个不可操作的CC，它与CCBY-NC-NDLicense（http：//creativecommons.org/licenses/BY-NC-ND/4。0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.elsevier.com/locate/invent版权所有©2019-2019深圳市创科科技有限公司R. van der Vaart等人2有时可以安排会议以提供额外的支持、动机或解释。对于患有慢性躯体疾病（如慢性疼痛和慢性疲劳综合征（CFS））的患者，存在基于证据的治疗方法，这些方法越来越多地在精神卫生保健中提供。但患者往往得不到。信通技术和生物技术可能特别适合于克服获得治疗的障碍。它已被证明可以改善心理和身体功能、生活质量和应对行为，并可以减轻症状（van Beugen等人，2014; McCombie等人，2015; Cuijpers等人，2008; Janse等人，2018年）。此外，它可以克服与身体限制和参加精神卫生保健的耻辱有关的求助障碍（Webb等人，2017年）。此外，ICBT可能会增加治疗能力，从而增加获得治疗的机会，因为它往往会减少治疗师的时间。尽管对ICBT益处的科学支持正在增加，但在常规医疗实践中的实施却落后了（Vis等人， 2018; Paldam Folker等人，2018年）。随着时间的推移，已经提出了许多理论和模型，以结构化的方式在日常临床实践中实施新的（在线）干预措施（Nilsen，2015）。一个旨在结合这些理论中广泛存在的结构的综合框架是实施研究的综合框架（CFIR）（Damschroder等人，2009年）。该框架从组织中的个人角度出发，提出实施卫生服务的障碍和促进因素可以从五个方面来确定：1）干预，2）参与实施的个人（例如，健康护理提供者和患者），3）内部设置（例如，组织或组织内的单元），4）外部设置（例如，组织或更大的健康护理系统），以及5）实施过程。关于互联网干预的实施，以前的文献综述确实描述了所有这些领域的促进因素和障碍（Granja等人，2018; Mair等人，2012; Ross等人，2016年）。该框架是为护理人员提供的卫生服务干预而制定的。因此，它可以帮助确定在执行ICBT的慢性躯体疾病在精神卫生保健的因素。据我们所知，在精神卫生保健中实施ICBT治疗慢性躯体疾病的障碍和促进因素尚未得到描述。在本文中，两个具体的ICBT计划，一个慢性疼痛和慢性疲劳综合征的实施情况的评价，进行了描述。这些方案分别称为“控制你的疼痛“和“控制你的疲劳“，在荷兰的许多精神保健诊所实施。这两个方案都是从针对这些特定条件的循证常规CBT方案中翻译而来的。发现干预措施对心理功能和疲劳的结果测量是有效的（Janse等人，2018; Worm-Smeitink等人，2019 a; Worm-Smeitink等人，2019 b;Van Koulil等人，2010; Ferwerda等人，2017年）。本研究的目的是提取促进者和精神卫生保健从业人员和管理人员所经历的障碍，这有助于成功实施ICBT计划。更多地了解这些因素可能有助于将这些人群的ICBT纳入临床实践，根据最相关的因素制定实施战略，并且可能还可以加强一般精神保健的实施。2. 方法这两个ICBT方案的实施是一个国家实施项目的一部分，该项目旨在改善对患有医学上无法解释的躯体症状的患者的护理，称为掌握你的症状。莱顿大学和Radboud UMC都负责实施他们自己开发的循证ICBT项目，但在与所有项目合作伙伴的半年度会议上，讨论了战略和进展。实施过程包括：与管理人员就治疗的使用、治疗能力、治疗师指导、治疗师培训和监督;每月与每个中心的治疗师联系，讨论进展和可能的威胁，例如可能妨碍项目的常规临床护理程序的重组或变化;以及公关行动，通知可能的治疗方案。2.1. 干预措施ICBT方案利用了相同的数字平台，并以高度可比的方式建立。这两个项目都从面对面的摄入开始，以评估是否有ICBT的 对于CFS，这是当患者符合CFS或特发性慢性疲劳的CDC标准（修订的，2003年标准）时（Worm-Smeitink等人，2019 c），两者均指出患者应存在严重且持续的疲劳，导致日常功能受损，且不能用医学或心理状况解释。 当这不能解释严重疲劳的存在时，允许合并症。所有患者均接受ICBT治疗。对于慢性疼痛，当患者有严重疼痛时，ICBT适用。建议在存在合并症时不要使用，但这不是严格的治疗师决定ICBT是否合适。摄入量还用于解释治疗和在线计划，并（对于慢性疼痛）设定个人治疗目标。此后，患者继续通过在线平台工作，在该平台上，他们可以访问共同构成完整在线CBT的六个治疗模块。针对慢性疼痛的模块示例包括：“你的目标”、“你的情绪”和“你的CFS的E X示例是：“开始和目标设定”，“调节睡眠-觉醒周期”，“逐渐增加我的活动”（参见Cubadi x C的界面截图），完整的ICBT在其他地方有更详细的描述（Janse等人，2015年）。两种方案的内容均包括心理教育、作业和日记登记。掌握你的疲劳还包括视频的病人的例子和掌握你的疼痛包括一个放松训练计划与音频练习。病人由同一个治疗师指导，他们有他们的摄入会议。他们每周或每两周通过一个安全的电子邮箱收到治疗师的反馈。治疗师接受了为期1.5天的培训。针对慢性疼痛的训练集中于ICBT的递送（Terpstra等人，2018年），以及CFS培训，而后者还包括在阶梯护理中使用ICBT。这是因为ICBT是作为阶梯式护理的第一步实施的，其中在ICBT后仍然严重疲劳或受损的患者将接受额外的面对面CBT（Worm-Smeitink等人，2019年c）。2.2. 研究设计2017年11月至2018年1月期间，对来自12家精神卫生保健诊所的治疗师和管理人员进行了半结构化访谈。所有诊所都参与了当时正在完成的实施项目。所有人都在使用“控制你的疼痛”和/或“控制你的疲劳”，在2到4年。报告定性研究的综合标准（COSTO）检查表被用作撰写本文的指南（Tong等人， 2007年）。2.3. 研究人群计划对治疗师和团队经理进行有目的的抽样。通过电子邮件邀请每个参与的精神卫生保健诊所的一名或两名治疗师和一名经理（如适用）参加一次访谈，以评估实施项目。受邀的管理人员是参与实施的规划和协调阶段的团队管理人员。四家诊所是规模较小的独立诊所，其中经理和治疗师的角色由同一人担任。另外四个诊所都是同一个更大的研究所的一部分，有一个共同的经理。总的来说，版权所有©2019-2019深圳市创科科技有限公司R. van der Vaart等人3与14名治疗师和4名管理人员进行了访谈。两项邀请没有得到答复，一项邀请因时间限制而被拒绝。 治疗师和管理人员的受访者平均年龄分别为41.9岁（SD=9.0）和51.8岁（11.2）。4名治疗师和2名管理人员为男性，10名治疗师和2名管理人员为女性。疼痛/疲乏治疗经验的平均年数为9.1（SD =6.9），范围为1 - 20年。样本包括五名卫生保健心理学家，两名临床心理学家，一名心理治疗师（这些都是荷兰受保护的头衔，基于硕士后许可的轨道）和六名理学硕士心理学家。2.4. 程序和措施RV和MW，研究人员和项目负责人进行了采访。访谈在卫生保健诊所或大学进行，或通过电话进行，持续时间约30分钟（中位数：32分钟;范 围 ： 21 分 钟 -65 分 钟 ） 。 访 谈 指 南 涵 盖 了 CFIR 的 五 个 领 域（Damschroder等人， 2009年）。首先请受访者回顾其在总体实施方面的经验，然后提出进一步的问题，以确保涵盖CFIR所有领域的促进因素和障碍。访谈录了音，并作了逐字记录。2.5. 数据分析访谈分析分三个步骤进行。首先，两名作者（RV和YB）独立地对interviews中的片段进行分类，并将其置于五个CFIR域之一中。两个研究者讨论了在选择领域时的分歧，直到达成一致意见.由于CFIR是基于医疗环境的研究，而目前的研究重点是精神卫生保健环境，因此分析的第二步使用了归纳法，自下而上地确定了五个主要领域中的主题。通过这种方式，可以提取与ICBT在精神卫生保健实践中使用相关的具体因素。其中一位作者（YB）创建了一个编码方案，其中在三个访谈的子集中出现的主题被划分为CFIR模型的五个级别。此编码方案在用于编码所有其他代码之前由第二作者（RV）检查采访在编码的第二阶段，可以组合主题，并可以添加任何出现的新主题，从而对主题进行明确的细分。最后，所有主题都分为促进因素或障碍。3. 结果CFIR五个领域中提到的促进因素和障碍总结如下。每个域也在一个表中表示。3.1. 干预措施（表1）答复者提到的一个重要促进因素是对内容质量的看法。总体而言，ICBT被视为常规面对面治疗的适当替代品，涵盖相同的内容，提供有用的任务，并具有清晰的结构。受访者报告说，他们认为ICBT是有效的，在坚持这些计划的患者中看到了改善。此外，还提到了信通技术在平台的可用性和内容水平方面的用户友好性。许多受访者认为，无论是对他们自己还是对他们的患者来说，ICBT总体上都易于使用且直观，他们重视为每个特定患者量身定制模块和任务的选择。此外，受访者对增强患者权能持积极态度。ICBT鼓励患者在很大程度上独立进行治疗。据报道，这为患者提供了灵活性，并支持他们在自己的环境中解决问题，并让其他重要人员参与治疗过程。最后一位主持人被提到了几次，特别是慢性疼痛模块，他认为有可能将ICBT与其他协议相结合与此同时，这一特点也被认为是执行的一个障碍大多数治疗师报告说，除了在线课程外，他们还需要与客户进行面对面的接触，因为在线干预并不总是在他们的经验中取得成功治疗师报告说，患者也表示有这种需要。这也与节目的难度有关。患者需要熟悉的技术可能相当具有挑战性，尤其是患者主要需要掌握表1实施干预措施的特点。主题EX示例报价促进者内容质量患者需要将能量点分配到他们的活动中的任务是一项非常有价值的练习。这对患者来说真是大开眼界（R3）我多次体验到，患有相当复杂问题的患者在治疗结束时非常满意（R7）用户友好性/可用性许多患者认为该程序很清楚。患者可以自己获取信息（R12）病人的独立性病人喜欢这个项目的原因是他们可以选择自己的节奏和方向，而我作为他们的医生，治疗师仍然可以通过留言箱联系。（R11）与其他协议的组合该方案也可以与一组组合做得很好患者可以在家中使用该程序，来参加小组会议。治疗师可以每周通过电脑提供一次反馈，另一次是在小组会议期间。（R7）壁垒需要结合面对面咨询我个人更喜欢把它做成一个混合的项目，因为我错过了与客户的个人接触（R3）困难程度在“思考-感觉-行动任务”中，我有时会看到病人很难区分这三种情况。这对很多人来说是很困难的。（R6）用户友好性/可用性我认为程序的布局和界面不太好用对我来说，在哪里找到什么并不直观（R13）时间投资与慢性疼痛患者的主要问题是，他们想要很多。他们往往负担过重。我经常听到他们说要跟踪所有的事情太多（R7）对亚组患者的不充分疗效我已经治疗了8例GOP患者，直到最后，其他人在结束前退出我想大概有两三年这八个病人的GOP程序是足够的。其余的人在完成GOP后确实需要更多的治疗（R6）患者填写三个不同的日记，他们阅读文本片段我收到了每一封日记的电子邮件，这些电子邮件是没有耦合在一起，所以我必须点击每封电子邮件，看看它是关于哪个任务的。最后，我开始知道，在第一个模块中，我会收到5封电子邮件，然后每天至少3封电子邮件。所以，在五天内，我收到了15封关于日记主菜的电子邮件，增加了5到15封阅读文本的电子邮件。总共有大约30封电子邮件。（R8）版权所有©2019-2019深圳市创科科技有限公司R. van der Vaart等人表44治疗师（T）和患者（P）在实施干预中的特征。主题EX示例报价促进者态度（T）我真的认为这是一个标准的治疗选择，我们忽略了。我认为它可以像面对面治疗一样有效和有用（R7）灵活应变的能力（T）当我注意到病人在挣扎时，我会打电话给他们，讨论项目的哪些部分对他们来说是可行的，哪些是不可行的。（R8）自我效能感（T）你必须坐下来，腾出时间来给出反馈，但我确实立即知道我想给出什么反馈。（R7）关于GOP（T）的沟通在面对面的交流中，我试图澄清他们有选择的余地。许多患者说，在线程序对他们不起作用。但当我花时间解释该计划的可能性和内容时，有时会改变他们的想法。（R6）动机（P）来我们这里接受ICBT的患者总是通过我们的网站自己找到这个项目。他们来找我们，告诉我们“这就是我想做的”。（R1）壁垒需要新的技能（T）在线治疗对我来说有点困难我在做，我必须做，但我从来没有真正了解过什么是做什么是不做。（R12）时间管理（T）我认为这个项目花了我相对更多的时间，因为我经常思考如何计划和如何回应。我一直在检查程序，看看我的病人是否完成了他们的任务。（R6）通过电子邮件（T）沟通，我保持非常积极和加强。也许我应该更严格一点，或者不。这是我在网上治疗中发现的困难。(R4)我发现令人困惑的是，许多人不仅因为疲劳而精神不振，而且还有其他的心理问题。有些人更喜欢这可能使它难以坚持这一进程并取得进展，与ICBT完全按计划合作。（R10）消极态度/不依从（P）当我面对面看到他们时，患者感到更有义务。所以，他们知道他们必须再次见到我，这一事实增加了他们执行任务的责任。我注意到在线治疗导致动机减少（R8）对特定亚组的适用性（P）当我观察接受ICBT治疗的患者时，我发现这些人更年轻，男性相对较多他们是一个小whizzkids。（R3）低负荷能力（P）有些人不喜欢阅读许多文本的想法，或者根本不阅读任何文本。通常是因为精力不足或注意力不集中。(R4)靠他们自己这些程序也是相当基于文本的，通信也是通过文本进行的，这对患者的阅读和写作技能提出了相当高的基本要求。这就产生了一些既可作为促进因素也可作为障碍的主题，即信通技术不容易使用，而且并非对所有人都有效。对于一些治疗师来说，大量的治疗组成部分是具有挑战性的，要保持对每个患者所做的事情的概述，需要反馈的信息以及仍然需要回答的信息。这需要一套新的治疗技巧，这需要在他们第一次使用治疗时投入大量时间。3.2. 治疗师和患者的个体特征（表2）关于影响实施的个人特征，受访者提到了治疗师和患者之间的决定因素。治疗师的态度是关键，这通常表现为对ICBT的信心和信任，以及对治疗师自身技能和严格协议的信心。此外，还经常提到以灵活的方式使用信通技术的能力。根据每个患者的需求量身定制ICBT的技能是有效使用该计划的先决条件。例如，那些提到他们仍然不时与患者面对面的治疗师，或者如果他们看起来不合适就跳过某些任务的治疗师，更加重视ICBT。这也与治疗师报告的自我效能有关。控制程序和治疗过程的感觉是至关重要的。与患者就该计划进行明确和积极的沟通被认为是非常有益的，也增加了患者参与该计划的动力。实施的一个巨大障碍是，与ICBT合作需要相当多的新技能，如撰写反馈，保持患者的积极性，以及另一种时间管理方式。获得这些新技能需要投入时间和精力，而这并不总是可行的。通过电子邮件交流也是一种新技能，参与ICBT治疗慢性疼痛的治疗师多次提到这是一种障碍。例如，他们发现很难通过电子邮件以正确的方式表达他们的反馈。例如，他们担心通过保持电子邮件阅读简短，他们会给人留下过于严格或不受欢迎的印象。参与ICBT治疗CFS的治疗师没有提到这一障碍。他们的治疗师培训投入了更多的时间来训练这些技能，部分由语言专家提供。根据受访者的说法，与患者相关的障碍通常涉及合并症的存在。患有慢性疼痛或疲劳的患者经常会遇到其他心理问题，如创伤后应激障碍，抑郁症或人格障碍。受访者表示，预计ICBT不足以有效地帮助这些患者，因此不会开始在线治疗。此外，患者对在线治疗的态度可能是一个障碍。一些患者根本不想开始ICBT，因为他们缺乏信任，对承担责任感到犹豫和/或对计算机没有兴趣。其他病人确实开始了，但在保持参与方面有问题。根据一些回应，亦有人提及ICBT似乎对患者人群中的特定亚组特别有用。这个亚组被描述为更年轻，男性，聪明，对计算机有兴趣。最后，患者经常与低水平的能量和注意力作斗争，这被描述为“低负荷能力”。这使得一些人很难阅读程序中的文本，甚至坐在电脑后面。3.3. 内部环境-治疗团队和更广泛的组织（表3）据报告，在治疗小组内部，内部沟通是有效实施的最重要促进因素。这种沟通（例如，在团队会议期间）通常会导致内部对ICBT的关注，并确保整个团队都在考虑这些计划。此外，在组织内部，包括管理人员和董事会在内的各级人员都需要支持和鼓励使用ICBT。在有这种情况的团队中，管理人员承认ICBT的价值并鼓励使用它们。最常见的障碍是缺乏团队成员和/或管理层的支持。通常，团队中的一部分人没有充分了解信通技术，没有参与项目和/或对使用在线干预持怀疑态度。第二个主要障碍是一般工作量太大。治疗师解释说，通常没有额外的时间来熟悉ICBT项目，它不被视为一个需要投资的项目（例如，参加培训，召开面试会议）。最后，内部发展也被认为是一个障碍，例如在ICBT实施过程中发生的重组（有时也会有训练有素的治疗师被解雇）或竞争性治疗方案。版权所有©2019-2019深圳市创科科技有限公司R. van der Vaart等人5表3实施过程中的内部环境特征。主题EX示例报价促进者内部沟通我有时会收到同事发来的电子邮件他/她会是ICBT的人吗？”（R8）管理层和董事会的支持该组织正在支持我们。他们承认身体的问题，这是一个需要关注的专业化所以该组织正在提供便利。（R10）在治疗团队中推广ICBT我在会议、治疗适应症会议或其他团队会议期间经常提到该计划（R8）我认识的合适人员的参与，在[城市]可能不是合适的人员被派去参加培训。有几个非正式的领导人，这些人，都没有参加训练。困难在于从治疗团队中选择合适的代表（R1）壁垒缺乏团队和管理层的支持您在一个团队中工作，但团队的其他成员不知道该计划。所以我不能去找任何问题. （R2）治疗师的一般工作量我发现工作量太重，所以我很难找到时间来跟上程序。我还需要联系我的另一个目标的所以我觉得这样一个额外的任务是不受欢迎的，我缺乏时间和空间。（R12）内部发展和组织这个项目的不幸之处在于它开始于一个不幸的时刻。它开始于我们正在转型并组建了新的团队（R1）表4实施过程中外部环境的特点主题EX示例报价促进者医疗费用从来都不是问题。ICBT与其他治疗一样，由保险公司赔偿我在这方面没有遇到任何障碍。（R10）ICBT对患者和患者的营销我们在时事通讯中，我已经联系了医生，我们已经把它放在我们的网站和LinkedIn上。(R9)壁垒更好地适应初级保健，我可以想象，该计划将适合在全科医生。因为来我们诊所的人往往更复杂（R4）电子健康作为最终目标每年我们都必须向保险公司展示我们的治疗中有多少比例是数字化的。所以你必须使用ICBT。（R3）3.4. 外部环境作为精神卫生保健诊所外部环境中的促进者，保险公司对治疗的补偿是必不可少的。在荷兰，这是相当好的安排，在线治疗是标准补偿医疗保健的一部分。尽管如此，许多受访者认为ICBT计划更适合初级保健，更接近患者投诉不那么复杂的GP，或者在心理支持和物理治疗相结合的诊所。他们认为，这可能会使这些项目与打算使用它的患者群体更好地匹配。此外，在诊所外向患者和患者推销ICBT也很重要，因为患者往往不清楚诊所提供的治疗方案。在更普遍的层面上，一些治疗师经历了在线护理或电子健康被设定为他们诊所和荷兰医疗保健的最终目标总的来说，造成了使用ICBT的错误动机。他们觉得使用ICBT是他们的诊所和保险公司强迫他们的，要求通过ICBT治疗一定比例的患者，而不关注可行性，适合性或有效性。3.5. 实施过程（表5）在更广泛的执行进程中，国家项目小组提供的外部支持被认为是积极和有益的。这种支持包括回答问题、治疗期间的监督以及通过电子邮件和电话定期联系以了解最新情况。培训质量被列为第二个促进因素。受访者重视培训日期间的信息和练习，并认为这是将信通技术作为一种新的治疗形式的良好开端。然而，缺乏所有利益攸关方的参与被认为是一个障碍。受访者提到，并非所有重要的管理人员和表5实施过程的特点在实施过程中。主题的EX示例报价促进者研究项目的支持我发现令人愉快的是你非常平易近人。你主动在我繁忙的日程中寻找空间就这样，它留在了我的脑海里。（R13）培训的质量在培训中，我们收到了为患者预留时间的提示，因为这是一个真正的预约。我觉得你接受这些训练很重要。我已经学会了什么时候反应，什么时候不反应，使用短信，保持积极的态度（R1）壁垒缺乏利益相关者的参与看看我的同事们是如何看待这个项目的，我认为让更多的人参与进来可能会有所帮助。如果每个人都有更多的清晰度，团队将更加支持。（R2）缺乏提醒和额外的训练，我只认为这将是明智的，以更多的助推器训练。或者通过电子邮件或时事通讯提供频繁的提示，让我们专注，例如“这是您如何发送主题A的电子邮件，或者这是您如何处理主题B的方法。[对于技术问题，我发现一开始很难得到答案，可能需要一段时间。他们需要的感觉是，有支持的一分钟。（R10）训练时机不对训练结束后，我们花了一段时间才开始训练，这让我忘记了很多。因此，我们在培训期间收到的信息是充分的，我们理解。但是在我们有第一个客户之前花了一些时间，然后我忘记了程序，我花了时间来记住这些。（R3）版权所有©2019-2019深圳市创科科技有限公司R. van der Vaart等人6其他小组成员参与了执行进程。此外，一些受访者会评价更多的定期提醒，甚至额外的助推器培训，以保持ICBT在他们的脑海中，并在整个项目中进一步发展他们的在线治疗技能。另一方面，对项目团队支持的依赖也被认为是一个障碍，因为支持团队总是可以回答问题，治疗团队或个人治疗师在解决（相对）简单的问题或问题时不会受到挑战。最后，有人提到培训的时机不好。一些治疗师在接受培训的那一刻和他们的第一个ICBT患者之间经历了很大的差距。4. 讨论本定性评价研究根据治疗师和管理者的意见，概述了在日常精神卫生保健实践中实施ICBT治疗慢性疼痛和慢性疲劳综合征时的促进因素和障碍。访谈表明，在实施新的工作方式时，各个层面上的各种问题相互作用，形成了一个真正复杂的过程。这些问题中的一部分似乎可以在项目的准备和规划阶段避免，并在未来的项目中得到改善或克服。然而，其他一些问题可能是不可避免的，也许是实施新的干预措施所固有的。不能简单地克服它们，而是需要在过程中处理它们，这需要时间、时间和长时间的呼吸。总而言之，从这项研究中可以清楚地看到，在精神卫生保健中实施ICBT治疗躯体症状是可行的，但这是一个需要随着时间的推移而发展和成长的过程。从整个项目和本评估研究中吸取的经验教训首先，关键是要从所有相关利益攸关方那里获得全面支持。也就是说，在实施项目开始之前，而且在项目过程中，以确保最初的成功和维护。我们的研究结果表明，支持和热情，开始实施一个新的项目需要存在于组织的各个层面（董事会，团队经理和团队中的个人）。看来，执行进程越是被视为一个共同目标，成功的机会就越大。在这里，利用所谓的实施冠军是有价值的，他们是团队中有动力的早期采用者，但对于可持续的实施，其他成员至少需要了解新的工作方式并采取积极态度。这可能是困难的，在面对各种实际问题，如时间，金钱和其他优先事项。这就是为什么成功的第二个关键，在我们的数据中出现的，似乎是少数愿意投资的人的彻底参与，他们有说服力来激励更大的群体。这就要求进行广泛的准备，在开始使用新的干预措施之前，从一开始就谈论目标和感知到的促进因素和障碍。在这个阶段，还需要弄清楚新的干预措施所能实现的目标与组织或团队所期望的目标之间是否存在正确的匹配。如果没有适当的匹配或没有适当的期望管理，失望可能会在项目开始时出现，一次性消除所有动力。与此相关，我们的研究表明，实施新的干预措施或新的工作方式是一个过程，需要许多人不断努力，这将导致起伏，需要进行评估，并需要在此过程中采取行动。最后，我们发现，诊所或研究所需要在实施过程中感受到所有权，并需要能够在很大程度上独立运作如果将执行进程视为一个项目，由一个外部当事方负责或问责，那么这一进程就不会持久。关于ICBT的使用，具体来说，还有一些额外的结论要得出。在我们的国家中，结果似乎是，使用ICBT要求治疗师有一定的态度和一套新的技能。特别是因为这些类型的干预对开始使用它的客户或患者要求很高，治疗师在提供ICBT方面的足够知识和自我能力是必不可少的。这可能与CFS或慢性疼痛治疗的实施特别相关，因为精神卫生保健中的大多数治疗师在治疗躯体症状方面的经验少于精神障碍，并且可能对提供ICBT治疗躯体症状缺乏信心。 适当的培训可以帮助增加治疗师对ICBT的信心（Terpstra等人， 2018年）。此外，治疗师需要确信通过ICBT提供治疗是为他们的客户提供的，同时考虑他们的技能和动机。分类系统或筛选工具（Wentzel等人， 2016）或评估工具（Van der Vaart和Drossaert，2017）可以为做出决定提供相关支持。还提出的是，重要的是，ICBT被视为提供治疗的一种手段，而不是使用电子保健的目标，以降低成本或增加生产时间。治疗师真的觉得，ICBT的好处和内容需要在选择开始ICBT治疗时起主导作用。本研究的一些优点和缺点可能会被识别。在这次评估中，有大量不同的诊所参与，这些诊所在较长一段时间内实施了慢性疼痛和CFS的ICBT。此外，使用基于理论模型的访谈方案（Damschroder等人，2009年）。这一组合提供了对这些具体干预措施的实施过程的深入了解。本研究的总样本量不大，但数据饱和，在连续三次访谈中没有新的信息出现在前面。需要考虑的一个方面是，社会期望可能在访谈中发挥了作用，导致受访者不那么挑剔，因为访谈是由项目经理主持的，他们是整个项目的联系人。在解释结果时需要考虑的另一个方面是，这些发现与实施的客观结果无关。例如，我们没有测试ICBT对合并症患者的疗效是否较低。这是一个（一组）受访者的看法。为了正确看待这些陈述，我们试图对陈述案例的受访者比例（一些，许多，大多数）进行一些深入了解。然而，由于我们没有采用封闭式问题，因此无法提供同意某项问题的答复者的确切数字。关于实施ICBT的研究仍处于起步阶段，优化实施过程的战略需要在实施科学界进一步发展和分享。对于这个特定的项目和目的，CFIR非常有助于创建重要变量的全面概述，并为所有可用信息添加尽管存在这一点，以及许多其他有价值的理论，模型和框架（尼尔森，2015），但开发实用工具，了解如何让所有利益相关者和关键人员参与，以及如何在组织内创造动力和连续性，将有助于系统地实施。5. 结论这项研究提供了深入了解的促进和阻碍实施ICBT的慢性疼痛和慢性疲劳综合征的精神卫生保健，使用所有领域的CFIR。从与治疗师和管理人员的访谈中可以学到一些经验教训，这些经验教训也可以更广泛地应用于一般的（ICBT）执行项目。开发支持执行进程的实用工具，将是克服可持续发展委员会某些挑战和为预计将出现的挑战做好准备的下一个重要步骤版权所有©2019-2019深圳市创科科技有限公司R. van der Vaart等人7缩写ICBT基于互联网的认知行为疗法CFIR实施研究伦理批准和参与同意本研究已获得莱顿大学医学中心（LUMC）医学研究伦理委员会（MREC）的伦理批准豁免。我确认所有的个人身份证已被删除，所以所描述的人无法识别，也无法通过故事的细节来识别。所有参与者都提供了参与研究的书面同意书。发表同意书不适用因数据和材料本研究期间使用和/或分析的数据集可根据合理要求从相应作者处资金这项工作得到了Innovatiefonds Zorgverzekeraars（创新基金健康研究所;资助号：2619）的支持。Innovatiefonds Zorgverzekeraars不参与研究设计、数据收集、数据分析、数据解释，也不参与出版决策。作者的贡献RV和MWS制定了面试计划，招募参与者并进行面试。RV和YB分析了数据。RV，MWS和YB是撰写手稿的主要贡献者MW、HK和AE对重要的知识内容进行了严格的修改。所有作者都阅读并批准了最终手稿。竞合利益没有一位作者有竞争利益需要声明。确认控制你的疼痛和控制你的疲劳是“控制你的症状“电子健康系统的一部分我们衷心感谢在掌握你的症状联盟工作的研究人员的贡献。除了本文的 部 分 作 者 之 外 ， 以 下 研 究 人 员 为 该 联 盟 做 出 了 贡 献 ： JudithRosmalen，Anne van Gils，Denise J.C. Hanssen和Lineke Tak（格罗宁根大学，格罗宁根大学医学中心，精神病学和内科学系，荷兰格罗宁根），Arno van Dam（蒂尔堡大学，蒂尔堡社会和行为科学学院，荷兰蒂尔堡）。我们还要感谢Anton Worm在逐字记录采访部分时所花费的时间和奉献精神。附录A.ICBT Master Your Pain（掌握你的痛苦）版权所有©2019-2019深圳市创科科技有限公司R. van der Vaart等人8附录B附录C引用安德森，G.，屈伊佩斯山口卡尔布林，P.，里珀，H.，Hedman，E.，2014年。基于互联网的与面对面的认知治疗对精神和躯体疾病的指导：系统回顾和荟萃分析。世界精神病学133，288-295。网址：//doi. org/10.1002/wps.20151。卡尔布林，P.，安德森，G.，屈伊佩斯山口里珀，H.，Hedman-Lagerlöf，E.，2018年基于互联网与面对面的认知行为疗法治疗精神和躯体疾病：一项更新的系统综述和荟萃分析科根行为举止。Ther. 47（1），1-18。https://doi.org/10.1080/16506073.2017.1401115网站。屈伊佩斯山口范斯特拉顿，安德森，G.，2008年互联网管理的认知行为疗法治疗健康问题：一项系统性综述J·贝哈夫31，169-177。https://doi.org/10.1007/s10865-007-9144-1。Damschroder，L.J.，哥伦比亚特区阿隆基思，R.E.，Kirsh，S.R.，亚历山大，J.A.，Lowery，J.C.，2009. 促进卫生服务研究成果的实施：推进实施科学的综合框架实现. 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