《初级保健中技术辅助的CBT：AP的经验评价》

《中华人民共和国电信与信息服务业务经营许可证》编号：2020年第2号第100348页Pesky gNAT在初级保健中的定性评价-经验助理心理学家为情绪低落和焦虑Darragh McCashina， David Coyleb，Gary O'Reillyaa爱尔兰都柏林大学心理学院b爱尔兰都柏林大学学院计算机科学学院A R T I C L EI N F O保留字：技术辅助初级保健CBT儿童定性A B S T R A C T技术辅助认知行为疗法（CBT）被认为是解决儿童心理问题的一种循证和具有成本效益的方法。这些干预措施越来越多地由受过不同程度心理培训的工作人员提供，如助理心理学家。然而，有有限的定性了解他们的经验，提供技术辅助的CBT。方法：半结构化访谈进行了AP（n=14）在初级保健机构在爱尔兰。该定性评价是CBT游戏Pesky gNAT正在进行的RCT的一部分（O'Reilly和Coyle，2015）。Braun和Clarke（2006年）使用定性专题分析对所有数据进行了归纳分析结果：确定了五个首要主题：1）积极的经验，2）将Pesky gNAT与传统的CBT相结合，3）管理父母的“买入”，4）实施复杂性，以及5）未来的前景。每个总体主题报告了两个分主题：对儿童的好处、AP专业成长、促进参与、不同的儿童特征、父母角色不明确、儿童自主权、管理等待名单、外部因素、设计考虑因素和对未来AP的建议结论：Pesky gNAT在初级保健中深受AP的欢迎，并且大多数AP和儿童都有帮助。然而，许多因素可能会影响AP有效提供干预的能力。1. 介绍1.1. 背景在全球范围内，初级保健心理学资源不足，无法满足儿童日益普遍的情绪低落和焦虑所带来的需求（McGorry等人，2013年）。对这种心理困难最有效的干预措施之一是认知行为疗法（CBT）（Ebert et al.，2015年）。CBT检查了一个人的思想，感觉和行为之间的复杂关系，这些关系理论上与维持心理困难有关（Beck，1963）。越来越多地采用一系列技术辅助的形式对CBT进行调整。这些包括：互联网递送或计算机化CBT（cCBT）（Spek等人，2007; Gilbody等人，2015）、严肃游戏（Fleming等人，2016，2017）;以及最近的混合CBT（Titzler等人，2018年）。技术辅助的CBT被认为是一种基于证据和具有成本效益的方法，可以解决儿童在不同环境中未满足的需求（Pennant等人，2015; Stasiak等人，2016年）。1.2. 将技术辅助的CBT应用于儿童尽管支持证据基础和成本效益的技术辅助CBT，重大挑战已经出现。首先，存在相当大的研究与实践差距，使得基于证据的干预措施在从临床试验转移到服务环境时通常难以实现有效性（Grimshaw等人，2012年）。其次，在文献中报道了高损耗率（Vigerland等人，2016年，由于不太了解的原因。 第三，由于不同的发展需求，CBT需要仔细适应儿童（Carr，2008）;如果没有有效的剪裁，CBT可能不适合某些儿童（Stallard，2019;Grave和Blissett，2004）。事实上，虽然技术的证据通讯作者。电子邮件地址：darragh. ucd.ie（D.McCashin）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2020.100348接收日期：2020年5月25日;接收日期：2020年8月22日;接受日期：2020年8月28日于二零二零年一月三十一日之估值2214-7829/©2020TheAuthor（s）.由ElsevierB.V. 这是一个不可操作的CC，它与CCBY-NC-NDLicense（http：//creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.elsevier.com/locate/inventD. McCashin等人《中华人民共和国电信与信息服务业务经营许2辅助的CBT对于许多人群是强有力的（Hofmann等人，2012），由于研究数量较少，关于其对儿童有效性的研究权重较小（Arnberg等人，2014; Fleming等人， 2014年）。 第四，为了实现有效实施，技术辅助干预需要心理学家、政治家、行业技术专家和服务提供商管理层之间的复杂合作-这些跨学科合作通常产生低于标准的干预结果（Blandford等人，2018年）。最后一个挑战涉及对潜在的缺乏了解可能影响儿童的（数字）治疗关联性的新因素（Henson等人，2019;Torous和Hsin，2018; Knowles等人， 2014年度）– how, and to what extent, do new technologies help or hinder thetherapeutic为了应对上述挑战，已经提出了各种跨学科和适应性方法，以确保干预措施是可实施的（Mohr等人，2017年）。这包括了解临床利益相关者的旅程（Mohr等人，2015）;以及对干预措施部署环境的作用的认识（Ben-Zeev等人，2015; van der Meulen等人，2019年）。此外，除了定量结果外，定性研究的使用被认为是理解干预措施如何起作用以及为什么起作用的一个组成部分（Noyes等人，2018年）。在考虑为儿童提供技术辅助的CBT时，重要的是要考虑这种干预的独特特征。目前，各种方法通常用于成功地使CBT适应儿童，包括：计算机游戏（Linehan等人，2015），以及其中儿童友好的叙述，隐喻和人物的使用（O'Reilly，2018; Coyle等人，2011年）。此外，使用具有不同心理素质水平的工作人员，阳离子初级保健心理健康工作者-在提供低强度CBT干预中越来越普遍（Ekers等人，2011; Bower，2002）。1.3. 先前的研究技术辅助CBT为儿童尽管大量的定量研究技术作为辅助CBT，该领域是缺乏相对高质量的定性证据的有效性和实施。尤其是初级保健服务中的临床利益相关者，对提供此类干预措施的工作人员的经验定性了解有限。由于初级保健的需求未得到满足，阶梯式护理模式继续探索使用具有不同心理学资格水平的工作人员提供成本效益高的干预措施（Kakuma等人，2011; Kohn等人，2004年）。这种方法提出，没有专业心理学资格的工作人员可以在结构化的CBT计划中得到有效的培训，对此有一些有效性的证据（Richards等人，2016; Mead等人，2005年）。然而，迄今为止，关于这类工作人员（如助理人员）的定义各不相同，限制了此外，尽管高工作满意度和竞争力，AP报告的风险发展，系统存在潜在风险在竞争激烈的领域中，技术剥削和精英主义（Byrne和Twomey，2011）。随着越来越多的服务提供商转向AP以提供技术辅助的CBT，人们对上述风险的担忧已经凸显;但在某些情况下，导致经济困难的无薪职位的激增（例如爱尔兰，Hughes等人，2015年）。值得注意的是，这发生在已经资源枯竭的机构中;一些工作人员认为面对面治疗优于技术辅助的CBT（Stallard等人，2010; Perle等人， 2013; Vigerland等人，2014年）。此外，人们发现，工作人员往往缺乏关于技术辅助干预措施及其基础研究的知识（Donovan等人，2015年; Du等人，2013年）。然而，在现有的定性研究中， 的 重点是服务使用者。最近的一项定性综合报告，儿童对技术辅助CBT的体验发现，它：主要是有帮助的，辅助治疗过程，转移到日常生活中，提供游戏体验; 但对少数人有一些限制（McCashin等人，2019年）。从员工的角度来看，混合技术与CBT的优势和劣势，有混合结果的报告。关于优势，许多研究发现：大多数心理健康工作者承认技术辅助CBT对轻度至中度心理困难的有用性，但对更严重的问题则不然（Stallard等人，2010年）。此外，许多人对增加使用技术作为传统方法的辅助手段持乐观和积极的态度（Sinclair等人，2013年）。然而，也存在与以下方面相关的不利因素：取代人与人之间的接触，减少治疗关系，对技术的可变信念，混合利益相关者买入、时间限制和外部因素（Fleming和Merry，2013年;Stallard等人，2010; Du等人， 2013年）。现存的定性文献有三个关键的局限性。首先，研究通常受到样本量小的限制。其次，英国、新西兰和澳大利亚的医疗系统覆盖面不成比例。第三，专门关注直接针对12岁及以下儿童的AP的研究非常有限。因此，对其他设置的适用性未知。由于了解工作人员对干预措施的经验的重要性，这些限制尤其相关，因为它们与有效的吸收和长期的可持续性有关（Du等人， 2013年）。1.4. 目前的研究这项研究解决了缺乏定性研究的AP经验，提供技术辅助的CBT的儿童。值得注意的是，这项研究的背景是爱尔兰的初级保健心理学--爱尔兰本身就是一个在儿童长期等待名单方面存在重大挑战的国家 与 心理困难 （McGorry等人，2013; Malla等人，2016年）。值得注意的是，爱尔兰在2017年招募了前所未有的114名AP，其职责是为儿童提供技术辅助的CBT这项服务的发展提供了一个适当的时间来审查从培训到日常实践的AP的经验。爱尔兰的初级保健被定义为当地社区（医院环境之外）的所有健康和社会保健服务。因此，本研究的目的是：使用定性方法来检查在爱尔兰提供技术辅助CBT的AP2. 方法2.1. 参与者这 项 研 究 是 一 项 正 在 进 行 的 CBT 电 脑 游 戏 的 随 机 对 照 试 验（RCT）的一部分，该游戏名为Pesky gNAT（O'Reilly和Coyle，2015），目前正在爱尔兰的初级保健心理服务中使用（RCT编号：ISRCTN60159987）。卫生服务执行委员会（HSE）雇用了AP，以协助提供低强度干预措施，采用阶梯式护理模式，Pesky gNAT RCT位于该模式内。在2017年爱尔兰HSE招募的114名AP中，共有89名在2018年6月至2019年3月由此，23例（女性n=21）在RCT中变得活跃，因此有资格参与定性评价。在爱尔兰的初级保健中，AP必须具有心理学的初级学位，从而有资格成为爱尔兰心理学会的研究生会员;以及一些临床相关的经验。设立助理人员职位是为了支持服务的提供，任期不超过两年，以便职业发展机会（如接受专业临床培训）。在2019年9月至12月期间，14名爱尔兰自选AP同意参加这项研究（女性n=12，全职2-D. McCashin等人《中华人民共和国电信与信息服务业务经营许3年合同）。其中，10名AP提供了他们的出生日期2.2. 干预这项研究中的AP正在爱尔兰的初级保健场所应用Pesky gNAT。PeskygNATS是一款3D CBT电脑游戏（附带移动应用程序），适用于7岁及以上的儿童，他们表现出临床上显著的情绪低落和/或焦虑水平。在这项研究中，AP正在对年龄在 8至12（含）。孩子们在AP课程中玩7级游戏;并使用应用程序和练习册来巩固他们在学校和家庭环境中的学习。Pesky gNAT是由O'Reilly和Coyle（2015）在非营利基础上开发的，融合了基于证据的临床心理学模型和游戏设计。有关基础理论模型，游戏功能，移动应用程序和工作簿的更多详细信息可在www.peskygnats.com和O'Reilly（2018）的章节中找到。补充材料中提供了游戏及其CBT内容的逐层细分。在游戏中，引导隐喻是gNAT之一-他们是小苍蝇，可以刺痛我们，指的是CBT（NAT）中的消极自动思维。RCT中的所有AP都完成了为期3天的Pesky gNAT强制性培训课程，涵盖了CBT理论，核心治疗技能，干预角色扮演以及在监督下的PeskygNAT完整的7级游戏实践。此外，所有行动方案都可以获得一套在线培训视频，以支持其培训。所有使用Pesky gNAT的AP都由HSE的临床心理学家进行临床监督2.3. 程序在2019年8月至12月期间，所有符合条件的AP都收到了参加研究的电子邮件邀请。如果AP在RCT中积极提供干预，则他们有资格参与。参与者被邀请提供他们完整的知情同意书;随后安排面对面（n=2）和Skype访谈（n=12）。使用半结构化访谈收集定性数据，以进行灵活但深入的数据收集（Forrester和Sullivan，2018）。制定了一份半结构化的访谈指南，使接受采访者能够就其总体经验、实施情况和未来展望提供广泛的见解（详见表1）。平均访谈时间为38分钟;所有访谈的持续时间范围为26分钟至59分钟。所有访谈均由第一作者进行，所有数据在转录过程中匿名。访谈是用一台研究专用笔记本电脑（戴尔XPS 13）上的录音机功能录制的，然后2.4. 编码和分析策略为了采用归纳、严格和灵活的方法处理视图间数据，选择了定性专题分析（Braun和Clarke，2006年，2019年）。使用定性软件包Nvivo（Windows版本12- QSR International，2020）管理所有数据然后采用六阶段编码程序进行定性主题分析首先，数据被完全转录，读取和重读表1AP半结构化面试指南一般性审查1. 您如何描述您的临床实践方法2. 你对在AP角色中使用技术有什么看法？您的实践方法和技术使用如何与您使用Pesky gNAT的最终体验相匹配？3. 你能谈谈你提供Pesky gNAT的整体经验吗？4. 当你在整个干预过程中观察到你的客户的任何临床变化时，你能讨论一下PeskygNAT在这个过程中扮演的角色吗？5. 从你的角度来看，Pesky gNAT游戏最有用的是什么？同样，从孩子的角度来看，Pesky gNAT最有用的是什么6. 使用Pesky gNAT工作簿或移动应用程序如何帮助您的临床实践？面向实施的问题7. 你能讨论任何外部或组织因素，可能有助于或阻碍你的能力，有效地提供PeskygNAT的年轻人？8. 作为一名为情绪低落/焦虑的儿童提供CBT的AP，你能反思一下你在整个PeskygNAT中的参与情况吗？你是否觉得自己适当地参与了这项技术并得到了支持9. 作为一名负责为儿童提供CBT的AP，Pesky gNAT的整合以何种方式（如果有的话）帮助了您自己的10. 如果你可以对Pesky gNAT做一个主要的设计更改，那会是什么，为什么？11. 你认为初级保健服务应该继续使用佩斯基gNAT吗？请解释你的答案。12. 你会推荐在其他临床儿童环境中使用Pesky gNAT面向未来的问题13. 如果未来的AP问你如何使用Pesky gNAT来最大限度地提高情绪低落/焦虑儿童的积极临床效果，你会怎么说？14. 如果你要接受Pesky gNAT培训，并再次在实践中实施Pesky gNAT，你会做什么不同的事情吗？为什么？15. 还有什么我们没有提到的你想讨论的吗（见补充表2）。2.5. 伦理Pesky gNAT的RCT评价和本定性研究均已获得都柏林大学研究伦理委员会的伦理批准HS-18-76-McCashin-O'Reilly）。3. 结果总的来说，从数据集中确定了五个主题-每个主题有两个关键的子主题：1）积极的经验，2）将Pesky gNAT与传统的CBT相结合，3）管理父母的“买入”，4）实施复杂性，以及5）未来的前景。表2提供了每个主题和相关次主题的完整摘要。下面的小节详细阐述了5个主题中的每一个，并穿插了来自AP的说明性引用。表2专题摘要。主题次主题来建立熟悉度第二，关键词的初始编码发生整个数据集。第三，所有守则都是在临时主题和次主题内组织的。第四，彻底检讨及重新检讨1) a）儿童的积极临床变化主题的愿景已经实现。整个数据集的一部分2) 将Pesky gNAT与b) AP专业成长(10%）由第三作者单独编码，a) 促进接合传统CBTcoder（心理学博士生）。审查任何编码分歧或不明确之处，直至达成共识对于第五阶段，3) 管理父母的b) 不同的儿童特征a) 家长角色不明确b) 儿童自主所有主题和次主题都得到适当界定和命名;4) a）管理等候名单在第六阶段和最后阶段之前：编制最终分析和相关的支持性报价。最后，为了确保透明和全面的报告，5) 未来前景（b）外部因素a) 设计考虑b) 对未来行动方案的D. McCashin等人《中华人民共和国电信与信息服务业务经营许43.1. 积极经验绝大多数AP谈到了他们在初级保健中使用Pesky gNAT的积极经验。这与他们作为AP的专业成长和他们的支持性监督有关;但也与他们的客户中看到的积极临床变化有关3.1.1. 儿童的积极临床变化许多AP评论了来自客户的享受，学习，改善功能和积极性的沟通是的，我认为这是非常清楚地看到，再次，从心理测量学，这是参与了佩斯基gNAT计划，看到的变化，看到水平下降，这是伟大的一个案例。事实上，然后看到他们的变化，他们影响并能够更多地参与，他们越来越习惯游戏，也有游戏的结构，看看所有不同类型的名字，角色真的对客户有帮助，以及。有不同的元素。我认为他们真的很享受，从呼吸技巧和视觉上能够看到的想法和消极的自动思维。我认为所有这些策略都有帮助。从这个意义上说，你迎合了更广泛的受众，有些人与其他人点击更多。我认为这对客户来说是有效的，当然。(AP（二）我会，是的，我会说在这两种情况下，我会观察到这些变化。同样，在房间里，而且，正如我所说，父母和孩子自己提供信息，每周在我们的会议之外都有改进。他们在家里看到了改善，他们在学校看到了改善，他们几乎每周都会在两个客户之间以及在房间内为我提供这些信息，这两种情况下，我与之合作的客户，更多的是与焦虑相关的困难和情绪低落，但我认为在这两种情况下，我们将看到一个积极的变化，无论是在房间里，也是家庭和学校的环境，以及。我认为讨厌的gNATs有很大的一部分发挥。(AP第七章）事实上，许多AP表示，孩子们发现Pesky gNAT中的基本概念很有帮助，即使更深层次的CBT课程更具挑战性：我认为他们变得更加意识到自己的想法，所以我认为一些东西，比如想法和感受，即使是成年人也很难理解，所以作为一个孩子，这真的很令人困惑，你在谈论想法。他们认为你在谈论感情。我认为有了讨厌的gNAT和不同类型的gNAT，并弄清楚他们有什么样的想法，这让他们意识到这一点，并抓住他们。我觉得这很有帮助。(AP四、3.1.2. AP专业成长除了AP注意到游戏如何使他们的客户受益之外，很明显，PeskygNAT也以多种方式促进了AP的增长。这包括：增强了对CBT理论到实践的理解和信心，允许在CBT中建立技术经验，并认识到他们在游戏中的作用我认为这是真的很好，这是相当重要的，我是否会得到个人的工作没有它，因为该计划存在于这里[删除]，我不认为我会。我觉得这样很重要。我认为，如果AP系统继续真正-无论佩斯基gNAT本身完全解决了孩子的事情在一次去，作为一个短期的干预。我认为这是有帮助的，它肯定有帮助，并开始向转变迈进。我认为拥有这个工具会为AP体验增加很多价值。我认为它增加了使用AP的价值，体验.与客户，儿童客户合作的经验。然而，我没有看到任何其他程序工作得那么好，你知道我的意思吗？(AP第十二章）我认为它提供了这样一个很好的经验，能够单独与年轻人工作，但使用一个非常结构化的程序。从某种意义上说，我觉得我在我的能力范围内工作，就像支持和监督一样。我认为如果这其中有很大的学习，在与儿童的工作方面，也在，就像我之前说的，需要适应，并能够发现这一点，以满足年轻人和儿童的需求。我认为这是一个巨大的学习，我觉得我从中学到了很多东西。这真的建立在我的CBT技能上，以及，我肯定会带着我，希望，在我的职业生涯中进入未来。(AP十四、3.2. 将Pesky gNAT与传统CBT第二个主题涉及每个AP如何平衡使用电脑游戏以及与儿童面对面CBT的传统挑战。两个一致的子主题阐明了这一总的主题：促进参与和不同的儿童性格。3.2.1. 促进接合很大一部分AP指出，与传统的CBT不同，Pesky gNAT立即更讨人喜欢、更容易接近、更有趣，因此在初级护理的早期阶段对儿童有吸引力。AP认为，这与整个干预过程中的积极参与有关。此外，游戏的许多方面不断被强调为促进参与。虽然需要进行相当大的筛查和转诊，但AP强调了Pesky gNAT如何为儿童提供与面对面CBT相比明显不同的体验：我认为它有这样的优点，我知道它显然还处于早期阶段，但我认为从我见过的客户那里，就像任何干预一样，当它适合时，当它是正确的时机时，当CBT是他们需要的时候，我认为它可以大大增强他们的经验，特别是在那个年龄段，它与传统的CBT干预方式非常不同。我认为这对孩子们来说很有吸引力(AP10）、看到客户从头到尾经历这个过程是很有趣的。我认为，总的来说，我们的合作非常好(AP（二）3.2.2. 不同的儿童特征下一个子主题描述了AP对Pesky gNAT带来的各种儿童特征的观察-以帮助或阻碍CBT过程的方式。许多与会者强调，有些儿童被认定为游戏玩家或非常熟悉新技术。因此，这促使孩子匆忙完成游戏：一些非常习惯于电脑游戏的男孩发现它有点慢，所以他们会尝试快速通过它。很多时候我会说，慢点，不要一直按按钮。他们不想听解释，如果你明白我的意思，我想是因为他们的嗡嗡声更快，他们敲着按钮说，我是说，是的。因为它不够快，如果他们习惯于电脑游戏，我想。(AP第十二章）另一方面，一些AP将Pesky gNAT游戏中的叙事和角色的具体特征联系起来，认为这有助于应用CBT模型，但对于特定的年龄组和性别：D. McCashin等人《中华人民共和国电信与信息服务业务经营许5你知道吗？实际上，这在很大程度上取决于进来的孩子。我有一个小女孩在使用它，我现在有另一个可能在同一年龄组，在10岁左右。他们很喜欢。这是非常人性化的，教授的社会故事，他们得到了幽默，他们得到了角色的使用，并且能够与之产生很大的联系，这是有帮助的，对我现在正在做的孩子很有帮助，在让他们谈论他们的想法，感受和行为方面，以及不同的思维模式。这使得与孩子一起工作变得很容易，并为他们提供这种背景，因为它以一种非常适合儿童的方式进行，这有很大的好处，并且在CBT的基础上与这些孩子一起工作(AP四、3.3. 管理父母的所有AP都有机地将父母的管理确定为Pesky gNAT最终有效性的关键因素，实际上也是孩子参与的关键因素。为了解开这一总的主题，产生了两个相互关联的子主题：父母的角色不明确和儿童自主权。3.3.1. 父母的角色不明确在美联社的每一次采访中，父母参与佩斯基gNAT的程度都被大量讨论。AP反映了父母在以下方面可以或应该拥有的角色和资源：参加一些会议，与AP和孩子建立反馈循环，了解CBT，以及管理他们自己的焦虑或情绪低落，因为这与他们孩子的困难有关。虽然AP承认没有有效的公式来确定父母的参与，但对于参与程度不同的父母，有各种各样的经验：正如我所说，我确实有一个父母或一个孩子，他的父母确实参加了整个项目。我也不知道这对他有什么用，因为这不允许他有空间说出他的想法和感受，但与此同时，他非常焦虑，真的需要这种支持，无法与父母分开。在你让他们进入和让他们做自己之间有一条很好的界限，你知道吗？(AP第五章）是的，学习的转移，我确实认为，因为父母没有参与，我不知道它如何转移到日常生活中，特别是在它完成之后。我发现让他们完成家庭活动真的很难。就像，他们可能一周做，另一周不做。然后我想，好吧，他们正在学习所有这些技能，这很好，但他们是否将其融入他们的生活？当他们在这里结束的时候，这会继续吗？这真的在我的脑海中发挥作用，就像，我有点觉得如果父母更多地参与，而不是完全参与，但在每次会议的最后十分钟或什么的参与，这可能会鼓励更多，因为一旦会议结束，他们失去了所有这些技能，这将是一种耻辱。(AP第一章3.3.2. 儿童自主关于父母的作用不明确，一些认可人士还评论了儿童确立的独特自主权。美联社发现，一些孩子喜欢在控制，带头和发现他们的机构时，发挥佩斯基gNAT。由于一些孩子在Pesky gNAT和AP中都找到了说唱，信任和心理教育，显然不愿意让他们的父母融入其中：是的，嗯，我想对于一些孩子来说，他们实际上不想和他们的父母分享他们的例子，日复一日，这可能是因为他们和他们的父母吵架了，或者类似的事情。你得尊重这一点（美联社3日）然而，相反，有些孩子也利用自己的自主权，让父母在一定程度上参与进来让孩子来领导，也许吧。我知道我的孩子，她是如此焦虑，她不想坐在会议没有妈妈，所以在前两个会议，我做了讨厌的gNATs与妈妈在房间里，然后妈妈可以坐在中间等待区。在那之后，妈妈可以坐在外面。即使是妈妈坐在这些会议上，这可能是好的，她只是得到了一个想法是怎么回事的孩子和什么讨厌的gNATs实际上，什么材料被覆盖，然后也许妈妈有点好奇什么是在家庭作业本或什么。(AP第八章）3.4. 实现复杂性第四个主题强调了许多外部、组织和环境的复杂性，这些复杂性与AP在初级保健中实施Pesky gNAT的经验有关。两个支持性的子主题是：管理等待名单和外部因素。3.4.1. 管理等候名单相当多的受援助者将他们的经验与寻求心理服务的儿童和家庭长期等待名单有关的问题联系起来。由于一些儿童的等待时间很长，他们的需求可能已经在复杂的时候，他们满足AP。这意味着许多儿童表现出情绪低落和焦虑以外的需求，这就带来了进一步的筛查和评估需求：我想也许一个更中立的观点是从等待名单中识别相关的客户，我想在等待名单结构中工作，我想这可能归结为客户在最初被介绍时如何分类，他们在等待名单中，因为讨厌的gNAT和很多CBT方法可能会去，标准的焦虑或情绪低落的情况。有时候很难从等待名单中找到那个病例。我要说的是，有一个非常详细的筛选，必须做，以确保客户端正在从正在使用的方法中受益。(AP六、在被认为符合条件的儿童中，AP明确了Pesky gNAT在初级保健中的功能作用事实上，尽管等待名单的挑战，所有AP都支持继续以某种形式在初级保健中使用Pesky gNAT，除了建议它可能适用于其他环境（如ASD专业服务或预防心理困难的学校有很多关于阶梯护理模式的讨论-我认为这是HSE招募所有AP的主要驱动力。我认为Pesky gNAT是一个很好的方式，正如我所说的，这是AP接触客户的一个很好的方式，也是客户获得心理服务的一个很好的方式。我认为这可以加速客户真正被看到的过程。我不确定.目前，我的感觉是，这可能是额外的东西，而不是独立的，但我认为这将加速这一过程，并允许儿童接受初级保健心理服务，比他们目前在我们的服务中更快(AP第七章）3.4.2. 外部因素虽然是一个次要的子主题，但一些AP强调了各种其他外部因素可能影响Pesky gNAT在初级保健中的整体实施。这些因素是：从培训到实践的延迟、当地社会经济困难、当地互联网或技术效率低下、阻碍培训的地理挑战。D. McCashin等人《中华人民共和国电信与信息服务业务经营许6客户可及性，以及政府对行动方案供资的不确定性。另一个被认为有助于执行的因素是培训和Pesky gNAT网站，除了非正式的AP同行支持之外，该网站还可以巩固AP的培训，并帮助筹备即将举行的会议。3.5. 未来前景根据AP的经验，这最后一个主题阐述了他们认为对Pesky gNAT未来的重要性。 这一主题包括以下分主题：设计考虑和对未来行动方案的建议。3.5.1. 设计考虑根据先前的主题，大多数AP对他们的Pesky gNAT经验特别积极。然而，这个副主题表明，许多AP在重新考虑一些游戏设计元素时的偏好是准确的。特别是根据他们的演奏 对于游戏的设计，AP建议在以下方面进行更好的游戏设计：在笔记本电脑中跟踪带回家的任务，使放松练习更有趣，使博客输入选项多样化，暂停和重新启动关卡，跳过化身舞蹈功能，增强图形，通过岛屿进行角色导航，延长关卡（特别是核心任务关卡），并进一步简化语言。下面的引用提供了对一个AP的设计建议的深入了解我想我所有的孩子，或者说大部分，都问过关于攀岩的事 梯子。我甚至不知道这是否可以实现。但也有一些类似的东西，比如，有一个篮球框，有梯子和他们想探索的东西，因为我想他们中的很多人都很兴奋，这是一个岛屿，我可以探索。只是游戏中的一个附加部分。实际上，他们很喜欢这些游戏。是的，我们会，很明显，根据孩子的不同，我们会在最后做不同的事情，有些人喜欢探索，有些人喜欢玩那些游戏。是的，我认为在设计上，也许在这个意义上更具互动性。(AP10）、3.5.2. 对未来行动方案的所有AP都为未来的同事提供了大量建议， 可以在初级保健中使用Pesky gNAT。根据其他主题，AP强调了确保父母和其他同事“买入”的重要性让家长参与进来，确保孩子达到了佩斯基gNAT设计的标准。此外，要知道，温暖和治疗联盟等共同因素似乎是一个强大的元素。是的，也许让父母在船上，并确保他们理解的程序，以及，做功课。(AP第十二章）不断地，一些AP提供了非常细致入微的建议，关于在会议期间与儿童签到试着预测客户在一次又一次的会议中能学到多少，并想办法与他们核实他们对材料的理解程度。这样你就可以在他们进行治疗的时候培养这种感觉。因为即使是一开始看起来并没有接受很多材料的客户，到最后，也会真正接受它。即使他们没有使用gNAT术语，他们也会对自己的想法有很多见解。能够观察到这一发展确实是有益的。(AP六、4. 讨论本研究的目的是获得一个定性的了解，在爱尔兰的初级保健心理服务中使用Pesky gNAT的经验。从数据中解释了五个首要主题（两个子主题）：1）积极的经验，2）将Pesky gNAT与传统CBT相结合，3）管理父母的与先前的研究（Sinclair等人，2013; Byrne和Twomey，2011），这项研究还观察到了对技术辅助的CBT的主要积极经验和态度-在这种情况下，CBT游戏Pesky gNAT。重要的是，从AP的角度来看，有关于在儿童中观察到的积极临床变化的见解-补充了在定量和定性文献中观察到的积极趋势（Stasiak等人，2016; McCashin等人，2019年）。还有一致的证据表明，Pesky gNAT正在帮助AP专业发展，增强他们的CBT知识，并了解在现实世界的儿童治疗环境中如何平衡技术。这在一定程度上减轻了文献中早期的担忧，即技术辅助的CBT可能对人类连接或治疗联盟产生不利影响的感知风险（Stallard等人，2010;Fleming and Merry，2013）.事实上，第二个主题概述了行动方案如何巧妙地在-将Pesky gNAT与传统方法相结合，为儿童提供CBT。AP认识到，PeskygNAT对儿童具有独特的吸引力，这与传统的CBT不同（.我认为这对孩子们来说真的很吸引人- AP 10）。此外，AP还详细说明了他们对适合Pesky gNAT的不同儿童特征的观察结果。这种理解对于需要为年轻人群有效定制CBT的AP尤其重要（Carr，2008;Stallard，2019）。每一个AP出现的一个值得注意的主题是父母的管理;以及需要确保他们对Pesky gNAT的“购买”，尽管同时在干预期间需要一定程度的儿童自主权。鉴于父母和儿童心理困难之间已知的临床关联（McLeod等人，2007年），这是谨慎的探索这些AP经验传达。看来，父母可能会有个案的需要，与干预期间特定儿童自主权产生的偏好相平衡。许多AP建议为父母提供资源。因此，创建特定的父母资源，系统地反映了Pesky gNAT的结构和内容，而不干扰儿童的自主性，可能是一个有益的探索。事实上，管理父母参与的主题可以扩展到更广泛的文献中。很明显，儿童技术辅助CBT领域没有提供一致的循证途径来指定如何参与父母在干预时间内。目前仍有争议的是，父母的参与影响临床结果（Reynolds等人， 2012; Bodden等人，2008）;但这项研究强调了来自临床利益相关者的混合经验。考虑到潜在的代际数字鸿沟，以及父母对不断发展的技术的不同看法和互动，这种知识差距尤其重要（Livingstone和Blum-Ross，2020）。第四个主题-实施的复杂性-强调了优先行动方案在一线初级保健环境中所面临的困难，正如早期研究所强调的那样（Malla等人，2016;McGorry等人，2013; Stallard等人，2010年）。AP解释了等待名单的机制和外部因素如何影响儿童是否适合Pesky gNAT等干预措施。然而，尽管资金来源不一， 但有限的证据基础的技术辅助CBT的儿童，所有AP支持其继续在初级保健。此外，AP承认其在爱尔兰持续适应阶梯式护理模式中的作用（国家服务计划这些都是值得注意的见解，因为之前的研究强调了员工接受干预措施的重要性，以确保可持续的接受和有效实施（Du等人， 2013年）。最后，第五个主题讨论了亚太地区未来的前景;为Pesky gNAT提供了有用的设计建议。此外，具体D. McCashin等人《中华人民共和国电信与信息服务业务经营许7为未来的AP提供了建议，并在许多其他主题之间提供了有用的联系（让父母参与进来，确保孩子达到Pesky gNAT设计的标准。此外，要注意的是，温暖和治疗联盟等共同因素似乎是一个强大的元素。是的，也许让父母在船上，并确保他们理解的程序，以及，做功课- AP 12）。这些贡献也符合最近关于在干预的（重新）设计阶段增加临床利益相关者投入的呼吁（Mohr等人，2015年、2017年）。4.1. 优势和局限性这项研究有一些优点和局限性。重要的是，这些发现的整体背景相关性将得到Pesky gNAT后期RCT结果（2020年到期）的显著补充。总之，定量和定性的研究结果可以帮助从业者和政策制定者在初级保健中整合技术辅助的CBT。据我们所知，这是第一个定性研究AP经验与CBT游戏在初级保健环境中的儿童在爱尔兰。然而，应注意到一些局限性：大多数访谈不是面对面进行的，这可能影响了答复的深度，而且女性助理人数大大超过男性。此外，样本容易受到自我选择偏差的影响。关于局限性，由于第一提交人进行了所有访谈，因此存在研究人员偏见的风险。本研究亦受限于缺乏深入的人口及专业背景资料.最后，鉴于AP位置的性质，社会期望响应的作用也必须被视为潜在风险（Byrne和Twomey，2011年）。4.2. 临床意义综上所述，本研究的主题表明，大多数临床利益相关者将技术辅助的CBT视为一种有益且积极的干预措施。尽管如此，关于管理父母参与、将技术辅助的CBT转移到日常生活中以及实施复杂性的现实挑战的见解具有若干临床意义。临床医生应注意探索先验的父母纳入策略，以抵消任何潜在的负面影响期间或之后的干预。例如，这可以采取父母特定材料的形式，或者建立临床医生-子女-父母合同以将所有各方包括在会话的一部分中。与此相关的是，这种策略可以支持在家庭日常生活中转移和维持CBT内容。谈到实施的复杂性，临床医生应该考虑预先确定：他们的服务的实施能力，技术基础设施 适当性， 候补名单 挑战和机会关于技术辅助CBT的适用性，并设计服务衡量和维持干预保真度的策略。预先安排这些策略可能会对技术辅助CBT的整体临床应用产生积极影响。4.3. 结论和未来研究技术辅助的CBT干预措施，如Pesky gNAT，深受AP和初级保健儿童的欢迎。尽管服务提供者在试图解决经历心理困难的儿童未满足的需求时面临许多挑战，但技术辅助的CBT现在已经证明了它可以发挥作用的定量和定性证据。然而，仍然缺乏大样本的混合方法研究-特别是12岁及以下的儿童。未来的研究应该旨在解决这些差距，以进一步确定技术辅助的CBT是否在不同的现实环境中对这个年龄组具有资源效率和有效性，以及建立基于证据的实施策略。资金这项研究是由技术支持的年轻人心理健康（TEAM）资助的。TEAM已获得欧盟地平线2020 -研究和创新框架计划的资助，该计划是根据H2020玛丽·斯科洛多夫斯卡-居里夫人资助协议编号722561。竞合利益第二位和第三位作者都是创建Pesky gNAT的非营利公司Handaxe的创始人。附录A.补充数据本文的补充数据可在doi.org/10.1016/j.invent.2020.100348上找到。引用Arnberg，F.K.，林顿，S.J.，Hultcrantz，M.，H