互联网认知行为疗法：治疗饮食失调、可行性评估及用户中心设计

互联网干预30（2022）100570基于互联网的饮食失调认知行为疗法开发和可行性评估Anne-Charlotte Wiberga，*，Ata Ghaderib，Hanna Broberg Danielsson c，Kousha Safarzadeh d，Thomas Parlinge，Per Carlbring f，Magdalena Jansson g，Elisabeth Welch aa精神病学研究中心，临床神经科学系，卡罗林斯卡学院，斯德哥尔摩卫生保健服务，斯德哥尔摩县议会，斯德哥尔摩，瑞典b瑞典斯德哥尔摩，17177，诺贝尔奖第9届卡罗林斯卡医学院临床神经科学系c电子健康研究所，林奈大学，391 82卡尔马，瑞典d瑞典隆德大学学生健康中心，Sandgatan 3，22350 Lunde精神病学研究中心，临床神经科学系，卡罗林斯卡学院，斯德哥尔摩保健服务，斯德哥尔摩县议会，斯德哥尔摩，瑞典f斯德哥尔摩大学心理学系，106 91 Stockholm，Sweden斯德哥尔摩饮食失调中心，斯德哥尔摩郡议会，Wollmar Yxkullsgatan 27B，118 50 Stockholm，SwedenA R T I C L EI N FO保留字：暴食强化认知行为疗法饮食失调可行性以用户为中心的设计A B S T R A C T背景：进食障碍（ED）是一种严重的精神疾病，其特征是生活质量下降和死亡率高。然而，只有少数ED患者寻求护理，很少有人接受治疗。互联网提供的认知行为疗法（ICBT）有可能增加循证治疗的可及性。目的：本研究的目的是（1）开发和评价基于增强认知行为疗法（ICBT-E）的互联网提供的指导自助治疗的可用性，该治疗采用以用户为中心的设计过程，用于完全或亚阈值神经性贪食症（BN）或暴食症（BED）患者，以及（2）评价其在临床环境中的可行性和初步结果。方法：本研究分两个阶段进行。在第一阶段，以用户为中心的设计方法与原型开发和评估的迭代阶段相结合。参与者是8名临床医生和30名目前或以前有ED病史的人。在第二阶段，41名完全或阈下BN或BED患者被招募到一个单组开放试验中，以评估ICBT-E的可行性和初步结果。主要结果变量为诊断状态和自评ED症状。结果：以用户为中心的设计过程有助于ICBT-E的发展，有助于改进程序和内容适应最终用户的需求和偏好。该方案的总体可用性被认为是好的。ICBT-E通过引入健康的饮食模式和解决对体重和形状的过度评估，针对ED的关键维持因素。结果表明，ICBT-E，在临床环境中交付，是一种可行的和有前途的治疗完全或阈下BN或BED，观察到高水平的可接受性和治疗完成率为73.2%。参与ICBT-E与核心ED病理学、功能障碍以及抑郁症状的显著症状减轻相关，并且结果在3个月随访时保持不变结论：ICBT-E的开发考虑到了最终用户的偏好，根据确定的建议，该程序被最终用户认为是可用的。该研究证明了ICBT-E的潜力，这标志着在努力使针对ED的强大的、经验支持的心理干预更广泛地可用和可获得方面向前迈出了一步。* 通讯作者。电 子 邮 件 地 址 ： anne-charlene. ki.se （ A.-C. Wiberg ） ， ata. ki.se （ A.Ghaderi ） ， hanna.broberg. regionkalmar.se （ H.B.Danielsson ） ， kousha. stu.lu.se（K.Safarzadeh ） ，托 马斯 ki.se。 Parling） ， per.carlbring@ psychology.su.se（ P. Carlbring） ， magdalena.regionstockholm.se（ M.Jansson） ， elisabeth. ki.se（E.Welch）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2022.100570接收日期：2022年4月1日;接收日期：2022年8月20日;接受日期：2022年8月29日2022年8月30日在线提供2214-7829/© 2022作者。由爱思唯尔公司出版这是CC BY许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预期刊主页：www.elsevier.com/locate/invent答：C. Wiberg等人互联网干预30（2022）1005702=1. 背景进食障碍（ED）是所有精神障碍中最严重的，因为它们与显著的精神和医学合并症、死亡率增加（van Hoeken和Hoek，2020; Welch和Ghaderi，2015）以及患者及其重要他人的生活质量受损（de la Rie等人，2005; Jenkins等人，2011年）。此外，ED对受影响的个人、他们的家庭和整个社会造成了巨大的经济负担（Agh等人，2016; vanHoeken和Hoek，2020）。流行病学研究表明，只有少数ED患者寻求专业治疗（Dobrescu等人，2020; Hart等人，2011），当他们这样做时，很少有人接受循证治疗（Cooper和Bailey-Straebler，2015）。因此，迫切需要改善获得循证护理的机会数字化程度的提高对交付产生了变革性影响精神健康数字创新，如基于互联网的认知行为疗法（ICBT），已经产生了新的治疗途径，有可能处理与不寻求治疗的患者和医疗保健系统无法提供循证治疗相关的挑战（Aardoom et al.， 2016; Kazdin等人，2017年）。已经确定，无论是在短期还是长期，ICBT都具有与面对面进行的治疗相似的效果（Andersson等人，2018; Carlbring等人，2018年）。已经开发了许多用于ED的ICBT，并且当进行评估时，它们显示出显著减少 ED 的 发 生 率 （ Carrard 等 人 ， 2011 a; deZwaan 等 人 ， 2017;Fitzsimmons-Craft等人，2020; Ruwaard等人，2013; Sanchez-Ortiz等人，2011; Strandskov等人，2017; ter Huurne等人， 2015; Wagner等人，2016; Wagner等人，2013; Zerwas等人，2017），具有从小到大的效应量（Schlegl等人，2015年）。然而，数字干预的全部潜力受到用户参 与 度 和 治 疗 依 从 性 差 的 阻 碍 ， 尤 其 是 在 基 于 互 联 网 的 干 预中（Linardon等人，2018年）。接受和使用新数字干预的主要障碍是可用性问题，并且在开发过程中没有考虑最终用户的需求（Borghouts等人，2021; Torous等人，2018年）。一个行之有效的方法，涉及最终用户在产品的开发，如数字信息，干预，是以用户为中心的设计（UCD;（Graham等人， 2019;里昂和Koerner，2016年），其中最终用户参与早期和整个开发过程。通过原型和用户评价的反复步骤，开发出了适应用户需求和看法以及使用环境的改进产品。UCD有助于开发功能性、可用性、可接受的数字干预，并可促进预期临床结局（Kushniruk和Nohr，2016）。数字干预也可以以优化临床结果的方式设计。根据关于ED数字干预的系统综述和荟萃分析，各种多媒体格式，如书面文本、图片、图形、动画、音频和视频（Barak等人，2009）与更好的治疗结果相关（Barakat等人，2019年）。尽管已经确定最终用户更喜欢经由视频和图形的内容递送（Linardon等人，2021年），数字干预措施主要通过基于文本的内容提供，几乎没有多媒体选项，类似于书面自助手册。此外，数字模式所允许的交互性通常未得到充分利用（Loucas等人，2014年）的报告。推荐认知行为疗法（CBT）作为神经性贪食症（BN）、暴食症（BED）和相关病症的治疗选择（Hilbert等人，2017年;国家健康与护理研究所E X cellence，2017年）。治疗已经得到了改进，最新版本，增强认 知 行 为 疗 法 （ CBT-E ） 涉 及 更 有 效 的 方 法 和 策 略 （ Fairburn ，2008）。在治疗结束时，发现约65%的患者处于缓解状态，但在60周后的随访中，该数字增加至约70%（Fairburn等人， 2015年）。因此，强大的，经验支持的心理治疗，目标ED存在，但它们没有达到受影响者（Cooper和Bailey-Straebler，2015年）。ICBT可能会增加更大比例的ED患者获得治疗的机会。通过确保新的数字干预措施的可用性并在开发过程中考虑最终用户的需求和看法，促进用户参与和坚持新的数字干预措施至关重要。需要考虑这些因素的研究（NICE，2021），包括ED领域的研究（Graham et al.，2019;Linardon等人，2020年a）。此外，大多数经验评估的基于互联网的ED治疗是基于BN的早期认知行为疗法（Fairburn，1981），并且基于互联网的CBT-E的可行性和有效性仍然是需要调查的经验问题（Loucas等人， 2014年）的报告。2. 旨在本研究的目的是（1）开发和评估基于互联网的引导CBT-E（ICBT-E）的可用性与UCD过程的完全或亚阈值神经性贪食症（BN）或暴食症（BED）患者，（2）评估ICBT-E在临床环境中的可行性和初步结果。以下研究问题构成了项目设计的基础：最终用户对ICBT-E可用性的体验和看法如何？ICBT-E在临床环境中是否是治疗完全或亚阈值BN或BED从干预前到干预后，ICBT-E是否导致核心ED病理学、功能障碍和抑郁症状减少？在3个月随访时，是否会维持潜在症状减轻？3. 方法这项研究分两个阶段进行。在第一阶段，ICBT-E是以用户为中心的设计过程开发和评估的。随后，在第二阶段评估了ICBT-E的可行性和初步结果。该研究已获得瑞典伦理审查局批准（2018/1221-31/5）。3.1. 第一阶段：ICBT-E设计和开发过程基于多学科和以用户为中心的设计方法（Graham等人，2019年）。本研究使用了可用性国际标准ISO 9241-11（2018）和Nielsen（1993）的可用性定义，以提供可用性指南。ISO 9241-11将可用性描述为“指定用户在指定使用环境中使用产品以实现指定目标的有效性，效率和满意度的程度”（ISO，2018）。根据尼尔森的说法，可用性包括五个质量组成部分：可学习性，效率，可记忆性，错误和满意度（尼尔森，1993）。3.1.1. 参与者和设置多学科合作的项目团队由来自三所大学的研究人员组成，他们具有不同的研究背景，包括精神病学，心理学和健康信息学以及在瑞典斯德哥尔摩县议会的ED诊所斯德哥尔摩饮食失调中心（SCED）治疗ED的临床医生。研究参与者是目前或以前有ED病史的患者和个人（n30），他们是从SCED的门诊部和患者组织招募的。参与的入选标准是目前或终生诊断为ED的成年人。此外，在SCED门诊部工作的临床医生招募（n=8）。 获得所有参与者答：C. Wiberg等人互联网干预30（2022）1005703在参与之前。3.1.2. 数据收集焦点小组由临床医生、患者和患者组织的内部人员组成。所使用的访谈指南是半结构化的，包含有关可用性和内容如何以数字格式呈现的问题（见在线补充）。此外，还进行了“大声思考”观察，以评估可用性并进一步了解最终用户的需求。大声思考是一种方法，在这种方法中，参与者在执行预定任务时被观察，并且他们同时表达他们的想法和反应。该方法通常用于可用性研究。它提供了广泛、详细的数据，只需要5到8个用户的小样本就可以识别80 - 85%的可用性问题（Nielsen，1994）。焦点小组进行录音，并大声思考的意见是音频和视频记录使用屏幕捕捉软件。可用性 是 还通过 系统 可用性 规模(SUS;（Brooke，1996），基于ISO 9241-11（2018）测量可用性。3.1.3. 发展进程UCD过程是根据Graham等人的建议进行的。（2019）包括以下八个阶段：1）原型开发，2）评估，3）完善和开发，4）评估，5）完善和开发，实施，6）从用户收集的持续反馈，7）完善和开发，最后是8）改进。临床内容由研究人员和临床医生编写和结构化。文字内容连同图片和图形一起输入平台。为了优化互动性、访问和效率，大部分内容都以电影和信息图表的形式提供。此外，还根据能力建设-增强型治疗模式开展了练习、自我评估和自我监测。ICBT-E的最终版本是在重复焦点小组访谈（共4次）和16次大声思考观察的反馈以及24名使用该治疗约5周的患者的可用性验证后产生的。3.1.4. 数据分析来自焦点小组和大声思考观察的屏幕和音频记录由两名转录员转录。分析的目标是产生能够改进ICBT-E的见解。因此，转录不是逐字进行的，从而允许更快速的处理（Mann等人， 2018年）。在主题分析中，研究人员逐字逐句地对记录进行了审查和转录，包括参与者的非语言行为。专题分析是根据Braun和Clarke的模式（Braun和Clarke，2006年），采用归纳和演绎的方法进行的。三次;治疗前、治疗后和3个月随访时。3.2.2. 参与者根据DSM-5（美国精神病学协会，2013年），所有在斯德哥尔摩饮食失调中心（SCED）寻求治疗的符合完全或阈下BN或BED标准的患者均可参加本研究，直至共招募50例患者。由于妊娠、合并酒精或药物滥用、在缺乏合格护理的情况下出现精神病和/或自杀症状、严重的读写问题和/或可能阻碍参与的任何其他严重心理和/或身体损伤，患者被排除。诊断最初由训练有素的临床医生使用迷你国际神经精神访谈（MINI;（Sheehan等人，1998），然后通过SCID-5访谈进行验证（First等人，2016年，由一名受过训练的护士进行研究。数据收集于2019年6月6日开始，并于2021年6月16日终止。患者的特征 在表1中列出。3.2.3. 措施3.2.3.1. ICBT-E的可行性。可行性评估包括招募率、治疗可接受性、治疗可信度和预期、治疗依从性和治疗不良反应根据研究招募和终点（3个月）随访时的保留情况确定研究程序的可行性。在治疗后使用视觉模拟量表（VAS）从0（代表最小可接受性）至10（代表最大可接受性）评估ICBT-E的可接受性。采用改编版的可信度/预期问卷（CEQ）（Devilly和Borkovec，2000）评价可信度和预期。CEQ在内部一致性、项目间相关性和测试 - 休 息 信 度 方 面 表 现 出 足 够 的 心 理 测 量 学 特 性 （ Devilly 和Borkovec，2000）。依从性计算为完成者，即，完成80%或更多章节的患者。已完成章节的平均数也被编码。使用负效应问卷（NEQ）-20项版本（Rozental）评估治疗引起的负效应的发生例如，2019年b）。NEQ是一种自我管理的负面影响测量方法，并区分归因于以下因素的负面影响：表1参与者的特点M（SD;范围）两名作者（AW和MJ）多次阅读转录本，熟悉并获得整个材料的概述。所有转录本均由AW编码，60%的转录本由AW和MJ独立地双重编码以确保一致性。编码后的数据被AW和MJ根据语义水平分为试探性主题。对这些主题进行了审查，产生了修改的和新发现的主题，以便能够对代表数据的结果进行说明。这些主题都有最后的名称，与它们的内容一致。在整个过程中，与研究团队（EW，AG，HBD，AW，MJ）定期举行会议，讨论和完善分析。使用QSR International生产的NVivo 12软件包进行编码和分析。3.2. 第二阶段：ICBT-E3.2.1. 设计进行了单组开放试验，以检查ICBT-E的可行性和初步结果。收集临床结局数据年龄34.5（10.1;19性别N（%）女性39（95.1）男性2（4.9）教育水平九年制义务教育2（4.9）高中14（34.1）大学及以上25（61）占领学生10（24.4）就业人数29（70.7）自营职业者1（2.4）长期病假1（2.4）诊断BN 23（56.1）床12（29.3）亚阈值BN或BED 6（14.6）注：括号外的数值=受试者数量，括号内的数值=受试者百分比，BN=神经性贪食症，BED=暴食症。答：C. Wiberg等人互联网干预30（2022）1005704≤≤==治疗和其他情况可能引起的。这些项目分布在五个因素中：症状、质量、依赖、耻辱和绝望。参与者还完成了一份社会人口调查问卷，详细说明了基线时的年龄、计算机素养、教育、就业状况、收入和居住地区。3.2.3.2. 主要结局指标。主要结果变量包括根据由SCID-5评估的DSM-5的完全或亚阈值BN或BED的临床表现（First等人，2016），以及通过进食障碍评估问卷（EDE-Q;（Fairburn和Beglin，2008）测量的ED的关键行为特征以及核心精神病理学。SCID-5（First等人，2016）是根据DSM-5评估精神病理学当前和终生的半结构化访谈工具。在本研究中，使用SCID-5（模块H）的研究版本，以评估和建立ED诊断。EDE-Q（6.0）（Fairburn和Beglin，2008）测量了ED的核心病理学，概念化为体重和体型在确定自我价值方面的过度重要性，以及核心ED行为的频率，包括暴饮暴食和代偿行为。它提供了一个整体评分以及四个分量表：约束，饮食问题，形状问题和体重问题。最初和后来的报告表明，令人满意的心理测量特性，如同时效度，内部一致性，时间稳定性和重测信度（Fairburn和Beglin，1994年; Welch等人， 2011年）。3.2.3.3. 次要结局指标。临床损伤评估（CIA）（3.0）（Bohn等人，2008）是一种自我报告的措施，旨在评估继发于ED特征的社会心理障碍。CIA在内部一致性、测试-休息信度、结构和判别效度以及对变化的敏感性方面显示出令人满意的心理测量特性（Bohn等人， 2008; Welch等人， 2011年）。患者健康问卷（PHQ-9）（Kroenke等人，2001年）是一个简短的措施，用于筛选抑郁症。调查问卷的内部可靠性以及重测可靠性已被发现是令人满意的（Kroenke等人， 2001年）。3.2.4. 程序临床医生邀请根据SCED当地实践进行标准化基本评估后招募接受基于互联网治疗的患者参加研究。参与者收到了关于研究的书面和口头信息，并有机会提出问题，在入选之前，他们签署了知情同意书。随后由经过培训的研究护士通过电话进行SCID诊断访谈，以确认诊断，确保参与者符合参与的入选标准，不符合任何参与的排除标准。随后，参与者在线完成基线自我报告措施。在治疗结束时（15周后）和3个月随访时，研究护士再次通过电话与患者进行SCID诊断访谈，并完成自我报告在线测量。从2019年5月至2020年10月，从SCED的成人门诊部连续招募患者3.2.5. 数据分析所有统计分析均在SPSS 26版中进行。通过描述性统计对数据进行初步筛选。为了检验结果变量的正态性，描述性统计和图形表示（例如，直方图分布和分位数-分位数（Q-Q）图）。使用广义线性混合模型（GLMM）分析治疗结局，其中时间和重复观察的固定效应嵌套在受试者中，随机截距除外，EDE-Q体重问题除外，因为模型不收敛于随机效应，因此排除了随机效应。描述性统计和Q-Q图显示大多数结局变量的合理正态分布，因此在分析中规定了正态分布和同一性链接。对于暴饮暴食的肾上腺素，使用了对数连接的泊松分布。GLMM可以有效地处理非正态分布的结果，并且混合模型本身就是意向治疗的。本研究中完成后评估和随访评估的受试者比例分别为58- 78%和70- 74%。组内效应量也使用Cohen's d计算。通过SCID-5诊断访谈确定治疗后和3个月随访时ED缓解。完全缓解定义为持续一段时间内没有症状或符合标准。部分缓解定义为与基线时完全诊断为ED的标准相比，仅有一些剩余症状。部分缓解和完全缓解的持续时间标准为3个月。此外，为了获得完全缓解，EDE-Q总体评分必须在一般人群平均值（2.83）的一个标准差（SD）内（Welch等人， 2011年）。此外，为了评估在参与者中观察到的EDE-Q总体评分变化是否具有临床意义，使用了Jacob-son和Truax（1991）提出的临床显著变化的两步标准。首先计算可靠变化指数（RCI），以确保观察到的变化与测量误差。如果RCI> 1.96，则出现可靠的变化其对应于95%的置信区间。在下一步骤中，根据临床显著变化的常用标准确定临床组和非临床组的截止评分，即在一般人群平均值的一个SD内的EDE-Q总体评分（Fairburn et al.，2015年）。治疗后平均EDE-Q总体评分超过临床截止评分2.83具有临床上显著的变化（Welch等，2011年）。超过临界值并达到可靠变化的颗粒被视为已恢复。评分低于临界值但未达到可靠变化的受试者被视为非可靠恢复。达到可靠变化但未通过临界值的受试者被视为改善，而既未通过临界值也未达到可靠变化的受试者被视为无变化。在相反方向上实现可靠变化的参与者被认为是恶化的。4. 结果4.1. 第一阶段：ICBT-E4.1.1. 参与者特性总共有14人参加了焦点小组和出声思考观察。SIX参与者是具有ED经验的个人，8名是SCED的临床医生。受试者年龄30 ~ 62岁，平均43.3岁（SD10.1）。男3例，女11例。一名参与者是一名大学生，13名完成了大学教育。24名患者通过SUS进行了可用性评价，年龄范围为19 - 57岁，平均年龄为35.1岁（SD12.5）。2例为男性，22例为女性。其中1人完成了九年义务教育，9人完成了高中教育，14人完成了大学教育。4.1.2. 定性结果在UCD过程中，ISO 9241-11（2018）的指南和尼尔森对可用性的定义（尼尔森，1993）有助于识别和纠正可用性问题、语法错误和技术错误，并且发现ICBT-E的最终版本是可用的。用户CD方法还使内容能够适应用户的需要和偏好。专题分析产生了六个总体主题：可访问性，导航，设计，信息转换，患者-促进者互动和干预。的主题无障碍反映的事实参与者答：C. Wiberg等人互联网干预30（2022）1005705感谢有机会在治疗结束后使用它。 他们强调需要能够轻松登录治疗，因为登记每天进行多次。一些与会者认为，使用国家数字身份识别服务BankID登录效率低下，一些与会者表示，最好在应用程序“我认为[.]我可能应该自己使用一个应用程序，我从互联网上下载，在那里你可以记录食物，然后稍后填写。因为每次都用BankID登录[.]是相当复杂的。尤其是当你一天要做好几次的时候。关于导航，大多数参与者发现很容易通过该计划进行导航。有些人最初很难理解这个结构，但在使用了很短的时间后，在“大声思考”的观察中学会了它：“现在我开始学习这个，它是如何在这里工作的。“吃饭计划”（马上找到）。“指示，对。”然而，观察到的一个可用性问题是，参与者难以在模块、章节和表格之间导航，这一问题通过澄清标题结构得到解决对该计划的平面设计的评论大多是积极的。然而，一个可用性问题，在互动设计的自我监测膳食出现。最初的自我监测表格对饮食的概述不足，经过几轮重新设计。最终版本的设计有一个时间轴，允许登记一天中发生的所有膳食“所以，当我们在纸上做的时候，他们会把它填好，然后就可以把它放在正确的地方，或者说什么。在这里，它就像别的东西，它将是别的东西。就像外面的东西”。在“信息的转化”这一主题中，很明显，大多数与会者都赞赏主要通过电影呈现的内容，尽管有些与会者表示，他们通过文字更好地这导致每部电影都提供了一个PDF文件，其中包含电影内容的文本摘要：“我想这似乎有点太长了，信息太多了，然后我想，哦，这么好的信息！我想把这写下来。通过平台中的电子邮件消息进行的患者-辅导员互动被认为是有价值的，因为辅导员对患者在项目中各种练习的工作有深刻的见解。对病人和调解人之间的沟通的评论关注的是，它是否应该与治疗的内容或生活的其他领域。大多数参与者倾向于与治疗内容相关的沟通：“作为一个病人，我也认为这是好的，因为这是你需要关注的。然后我认为，如果这是给你的，也就是说，如果你有机会这样做，你会更容易漂浮在某个地方。我认为这是好的，它是控制，这是我们所做的。“主题干预要素中的反馈包括认为问题解决练习可能难以理解，这导致了一部新电影，其中患者和治疗师一起解决问题。据几位参与者报告，在家里很难独立进行的一项干预是每周称重，但参与者认为电影和文字的内容可以支持进行这项练习：“Yes, but ’I haven't weighed myself in such a long time, and I go alittle crazy when I weigh myself, I haven't managed to do this', a littleelevated但这是一部非常好的电影，它解释了这一点，我我猜你也会得到某种图表，帮助你看到波动的体重是稳定的体重。”在第六阶段（从用户收集的持续反馈），未列入专题分析的最核心的用户反馈涉及自我监测表。虽然该表格经过几轮改进，但一些用户报告了与其在移动电话中的呈现方式有关的可用性问题。这些用户认为自我监测表格需要太多的滚动，膳食概述不足，难以在文本字段中输入信息。然而，治疗软件平台中包含的功能无法设计具有最佳可用性的自我监测表。因此，在第7阶段未重新设计表格。因此，患者可以数字化自我监测他们的饮食或使用传统的纸笔自我监测。4.1.3. 系统可用性量表共有24例患者对系统可用性量表做出了回应，平均评分为76.46（SD 14.20;范围47.50-100.00）。因此，程序的可用性在更好系统的可接受范围内（Bangor等人， 2008年）。4.1.4. 基于互联网的治疗NA？RA表2列出了ICBT-E计划（名为NA？RA）的结构和内容。治疗持续时间为12-15周，由五个模块组成，大致对应于CBT-E的四个阶段。指导患者每天至少花30分钟处理治疗内容。辅导员每周登录一次，查看患者的练习，并提供反馈，支持和指导患者继续进行治疗。最初的治疗干预包括介绍、心理教育、病例制定、每日自我监测食物摄入、制定饮食计划和规律饮食模式、每周称重、替代活动（即与饮食失调行为不相容的有意义的行为）和解决问题。在这些干预之后，对患者的进展进行深入评估（即，CBT-E的第二阶段）。与患者一起考虑的问题包括患者对ICBT-E的参与、对治疗计划的承诺、可能阻碍或促进进展的外部环境等。在这一点上，终止ICBT-E，或转移到其他治疗方案可能会考虑鉴于进展不足。在ICBT-E的后半部分，努力致力于自尊的主题，解决各种形式的节食，以及形状和重量的关注。鼓励患者从事与食物摄入、体型或体重完全无关的活动，并且与饮食失调行为不相容。饮食规则和严格的饮食习惯被识别和重新审视，最后，通过识别和修改无益的行为和想法来解决有关形状和体重的问题。在制定详细说明进展、收益维持和未来障碍的维持计划后，治疗结束。完成治疗后，患者可以接受治疗六个月的内容，没有支持或促进的主持人。治疗结束后三个月，通过视频进行随访。4.2. 第二阶段：ICBT-E的可行性和初步成果4.2.1. 研究流程和样品特征图1显示了研究流程。在此期间，根据DSM-5，共有202例完全或亚阈值BN或BED患者开始ICBT-E治疗。在这202例患者中，50例（25%）同意参加研究，5例（10%）由于基线数据缺失而被排除，4例（8%）退出研究，35-37例（70- 74%）在终点完成了全部或部分随访评估。患者答：C. Wiberg等人互联网干预30（2022）1005706==-=========-=========-=表2治疗概述。9 8：饮食限制规则，控制饮食&10，11 9：身体形象问题12 5 10 结局很好在家里- 关于正常饮食的教育。- 干预措施，以建立规律的饮食和膳食计划的模式。- 干预措施，以确定问题行为。- 引入替代活动（即用有益的替代行为来代替问题行为）。- 关于积极主动解决问题的技巧的教育。- 练习主动解决问题的技巧.- 审查治疗过程中的进展和参与。- 确定变革- 审查和修订案例表述- 确定模块4中要解决的问题。- 关于自我评价的教育。- 创建自我评估，用饼图表示。- 识别自我评价的新的个人- 干预措施，以确定活动或生活领域，病人想从事。- 关于饮食节制、饮食规则和饮食控制的教育。- 找出并打破剩余的饮食规则。- 识别和重新引入避免的食物。- 从事新的活动或生活领域。- 关于过度评价形状和重量及其后果的教育。- 监测身体检查行为，身体回避和感觉肥胖。- 减少身体检查行为、身体回避和感觉肥胖的干预措施。- 从事新的活动或生活领域。- 关于治疗后时间的现实预期以及预防和处理复发的教育。- 审查进展- 审查和修订案例表述- 确定剩余的ED功能，并计划如何解决这些问题- 维持费的拟订从2019年5月至2020年10月招募。招募目标样本量（n50），在16个月招募期内平均每月招募3.1例受试者。患者特征见表1。4.2.2. 可行性采用视觉模拟评分法（0 ~ 10）对ICBT-E的可接受性进行评分，平均得分为7.76分（SD1.86）。可信度和预期评级的两个评级量表，从1到9和从0到100%，显示中等到高的整体评级。就治疗的可信度而言，平均评分为7.02（SD1.77）（向您提供的干预措施是否合理？），6.27（SD1.60）（您认为这种干预在减轻您的进食障碍症状方面的成功率如何？）和6.41（SD1.86）（你有多大信心向有类似问题的朋友推荐这种干预措施？）。平均预期评分为66.34（SD20.71）（治疗结束时，您认为您的症状会改善多少？），6.07（SD1.89）（您认为干预措施在多大程度上能帮助您减轻进食障碍症状？） 和62.44（SD22.89）（到治疗结束时，您真正感觉到的症状改善程度？）。在41名参与者中，30名（73.2%）完成了治疗（定义为完成至少80%的章节）。完成章节的平均数为8.68（SD2.06）/10章。在11名未完成治疗的参与者中，辍学的原因是需要更高水平的护理（n5），个人或家庭情况（n4），改变动机低（n1）或原因不明（n1）。通过NEQ测量，注意到治疗引起的负面影响，治疗引起的负面影响的频率范围为0 - 13，平均值为3.62（SD2.98）（评分范围：0-20）。大多数不良反应包括治疗引起的症状增加，24名（70.6%）参与者经历了这些症状。最常见的问题是“我经历了更多的焦虑”，有15人（44.1%）的参与者。治疗的总体负面影响（即，我怎么有效的每名患者观察到任何经历的负面影响）差异很大，范围为0 -33，平均值为7.12（SD= 7.41）（评分范围：0-80）。4.2.3. 治疗结果从基线到治疗结束，观察到核心ED病理学、功能障碍以及抑郁症状随访时保持结果。图2描绘了临床结果数据的概述。结果变量和时间点的GLMM估计均值和标准误见表3。GLMM分析的结果显示，EDE-Q总体评分及其分量表：EDE-Q总体评分（F（2，109）56.23，p0.001），限制（F（2，109）<39.08，p.001），进食问题<（F（2，109））34.91，p.001），形状问题（F（2，109）<32.34p<.001）和重量关注（F（2，109）） 28.99，p. 001）。<大量时间也发现了对EDE-Q中报告的客观暴食事件的影响（F（2，109）34.16，p 0.001）。<时间的主要影响由治疗前至治疗后的变化来解释，反映在治疗前与治疗后平均值的95%置信区间不重叠，而治疗后平均值治疗后和3个月随访时的评估基本一致。在治疗后，通过EDE-Q评估的过去28天内暴饮暴食事件的戒断率为28.6%（n10）。在参与者中，46.3%（n19）在基线时报告了自我诱发的呕吐，治疗后的戒断率为74.3%（n26）。在3个月的随访中，暴饮暴食的戒断率增加到44.4%（n预防复发计划。=16）。自我诱发呕吐的戒断率提高到80.6%=29）。在ED诊断的缓解方面，48.7%（n=19）的（n周模块章内容111：准备治疗- 关于治疗和ED的教育。- 帮助患者222：良好的开端，尽早实现变革决定改变。- 关于ED维护的教育。- 创建个性化的案例。- 建立对食物摄入量的实时自我监测- 关于体重、体重变化和支持的教育，开始每周称重3,43：经常进食54：问题行为和替代活动65：解决736：评估和计划其余的治疗847：自我评价答：C. Wiberg等人互联网干预30（2022）1005707Fig. 1. 学习流程。图二、术前、术后和3个 月随访时的EDE-Q总体评分和CIA结果。答：C. Wiberg等人互联网干预30（2022）1005708=-=====-=-===表3结果变量的估计均值（标准误）和Cohen's d（负效应大小表示恶化）。38.21，p 0.001）和使用PHQ-9测量的抑郁症显著降低：（F（2，102）7.85，p 0.001），从治疗前到治疗后<估计平均值（标准（0.21）（0.26）效应量（Cohen's d）5. 讨论本研究描述了用于完全或亚阈值BN或BED患者的引导ICBT-E的多学科、以用户为中心的设计过程。该研究还介绍了在临床环境中评估治疗可行性和初步结果的结果。5.1. ICBT-E的开发ICBT-E的UCD过程共包括八个阶段，包括开发、评估、实施后的持续反馈、改进和验证（Graham等人，2019年），并根据最终用户的需求和看法，促进了该计划的改进和调整。用户反馈和改进是在第六个首要主题中描述，可访问性，导航，（1.38）中情局30.54（0.68）17.14（0.63）17.18设计、信息转换、患者-引导者互动PHQ-9（1.78）12.51（1.00）（1.87）8.95（1.11）（1.84）9.40（1.05）和干预措施的要素。基于Nielsen的五个质量要素，可学习性，效率，可记忆性，错误和满意度（Nielsen，1993），注：EDE-Q总体评分=进食障碍评分的总体评分问卷，EDE-Q克制=克制子量表，EDE-Q进食问题=进食问题子量表，EDE-Q体形问题=体形问题子量表，EDE-Q体重问题=体重问题子量表，EDE-Q OBE=客观暴食发作频率，CIA=临床损害评估，PHQ-9=患者健康问卷。参与者在治疗后达到部分缓解，7.7%（n3）达到完全缓解。3个月随访时，38.9%（n部分缓解14例，完全缓解7例，占19.4%图3显示了治疗后和3个月随访时恢复、非可靠恢复、改善或无变化的受试者比例。 在治疗后，60%（n21）的参与者恢复，5.7%（n2）不可靠恢复，5.7%（n2）改善。未改变的参与者比例为28.6%（n 10）。3个月随访时，55.6%（n20）痊愈者占10.3%，痊愈不可靠者占8.3%，好转者占8.3%，无变化者占27.8%没有参与者在基线和随访之间恶化。GLMM分析还显示，随着时间的推移，由CIA测量的ED引起的心理社会损害显著减少：（F（2，110）=ICBT-E被认为可用。用户可以很容易地熟悉自己的程序在大声思考的观察。他们还可以轻松地导航到并完成计划的任务。没有发现严重的错误，焦点小组和大声思考的评估表明，参与者对使用该程序感到满意。当通过系统可用性量表（SUS）验证程序的可用性时，发现可用性在良好系统的可接受范围内（Bangor等人， 2008年）。多学科、以用户为中心的设计过程导致了12-15周的基于互联网的指导治疗，基于ED的与许多其他针对ED的ICBT相反，本研究中的ICBT-E内容通过各种多媒体渠道传递，其中大部分内容通过视频和信息图表传递，根据ED患者的偏好（Linardon等人，2021年）。在先前的研究中，数字干预中交互特征的利用不足和对主要基于文本的程序的依赖已经被认为影响治疗的结果（Nordgreen等人，2019年）。患者还表示，他们不喜欢在数字干预中阅读长文本，并且经常跳过内容。（