混合心理治疗抑郁症障碍和促进因素：治疗师观点的定性试点研究

国际贸易研究中心第12期（2018）150实施抑郁症混合心理治疗的障碍和促进因素：一项治疗师观点的定性试点研究Ingrid Titzlera，Karina Saruhanjana，Matthias Berkinga，Heleen Riperb，David Daniel Ebertaa德国埃尔朗根-纽伦堡弗里德里希-亚历山大大学，心理学研究所，临床心理学和心理治疗系，埃尔朗根b阿姆斯特丹自由大学，行为和运动科学系，临床心理学部，荷兰阿姆斯特丹A R T I C L EI N F O关键词：障碍促进者混合疗法抑郁质性研究治疗师观点A B S T R A C T简介：混合疗法（BT）将面对面（f2f）会话与基于互联网和移动设备的干预（IMIs）相结合。然而，在常规护理中使用混合干预措施仍然很少，这取决于治疗师等关键医疗保健专业人员的接受程度。关于治疗师对混合方法的看法和经验，我们知之甚少。这项试点研究的目的是确定障碍和促进者，认为由心理治疗师，实施混合治疗抑郁症。方法：与五位治疗师进行半结构化专家访谈，他们是FP 7项目E-Compared（www.e-compared.eu）德国研究部门的一部分所有患者（N=173）均在注册RCT（DRKS 00006866）的背景下接受治疗，其中将BT治疗抑郁症的临床和成本效益（包括10个基于互联网和移动的认知行为治疗模块和6个f2f疗程）与通常由全科医生提供的治疗进行了比较。为了确定障碍和促进者的访谈指南的理论域框架（TDF）的基础上开发。访谈录音，逐字转录和分析使用定性内容分析由两个独立的编码器。结果：本研究共发现29个障碍与33个促进因素，分别在“医疗系统执行”、“治疗”、“治疗师”与“病患”等层面上为阻碍或促成因素。所有治疗师陈述的关键障碍是“关于混合治疗的可定制性和决策自主性有限”（陈述数量，k=44）;“BT的疾病相关禁忌症”（k=25）;“阴性反应是由技术问题造成的负担造成的”（k=18）;“有限数量的f2f疗程阻碍了治疗过程”;和“治疗联盟的建立受到技术问题的负担”（每个k=15）。所有治疗师陈述的关键促进因素为：“讨论：治疗师支持实施BT治疗抑郁症。结果表明，考虑了广泛的决定因素：除其他外，个性化治疗的可能性;在线和f2 f会议的比例和数量方面的决策自主权;提供培训的必要性;需要制定一个将BT嵌入医疗保健系统的概念，并为额外的电子设备提供资金;以及使用先进的技术解决方案。1. 介绍抑郁症是最常见的心理健康障碍，估计终生患病率为12.8%（Alonsoet al.，2004年）。心理治疗已显示出有效性（Cuijpers等人，2016年）。然而，大多数患有抑郁症的个体仍然未经治疗（Mack等人，2014年）。接受心理治疗率低的原因包括：（a）全科医生转介接受心理治疗的比率较低，通常较低并且在21%至58%之间变化（Wang等人，2003; Alexander和Fraser，2008; Piek等人，2011; Richards等人，2004年）;（b）患者面临着漫长的等待名单（Kessler等人，2001年），特别是在农村地区;（c）有限的时间资源和有执照的心理治疗师的可用性;（d）态度障碍往往阻碍患者利用必要的治疗（Cuijpers等人， 2008年）。使用基于互联网和移动设备的干预措施（IMIs）来提供心理干预可能是克服现有问题的解决方案。通讯作者：埃尔朗根-纽伦堡大学，心理学研究所，临床心理学和心理治疗系，Nägelsbachstr。25a，D-91052 Erlangen，Germany.电子邮件地址：ingrid. fau.de（I. Titzler）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2018.01.002接收日期：2017年8月2日;接收日期：2017年12月29日;接受日期：2018年Availableonline2018年1月1日星期六2214-7829/©2018Authors.由ElsevierB.V. 这是一个不受约束的CC，并遵循CCBY逻辑（http：//creaitivecommmons.com）。或g/licenses/BY/4。0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.elsevier.com/locate/invent国际贸易研究中心第12期（2018）150I. Titzler等人151问题IMI具有若干优点，例如：由于时间和空间的独立性以及以患者自己的速度进行治疗而具有广泛的覆盖范围（Ebert等人，2017年）。有令人信服 的证据表明 ，这种方法 对抑郁症有 效（Ebert 等人， 2015;Karyotaki等人，2017; Königbauer等人，2017），显示出更高的效果与增加的指导（理查兹和理查森，2012年;鲍迈斯特等人，2014 a），甚至类似的效果，当头对头与面对面（f2f）治疗相比时（Andersson et al.，2014年;安德森 例如， 2016年）。然而，独立的IMI可能不是可接受的并且适合于所有患者（Ebert等人， 2015; Baumeister等人， 2014 b; Baumeister等人，2014 c; Musiat等人，2014; Apolinário-Hagen等人，2017年）。 混合方法使用“一个整合的标准化CBT治疗方案，结合面对面和数字组件，为患者和治疗师提供最佳临床效益”（Riper 2017）。这种方法的可能优点包括（a）对于纯粹基于在线的干预可能不是合适的治疗选择的患者的可接受性，（b）与纯粹在线指导的干预相比改善的治疗依从率（Erbe等人，2017;Klein等人，2016年），（c）通过在线处理心理教育内容和使用治疗会话来强化治疗受试者或通过治疗更多患者节省时间的潜力（Erbe等人，2017; Sander等人，2017; Baumeister等人，2017; van der Vaart等人，2014; Ly等人， 2015年）。混合疗法（Blended Therapy，BT）尚未得到很好的研究和实施。到目前为止，通过常规实践对心理健康的吸收是有限的（Brownson等人，2012; Greenhalgh等人，2004;Kazdin和Blase，2011）。一项早期的RCT比较了BT治疗抑郁症-f2 f会话和智能手机应用程序-与完全行为治疗，发现两组均有显著改善，但无法确定BT是否非劣于完全BA治疗（Ly et al.，2015年）。最近的一项研究表明，BT治疗抑郁症比单独的心理治疗更有效，并且可能是未来抑郁症治疗中考虑的有希望的选择（Berger等人，2017年）。混合疗法的使用取决于其临床疗效和关键医疗保健专业人员的接受程度。从相关利益相关者的角度理解成功实施的相关障碍和促进因素被认为是至关重要的（Fi X sen等人，2005年）。治疗师就是这样一个重要的利益相关者。从治疗师的角度对BT实施的障碍和促进因素的研究很少 研究表明，在治疗中使用混合方法的比例很低，45%的心理学家确认使用电子邮件和手机短信，但对其持中立态度（Wangberg等人，2007年），12%的治疗师证实有IMIs的经验（Whitfield和Williams，2004年）。然而，有90%的治疗师表示他们愿意在未来使用它，特别是作为f2f治疗的补充而不是替代品（Whit field和Williams，2004）。为了将IMIs与f2f治疗相结合，治疗师要求提供更多信息以及培训，以提高使用技能（Whitfield和Williams，2004）。为数不多的几项研究之一，检查了护理提供者对BT治疗抑郁症的态度，发现与独立的IMIs相比，BT作为所有严重程度的抑郁症的有效治疗更容易接受。然而，仍然只有55%的护理提供者 认 为 BT 适 合 中 度 抑 郁 症 ， 22% 的 人 认 为 它 适 合 更 严 重 的 病 例（Topooco等人，2017年）。在德尔菲研究潜在的合适的混合协议（内容，顺序和比例）抑郁症的治疗进行了检查，由12名治疗师。加强病人的自我管理被认为是一个重要的促进因素。进一步的关键发现是，定制治疗以适应个体患者需求的可能性被认为是至关重要的，根据患者的问题、技能和特征调整在线模块和f2f会话的数量和比例的可能性也是如此（van der Vaart等人，2014年）。随后的初步试点评估观察到，治疗师将BT评估为在二级护理中提供基于证据的治疗的有用工具（Kooistra等人， 2016年）。最近一项关于在常规护理中成功实施独立IMI治疗抑郁症的决定因素的范围审查（Drozd等人，2016年）显示，卫生专业人员的指导支持成为一个相关的主题。 指导支持主要由治疗师进行，旨在提高治疗对干预的依从性。已确定的重要障碍包括对这些方法的知识和经验有限，缺乏常规精神卫生保健，以及缺乏培训和监督，使护理提供者熟悉治疗形式。在最近的一项调查中，88名护理提供者报告了关于IMI的中等水平的知识（Topooco等人，2017年）。他们还对一些患者的互联网素养有限表示担忧，对在线安全表示担忧，并对治疗联盟的潜在负面影响表示担忧，以及对患者承诺的担忧是实施的重要障碍。与TAU相比，治疗成本降低和更好地获得治疗被认为是将独立IMI整合到医疗保健系统中的主要促进因素（Topooco等人，2017年）。一项对五位接受采访的治疗师进行的定性研究表明，他们感到在初级保健中对抑郁症的指导性IMI的整合非常糟糕，以及将IMI纳入他们的日常工作中的困难（Kivi等人，2015年）。为了使他们能够使用BT，治疗师要求在提供治疗时更具灵活性，以及在混合方法中整合f2f会话。关于用于治疗精神健康障碍的独立IMIs，文献综述（Andersson等人，2009）提出了准确的诊断、用户友好的布局、全面的治疗（技术上不太先进）以及治疗师提供指导作为成功实施的关键决定因素。电子健康解决方案的重要阻碍因素通常包括系统之间的互操作性问题、缺乏适应性、用于熟悉技术的资源太少、专业人员的积极性差、缺乏关于优势的沟通（Alkhaldi等人，2014）以及安全问题，缺乏信心，普遍拒绝远程护理和低操作技能（Merkel，2017）。尽管有有效干预的证据基础，但通常无法将其转化为常规实践（Grimshaw等人，2012; Haines等人，2004; Cunningham等人，2010年）。为了弥合研究与实践之间的差距，建议使用有关卫生专业人员行为改变的理论背景，因为它指导了应检查的因素的选择（Eccles等人，2005; Grol等人，2007; Michie等人，2008年）。实施理论的一个例子是规范化过程理论（NPT），它包括促进和防止将复杂干预常规纳入日常实 践 的 因 素 ， 并 旨 在 规 范 其 应 用 （Murray 等 人 ， 2010; May andFinch，2009）.《不扩散条约》还包括更广泛的组织背景、社会规范和群体进程，但到目前为止，《不扩散条约》在研究中的应用较少。规划变革的十阶段模型属于过程模型，它旨在描述和指导在实施新干预时将理 论 和 研究 成 果 转 化 为 实践 的 过 程 （Grol et al. ， 2007; Nilsen ，2015）。理论领域框架（TDF）旨在确定有助于实施干预措施的领域。TDF由14个潜在行为决定因素的领域组成，这些领域由专家共识开发，以心理学理论为基础，并已得到验证（Cane等人，2012年）。它使研究人员能够解释行为改变的障碍和促进因素，从而支持循证实践的实施。它被用于几项研究中，用于开发定性和定量测量（Patey等人，2012; LA等人， 2012; Taylor等人，2013; French等人，2012; Amemori等人，2011年）。在目前的德国治疗环境中，治疗师只使用f2f治疗来治疗他们的患者，并且不包含在线模块。然而，将f2 f会话与imi混合确实会导致行为改变;因此，通过以下方式识别国际贸易研究中心第12期（2018）150I. Titzler等人152TDF的使用至关重要。过去的研究检查了IMI在不同目标群体中的一般使用（Topooco等人 ， 2017; Andersson 等 人 ， 2009; Alkhaldi 等 人 ， 2014;Merkel ，2017;Andersson and Hedman，2013）。以前对治疗师的研究主要使用定量调查，与行为改变的理论没有联系，并要求治疗师（其中大多数没有 用 户 经 验 ） 报 告 他 们 对 IMIs 治 疗 的 态 度 ， 接 受 程 度 和 意 图（Wangberg et al.，2007; Whitfield和Williams，2004; Topooco等人，2017; Buti等人，2013; Perle等人，2013年）。一项针对焦点小组的定性研究旨在确定抑郁症混合治疗方案的最佳使用;但治疗师在其用户体验方面存在差异，并评估了基于先前定量调查开发的BT方案（van der Vaartet al.，2014年）。以下研究对专门精神卫生保健中的这种发展的BT进行了初步评估（Kooistra等人， 2016年）。 本研究为文献增添了几个独特的特征：本研究首先考察了治疗师对实施BT治疗抑郁症的障碍和促进因素的看法。该研究采用了一种基于定性理论的方法，以获得深入的见解，并通过在治疗师治疗BT患者后采访他们来解决行为改变的不同领域。这项探索性试点研究的目的是根据参加德国E-COMPARED试验时经历过BT在抑郁症治疗中应用的训练有素的心理治疗师的看法，提出假设并确定实施13周BT的促进因素和障碍。2. 方法2.1. 试验设计目前的研究项目是欧洲项目E-COMPARED（www.example.com）德国研究分支的一部分www.e-compared.eu，这是第一个多中心研究，旨在评估八个欧洲国家混合抑郁症治疗的临床和成本效益（Kleiboer etal.，2016年）。德国的主要目的是评价混合认知行为疗法（bCBT）与常规治疗（TAU）相比在初级保健中对诊断为重度抑郁症（MDD）的成年人的有效性。BT是由心理学家在一个由医疗基金资助的大学门诊诊所进行的。TAU是GP接受的常规护理患者，是德国最常见的抑郁症治疗方法。患者于2015年2月至2016年8月通过当地全科诊所招募，并随机分配至治疗条件TAU（n=87）与bCBT（n=86）。该研究获得了德国心理学会（DGP）伦理委员会的批准，并在德国临床试验注册中心（DRKS 00006866，2014年12月2日）注册。所有治疗师均提供知情同意书。2.2. 混合疗法混合方法是德国和其他国家的一种新的治疗形式它具有创新性（Kemmeren等人，2016年）关于纳入基于网络和应用程序的组件和生态瞬时评估。BT治疗抑郁症包括六种疗法包括心理教育，行为激活，认知重建，解决问题，运动和锻炼，预防复发的10节课。在编辑了两个强制性的在线课程后，患者可以访问除复发预防模块外的所有其余模块。该模块仅在完成最后一次f2f会话后才发布。一个模块是可选的。患者被指示一次学习一个模块课程，并在一周内完成。每个病人与他或她的治疗师一起决定完成这些模块的顺序。患者每周在家使用在线Lesson，使用该应用程序进行日常生态瞬时评估（情绪状态，活动，睡眠习惯），并获得自动定制的提醒和个性化的激励信息。现场f2f治疗从技术介绍开始，每两周持续50分钟，并使治疗师能够回顾和转发基于网络的模块和基于移动设备的评级，以巩固主题并构建治疗。接受本研究治疗的患者（N=71）平均年龄为43.4（SD=13.16，范 围=19 - 70 ） 岁 ， 大 多 数 为 女 性 （ 59.2% ） ， 受 过 高 等 教 育（53.5%），有带薪工作（71.8%）。71.8%的患者早期没有接受过心理治疗。90%的患者完成了所有SIXf2f疗程，75%完成了所有10次在线疗程。他们平均有5.7次f2f会话（SD= 1.06，范围：1至6），持续57.3（SD= 5.02，范围=48至77）分钟。2.3. 参与者八名治疗师在研究中治疗患者，并被邀请参加专家访谈。总共有五名治疗师参加了半结构化访谈。其中三人因其目前的职业受到干扰而无法参加，因为他们已不再为审判中心工作。所有 参与者是女人，年轻（男= 28.40岁）年龄，SD=2.52），持有心理学大学学位（硕士，文凭），并正在接受进一步培训，成为高级临床CBT治疗师。他们作为治疗师的平均经验是24个月（SD=29.39），但没有以前的BT经验（见表1）。他们在2015年5月至2016年12月期间受雇，平均治疗16名抑郁症BT患者。所有的治疗师都在一位经验丰富的有执照的心理医生的监督下接受了BT方案的理疗师2.4. 定性研究和数据收集程序的设计我们开发了一个定性的设计方法，以理论为基础的方法来深入了解与BT合作的治疗师的经验。这种方法被推荐为识别障碍和促进因素的最佳方法（Campbell，2000年; Campbell等人， 2007）和弥合研究与实践之间的差距（Huijg等人，2014年）。访谈指南是在根据理论领域框架（TDF）进行文献综述后制定的，该框架包含14个潜在行为决定因素领域（Cane等人，2012年），并与临床专家进行学术交流。半结构化访谈指南（见表2）应引出治疗师对障碍的看法，表1专家访谈参与者的样本特征在线平台（Moodbuster）上的模块，移动应用程序以及和治疗师进行六次治疗它是由心理学家在10至13周内提供的，作为全科医生护理的替代治疗。在德国医疗保健系统中，这种治疗持续时间被视为短期该平台提供了对治疗模块、家庭作业练习、情绪图、日历和消息系统的访问。一个治疗师门户网站使治疗师能够监测他们的病人的治疗过程，提供有关锻炼和进展的反馈，或写提醒或激励电子邮件，以提高依从性。专家访谈参与者的样本特征治疗师样本特征（n=5）年龄（岁）：M（SD）28.40（2.60）女性：n（%）5（100）教育水平-大学学位：n（%）5（100）作为CBT治疗师接受培训的时间（月）：M（标准差）19.00（11.71）EX作为治疗师的经历（月）：M（标准差）24.00（29.39）作为混合治疗师的就业时间（月）：M（标准差）9.40（1.67）接受bCBT治疗的患者数量：M（SD）16.40（2.30）在线模块基于MDD的既定CBT原则，国际贸易研究中心第12期（2018）150I. Titzler等人153表2理论域框架（Cane等人， 2012）和面试指南的示例性问题。TDF-域名面试问题D1知识你对混合疗法及其有效性了解多少？D2技能您认为采用混合疗法治疗患者需要哪些技能和能力？D3社会/职业角色和身份你是否认为用混合疗法治疗患者是你角色的一部分？D4关于能力的信念混合疗法治疗患者有多困难或容易D5乐观根据您的经验，您有多大信心使用混合疗法将达到最佳效果？D6关于后果的信念你认为混合疗法对你的病人有什么好处？D7强化混合疗法对患者的益处达到多少，足以证明通过混合疗法进行治疗的D8意图混合疗法在抑郁症患者的护理中有多重要D9目标您如何看待在医疗保健系统中实施混合疗法的目标，以便您在未来的职业生活中使用它？D10记忆、注意力和决策过程在多大程度上你能想象抑郁症的混合疗法会是你经常做或记得在未来做的事情？D11环境背景和资源在您作为治疗师的工作中，混合治疗如何作为促进者并简化管理任务？D12社交障碍同事或患者/亲属是否曾提示或鼓励您进行混合治疗？D13情绪当你考虑使用混合疗法时，会出现什么样的感觉D14行为调节是否有鼓励通过混合疗法进行治疗的程序或工作方式在应用BT时，促进者。在需要时，引导提示可以收集更多信息。所有半结构化访谈均由第一作者（IT）于2016年4月至11月期间在受访者的工作场所进行。访谈的平均持续时间为99分钟（SD= 12.10）。访谈进行了录音，然后由第二作者（KS）根据转录指南逐字转录。通过使用代码而不是名称来确保安全性2.5. 数据分析进行了定性内容分析，利用归纳和演绎方法，并使用定性研究中的标准化方法步骤（Mayring，2010;Mayring，2002）。在归纳方法之后，根据与解决研究问题相关的主题，从原始数据首先，在确定了新出现的（子）主题并讨论了摘录、类别的组织以及共识会议（KS、IT）中文本框架的可能含义后，开发了基于60%材料的代码列表。其次，阅读整个访谈材料，将标签附在与代码列表相关的文本部分上，并将新出现的主题添加到代码列表在这个编码过程中，出现了新的类别，旧的类别被改变，以适应数据。一个句子或段落可以被编码为包含来自一个或多个类别的方面。根据100%的材料制定了初步分类指南，并在共识会议上进行了讨论。 共识会议就代码定义和摘录、代码系统的结构、代码的最终列表和编码规则达成了最终协议。CBT治疗师（IT）的临床专业知识通过讨论应用CBT背景下文本框架的可能含义丰富了研究的数据解释。第三，两名编码员（KS，SH）根据最终代码表独立编码了与五位治疗师编码器之间具有非常高的一致性，Cohen的Kappa k =.85（Wentzel等人，2016年）。第四，数据饱和（即，每个类别被至少两名治疗师提及）对于本探索性研究的小样本量然而，97%的类别被至少两个或更多的治疗师提到，而只有两个类别被一个治疗师提到。这种数据饱和水平对于病例分析是有效的（Glasgow等人，2003年）。第五，为了确保所确定的类别的有效性，五位治疗师被问及他们对数据分析所显示的障碍和促进因素的个人同意。个体治疗师的一致率为M= 90%（最小值= 78%，最大值=100%）。总的来说，所有五位治疗师都同意66%的主题，而五位治疗师中有四位同意84%的主题。因此，识别的障碍和促进因素产生了良好的验证结果，一致率至少为40%至100%。第六，关键主题被定义为所有五位治疗学家都提到的新兴主题。这些关键主题在成果一节中报告。所有类别，包括四个或四个以下治疗师提到的其他主题，都列在表格和图表中。采用演绎法，对整个材料进行编码，将新出现的主题与TDF的领域/结构联系起来，并将每个领域内报告的经验分为障碍和促进因素。两人独立编码产生了轻度至中度的一致性，Cohen的Kappaκ= 0.68（BrownandHauenstein，2005）。所有定性分析均采用MAXQDA软件进行。遵循了统一的报告标准（COST）3. 结果共发现29个障碍和33个促进因素。将每个障碍和促进因素分类并抽象为四个主要领域之一，如下所示：（a）在考虑现有框架的同时，将有助于制定实施策略（在德国初级保健系统中嵌入13周BT以治疗抑郁症）的阻碍和促进因素归类为“医疗保健系统中的实施”主题（见表3）;（b）将阻碍治疗过程以及治疗师与患者之间的互动的阻碍和促进因素标记为“治疗因素”（表4）;（c）将个人影响治疗师行为、认知和感受的阻碍和促进因素归类为“治疗师因素”（表5）;（d）同样，将个人影响患者行为、认知和感受的阻碍和促进因素归类为“患者因素”（表6）。所有的障碍和促进因素都在定义和支持性引文的旁边进行了描述。总的来说，在“医疗保健系统中的实施”水平上发现了最多的促进因素（n= 15），而在“治疗因素”和“患者因素”水平上发现了最多的障碍（各n = 8）。3.1. 壁垒总的来说，治疗师认为更多的障碍，关于BT的“病人因素”和“治疗因素”的水平相比，“在医疗保健系统中的实施”和“治疗师因素”。所有治疗师都提到了29个障碍中的24%（n = 7），至少有四名治疗师提到了48%（n = 14）。下面，引用所有五位治疗师提到的关键障碍国际贸易研究中心第12期（2018）150I. Titzler等人154表3从治疗师的角度来看，混合治疗的已识别促进者和障碍（N=5）：“医疗保健系统中的实施”级别的子类别，类别治疗师定义支持报价N%K摘录数量促进者（n=15）加强新闻宣传工作，提高知名度和可接受性152135100面向专业人员和民众的传播活动（例如提供信息、广告）提高了知名度和可接受性，并增加了一个功能性的社会政治环境通过额外的治疗选择来弥补治疗差距，补偿治疗师的资源不足，并使治疗能够更早开始该在线平台结构合理，模块顺序清晰，可用性高。“卫生保健工作者、全科医生和咨询医生必须知道，BT是提供的。” （T008）缩小治疗差距510013“最终有可能提供更多的治疗。由于BT也是年轻的治疗师和接受培训的治疗师可以很容易地使用的东西，当然可以提供更多的治疗。”（T011）“我认为现在很好。可用性（指平台和流程的可理解性、直观性和简单性）是一个必须考虑和提供的非常重要的问题。（T004）“每个人都认为这是一个很酷和有用的项目。所以，我认为这真的是当代的。“（T007）“我真的很喜欢这个漂亮的网站，里面有所有准备得非常非常充分的讲座、信息、例子和练习。”（T011）在线平台的直观可用性和逻辑结构510013现代和当代治疗方法抑郁症的适当治疗方法510012使用在线组件的BT是现代的，当代的，易于实现，因为几乎每个人都每天访问互联网复发性或首次单相轻度/中度抑郁发作、心境恶劣、排除性抑郁症状的治疗方法。在线内容是治疗有用和相关的。介绍讲习班、手册、治疗师测试账户、角色扮演练习、患者反馈报告作为治疗师培训对难以触及的患者群体（例如，传统治疗的保留、男性、年轻患者）具有易于获取，首次干预门槛低510020教育和培训人员510010“五年后，有更新的监督或培训，治疗师可以获得新的证书。 这样你也 可以和创 始人保持联系。”（T004）“我想你可能会接触到更多或不同的病人。”（T008）。接触新的患者群体51007低阈值处理48014“De 也是快速包容”。（T007）“I would de”亚临床症状的预防方法在可获取最新信息4809对于患有轻微抑郁症和亚临床症状的患者来说，这是一种很好的方法，他们通常不会得到任何治疗提供商提供一个在线平台，其中包含一系列不同的在线模块，可持续更新和改进，以在BT中使用4806“我觉得这很好，如果你能买一个像你买心理测试包。因此，人们知道他们支付了多少钱，然后可以确保团队关心内容并不断更新。 那就太好了！”（T010）“It 不仅是一些病人能够得到它。（T011）确保BT通过基于指南和循证的IMIs实现3609在许多不同层面上为所有患者通过研究机构的持续评估、使用经经验证明的基于手册的方法和指导方针建议，3609“我希望我的病人有一些基本的东西。有可能得到高质量的治疗，对我来说是最大的优势。 我可以通过以某种方式向每个人提供一些好的内容来控制治疗的效果和好处。所以，病人肯定会得到最有经验证据的内容。”（T007）“Overcoming我认为这对住院后接受结构性治疗较少的患者尤为重要更多的支持”。（T007）“Who我们如何尽可能方便地为患者提供技术支持？”（T010）。“这也是为了避免病情恶化，以避免更多的重症监护或至少住院治疗。”（T007）预防复发的治疗方法3607在康复后护理中或作为预防复发的适当治疗方法服务：技术支持3606希望获得良好的技术支持和帮助，解决所有技术问题预防症状恶化和住院治疗屏障（n=6）在线服务和其他治疗电子设备不成熟和有问题的技术1204在等待治疗5012480卫生保健系统中没有现有的供资概念，报销互联网连接速度慢，接口故障，按钮只有英文“当然要看情况。如果你必须以1000欧元左右的价格购买它，那就不是那么好了。”（T008）“在我看来，开发中仍然存在技术问题。有时按钮根本不显示或显示为英文，而它们应该显示为德文。（T004）“如果它是由健康保险提供和支付的。”（T008）。“虽然，我们将看到它将如何实际工作：人们如何使用它，系统是如何组织的，如果全科医生加入或如果它可能是一个日托诊所或类似的东西的更多的一部分。我有点怀疑，这实际上是如何工作的。“（T011）（接下页）48012不属于常规护理的一部分不清楚44808088不属于常规护理的一部分，免费提供所有BT组件将BT纳入常规护理国际贸易研究中心第12期（2018）150I. Titzler等人155说明了治疗师的观点所有类别和子主题以及提到相应障碍的治疗师人数见图10。1.一、3.1.1. 在保健系统在这一类别中，所有治疗师均未报告障碍，因此下文描述了4名治疗师提到的障碍四位治疗师提到了不成熟的技术和其他技术问题，如缓慢的互联网连接或错误的界面，作为重要的阻碍因素。此外，他们指出，治疗师应该有一些额外的资源来提供BT，例如访问平台，检查在线活动的可能性，编写和发送提醒和激励电子邮件给患者的能力，以及足够的培训，使治疗师能够解决小的技术问题。缺乏为这些额外活动提供资金的概念被认为是一个障碍。但也缺乏一个概念，将BT嵌入到医疗保健系统被描述为主要障碍，因为它目前不是常规护理的一部分。“不过，我们需要看看它实际上是如何工作的：病人将如何使用它;应该提供什么结构？它会和私人诊所联系起来吗？或者包括在门诊心理健康诊所里？我有点怀疑，它实际上会是什么样子。“（T011）。3.1.2. 治疗因子所有治疗师都批评“Another几乎不可能给一个关于活动的模块给另一个病人一个关于“说不”的模块然而，已经很明显的是，'一刀切'的方法并不适用于所有地方。（T007）。与这种看法一致，所有的治疗师都希望能够自主决定如何在患者的治疗中使用在线课程。治疗师希望选择应用的f2f和在线会话的数量在德国，治疗师平均推荐11次（最小= 7，最大=25）f2f治疗。所有人都想要更多的灵活性，并且没有预先描述的关于在线和f2f会话比例的协议，如以下示例所示：“某种程度的不稳定性。例如，使用f2f会话的数量。 因此，没有人应该说，使用这种疗法只有6个f2f会话可能，但更多的可能性是减少或增加这个数字。（T010）。所有治疗师进一步提到，每例患者的f2f疗程数量少且有限，降低了该方法的潜在获益。例如，时间不足以帮助患者稳定已获得的治疗收益。“此外，对于我90%的病人来说，六次治疗太少了。“（T004）。此外，永久性或无法解决的技术问题会导致患者和治疗师的愤怒、沮丧和动力丧失。治疗师们一致认为，这些障碍和在第一次治疗中提供技术介绍阻碍了治疗联盟的建立。3.1.3. 治疗师因素所有的治疗师都说只有一个障碍。他们认为提醒患者完成在线课程的必要性令人沮丧，繁重，耗时，正如一位治疗师所概述的那样：“提醒人们需要大部分时间。“做这个，做那个”（.）。这是一个有点疲惫，有时令人沮丧。”表3（续）类别定义治疗师支持报价N%K摘录数量3在线模块607“”心理教育“、”增加行为激活“和日历模块可能会更容易。特别是日历可以更实用。一些客户建议将其与谷歌连接。你也许真的可以考虑技术发展。“（T010）“当然，这会带来很多恐惧。我们经常谈论数据安全，加密等，它不应该被称为“监视社会”。（T011）在线平台的一些不成熟的方面需要改进，例如日历和智能手机3有限的数据安全性603错误或缺失的数据安全性降低了与BT国际贸易研究中心第12期（2018）150I. Titzler等人156表4从治疗师的角度来看，混合治疗的已识别促进者和障碍（N=5）：“治疗因素”水平上的子类别，类别治疗师定义支持报价N%K摘录数量促进者（n=7）患者在f2f会话之间和治疗结束94205100在f2f疗程之间和治疗结束后，患者可以在没有治疗师在场的情况下在线访问信息和练习通过在线平台为患者和治疗师提供指导和支持。结构化的治疗课程和通过在线模块的领先路径“患者可以修改我们所说的内容，获得所有锻炼，并在以后添加一些东西。此外，他们可以在治疗结束后重复一些模块。”“我认为这是一个简单的事实，内容写在那里。您可以查看和使用该平台。当然，你必 须 首先学会 如何 使用 它， 但 它是 一个你可 以使 用的 预设 结构 。（T010）“就在你来的时候，一切都很糟糕，在这么短的时间内就有了这么大的好处。”“I 我知道病人在家里做这个，也知道他/她什么时候做这个，花了多长时间。”（T010）“我已经说过我喜欢它作为一个补充。（..）一方面作为常规f2f治疗的补充，或作为五次或五次以上f2f治疗的联合治疗。（T008）“我认为，个人接触将被评为非常重要的。没有治疗关系的人更难激励。”（T007）“更强调自我保护，这代表了一种专业的治疗。”（T007）IMI部分的预设结构指导BT510018在短时间内510015治疗效果不佳，症状在短时间内消退治疗师在线监测治疗过程和评估IMIs作为f2f会议的510010在线组件允许评估和监测治疗过程，并促进f2f会话的准备在线讲座作为纯f2f治疗48011个人接触是治疗的关键因素48010个人接触是治疗联盟、工作动机和与患者互动能力BT的自助部分和早期的治疗经验有助于加强自我管理和自我管理技能加强病人的自我意识和自我管理能力屏障（n=8）关于混合治疗的可定制性和决策自主性有限36010111445100由于使用BT的严格指导规则，缺乏灵活的可定制性和个性化。希望在f2f和在线会话的数量和比例、治疗患者数量、在线模块的应用和集成方面有更多的自主权。患者和治疗师都会因频繁的、未解决的技术问题而感到沮丧、沮丧和愤怒。f2f会话太少会降低干预的益处，因为例如稳定变化治疗联盟通过提醒邮件和技术说明模块作为治疗没有必要的不同精神障碍或合并症的在线模块寻找技术问题的解决方案需要时间，这缩短了治疗时间并分散了治疗过程患者和治疗师难以找到明确的界限。对即时通信选项的错误期望。“另一个部分困难的事情是，模块是通用的。几乎不可能给一个病人一个关于活动的模块，而给另一个病人一个关于“说不”的模块。然而，已经很明显的是，"一刀切“的办法并不是在所有地方都有效。“技术问题在某个时间点困扰着我。总是有一些技术问题没有解决，我不能帮助，不得不联系它。（T008）“而且，对我90%的客户来说，六次治疗太少了。”（T004）负反馈是由于技术问题有限数量的f2f会话阻碍了治疗过程治疗联盟的建立受到技术问题的抑郁症治疗的局限性510018510015510015“我认为，对于那些在建立关系方面已经存在问题的客户来说，这是一件困难的事情。”“这个模块只针对抑郁症，所以无论如何它都是有限的，其他这种类型的疾病都没有。”（T011）。“我的一个病人很长一段时间都没有使用这个模块。所以我们主要讲的是技术问题。这是一个很大的分心。“（T011）。“也许如果病人认为，他们有一个直接接触治疗师，并试图在某种情况下使用这一呼吁帮助（..）然而，我们非常清楚不能24/7坐在电脑前。”（ T010）。“我有负面的经历。当我被网络平台告知，有人处于危机之中时，我感到有点无能为力。 首先是因为在家里办公，我没有机会打电话或直接联系。所以，我不得不在网上做，有时会有延迟。”（T007）。3606技术问题E期望治疗师的不间断可用性36053604应对严重危机的限制性可能性1204缺乏非语言输入，因此难以在13周的BT中早期识别危机并做出相应反应，而无需每周一次的f2f会议国际贸易研究中心第12期（2018）150I. Titzler等人157表5从治疗师的角度来看，混合治疗的已识别促进者和障碍（N=5）：“治疗师因素”水平上的子类别，类别治疗师定义支持报价N%K摘录数量辅导员（n=8）治疗时间节省58135100通过预先在线收集一些信息，促进治疗工作并节省时间“如果两个治疗师也必须共用房间，那就容易多了。因为在互联网治疗中，病人每隔一周才出现一次，所以你有更多的资源。我经历过：如果我们的病人每周都来这里，它不会与我们的房间容量一起工作，但像这样，它很好。”“It is helpful to know that you have this repertoire of exercises and you can focus onone 也许有些经文对他们中的一些人来说用处不大，这也没关系。”（T010）“我现在如何将这些基于网络或应用程序的部分整合到我的治疗课程中？我认为这是一个重要的问题。”（T011）有