互联网干预30（2022）100592“干得好！” 治疗师的鼓励，肯定和个人地址在青少年的网络认知行为治疗抑郁症Ida Berga，Vera Hovnea，Per Carlbring a，*，Claudia Bernhard-Oettela，MartinOscarsson a，JakobMechlera，KarinLindqvist a，NairaTopoocob，c，GerhardAndersson c，d，e，BjornPhilipsaa瑞典斯德哥尔摩斯德哥尔摩大学心理学系b瑞典乌普萨拉乌普萨拉大学心理学系c行为科学和学习系，林学平大学，林学平，瑞典d瑞典林雪平大学生物医学和临床科学系e瑞典斯德哥尔摩市议会卡罗林斯卡医学院和斯德哥尔摩卫生保健服务部临床神经科学系精神病学研究中心A R T I C L EI N FO保留字：治疗师行为网络认知行为治疗抑郁症患者依从性青少年A B S T R A C T互联网提供的干预措施通常对心理问题有效。虽然临床医生通过短信指导客户的存在通常会导致更好的结果，但构成高质量沟通的特征却没有得到很好的研究。本研究旨在确定如何最有效地与客户在互联网提供的认知行为治疗（ICBT）的互联网治疗师沟通。使用数据从抑郁症青少年的治疗研究，重点是参与者谁有积极的结果，从治疗师的信息进行了分析，使用主题分析。本研究着重于治疗师的鼓励与肯定，以及治疗师如何使用个人称谓。分析得出了12个主题（坚持胜利，你是一个超级英雄，你让你的运气，你理解，困难时期，你像其他人一样，我对这个问题的看法，改变的时间，欢迎进来，让我帮助你，你影响我，我是人类）。总的来说，这些主题形成了一些模式，其中治疗被描述为艰苦的工作，需要一个受到治疗师鼓励的积极的客户。基于治疗的认知行为理论基础，治疗师行为的先前研究，以及治疗是通过互联网提供的事实，对1. 介绍自20世纪90年代中期以来，已经提供了基于互联网的心理治疗，并且正在迅速发展（Smoktunowicz等人，2020年）。大多数研究的治疗是基于互联网的认知神经疗法的形式（ICBT; Andersson等人，2019年a、2019年b）。增加的可及性、临床创新的机会和成本效益是支持这些干预措施的论据（Donker等人，2015年）。ICBT现在开始在全世界的医疗保健中实施（Titov等人，2018年）。研究表明，ICBT可有效治疗各种心理问题和精神障碍（Andersson等人，2019年a）。引导式ICBT比等待名单控制更有效，面对面治疗（Carlbring等，2018年）。此外，效果似乎是持久的（Andersson等人， 2018年）。虽然有不同类型的ICBT，但一个共同的特点是治疗材料在数字平台上提供和管理。治疗通常基于标准化的自助材料，如文本和图像/视频。可以提供治疗师的支持，通常称为指导性的ICBT。治疗平台通常具有客户和治疗师之间异步通信的技术解决方案，例如消息传递功能（Andersson和Carlbring，2022）。ICBT中的沟通和治疗师支持各不相同，但指导性ICBT的效果通常比非指导性ICBT更好（Furukawa等人，2021年）。治疗师的支持与对症状的积极影响有关* 通讯作者：斯德哥尔摩大学心理学系，SE-106 91斯德哥尔摩，瑞典。电子邮件地址：per. psychology.su.se（P。Carlbring）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2022.100592接收日期：2022年8月24日;接收日期：2022年11月10日;接受日期：2022年11月14日2022年11月15日网上发售2214-7829/© 2022作者。由爱思唯尔公司出版这是CC BY许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预期刊主页：www.elsevier.com/locate/inventI. Berg等人互联网干预30（2022）1005922减少，坚持治疗和辍学率。什么是好的治疗师支持仍然不清楚。虽然一项综述发现支持程度与抑郁症治疗结果之间存在强相关性的证据，其中更 高 程 度 的 支 持 包 括 治 疗 前 和 / 或 治 疗 后 的 联 系 （ Johansson 和Andersson，2012），但很少有研究检查了实际的剂量-反应关系（Bau-meister et al.，2014年）的报告。治疗师的经验如何与支持的有效性相关一直存在争议。例如，来自没有经验的治疗师的治疗师支持似乎与有经验的治疗师一样有效（Andersson等人，2012年）。同样，没有临床建议的更实用和技术性质的支持可以与来自临床医生的支持相当（Titov等人，2010年）。也不确定谁从治疗师的支持中受益最多。例如，青少年的需求可能大于成年人。例如，一项针对患有抑郁和焦虑症的青少年开展的关于信通技术和治疗的研究表明，那些接受教师支持的青少年比那些自己进行治疗的青少年更能完成治疗练习（Neil等人， 2009年）。到目前为止，基于互联网的心理治疗研究已经主要是定量的，相对较少发表的定性研究（Patel等人，2020），从而量化关联，但忽略了参与者或治疗师的经验。然而，当通过平台而不是面对面进行治疗时，这些将提供关于潜在差异、优势、挑战或障碍的值得注意的例外情况包括Beukes等人（2018）的一项研究 ， 关 于 参 与 者 使 用 ICBT 治 疗 耳 鸣 的 经 验 ， 以 及 Berg 等 人（2020），关于青少年从ICBT中学习和回忆抑郁症。 在另一项关于成人抑郁症患者ICBT的定性研究中，Bendelin et al. （2011）发现，参与者希望得到治疗师的支持，但与治疗师接触过多可能会导致参与者怀疑自己的能力和自主性，而这两者在成功治疗中至关重要。因此，作者得出结论，在如何在ICBT治疗师的支持，应给予客户方面还有很多有待探讨。1.1. 治疗师行为和沟通为了更仔细地了解治疗师在ICBT中所做的事情，S'anchez-Ortiz etal.（2011）在一项针对患有贪食症的成人的ICBT随机试验中编码了治疗师的信息。信息被编码为三大类：支持性评论（鼓励或一般肯定）、CBT评论（提及具体想法或感受，并建议采取行动）和技术或研究相关评论（例如，关于治疗平台）。作者发现，几乎所有的消息，95. 4%，都包含至少一个支持性评论，而在14. 7%的消息中发现了CBT评论，在13. 6%的消息中发现了技术或支持性评论的数量远远超过CBT评论的事实被认为是令人惊讶的。作者考虑了频繁的支持性评论是否是在缺乏面对面接触的情况下建立联盟的尝试，以及客户信息是否可能缺乏足够的细节让治疗师建议量身定制的CBT策略。作者进一步认为，治疗师的主要作用是帮助参与和同化CBT材料，这可能不是CBT技术最好的实现从另一个角度来看，相对于CBT评论，可以预期支持性评论的比例很高，因为沟通不应该重复模块中所涵盖的内容，而应该鼓励，并在某些情况下澄清。Paxling et al.（2013）研究了广泛性焦虑症成人的ICBT治疗师行为。八种不同的治疗师行为被确定，任务强化（40%），自我效能塑造（34%）和任务提示（12%）是最常见的。任务强化与症状改善呈正相关。任务强化和自我效能塑造都将根据San'nchez-Ortizet al.的定义编码为支持性评论。（ 2011年）。因此，鼓励客户并为他们加油，与治疗内容无明确联系，在两项研究中均很常见。在一项针对成年抑郁症患者的ICBT治疗师行为的研究中（Hol lándareetal.， 2016年，确定了9种不同的行为。结果与前面提到的研究一致：一般的欢呼，在广义上，占了沟通的很大一部分，而评论，具体的建议，并 与 CBT 明 确 相 关 的 解 释 占 了 一 小 部 分 。 最 常 见 的 行 为 是 鼓 励（31.5%）、肯定（25.1%）和引导（22.2%）。肯定和鼓励都与症状改善相关。Schneider et al.（2016）还研究了治疗师在ICBT中对抑郁症成年人的行为，从Paxling et al.描述的相同行为出发。最常见的行为是联盟支持（21%），管理（16%）、任务强化（14%）和任务提示（14%）。任何治疗师行为与症状改善之间均无相关性。然而，其他不良事件（包括行政声明和任务提示）与较小的症状改善之间存在相关性。作者提出的一种可能的解释是，治疗师可能在与客户的沟通中增加了一些行为，表现出症状严重程度的增加。总之，在ICBT治疗师行为的研究是稀缺的和不一致的。治疗研究侧重于不同的条件和不同的设计。治疗师支持的类型各不相同，选择标准也是如此。对于如何定义和区分不同的行为，没有广泛的共识，这使得比较更加困难。不同研究中不同行为的频率不同，即使是使用相同分类的研究。然而，一个弱模式出现了：肯定，鼓励和其他非CBT特定的行为比与治疗材料有明确联系的行为更突出。虽然没有与治疗结果相关的治疗师行为的连贯形象，但加强即将到来的任务或鼓励似乎与症状相关改进（Hol landare等人， 2016;Paxling等人， 2013年）。鉴于以往对治疗师行为的研究多以成年人为主，且多为定量研究，本研究采用主位分析法，对治疗师在与青少年抑郁症患者沟通时的鼓励、肯定和个人称呼进行定性研究。更好的理解可以告知可能的发展考虑因素，以及治疗师的支持是否对青少年比成人更重要为了解决这一空白，本研究的总体目标是提高人们对治疗师如何通过互联网提供CBT的认识，从而提供最终对治疗师有实际用途的知识。采用质的研究方法，对ICBT中治疗师与青少年抑郁症来访者的书面交流进行了调查， 更好地理解治疗师在实施ICBT时的鼓励、肯定和个人称呼方面的行为。2. 方法2.1. 在研究本研究的数据来自斯德哥尔摩大学与林小平大学合作的ERiCA（儿童和青少年早期互联网干预）项目，比较了ICBT与基于互联网的心理动力学疗法（IPDT）对青少年抑郁症的治疗（Mechler等人，2022年）。ICBT的干预措施包括八个模块，为期十周。治疗师的支持包括更长的每周信息，以及每周一次30分钟的基于文本的聊天。该治疗是从对患有抑郁症的成年人的ICBT干预发展而来的（Topooco等人，2018年），这反过来又是基于面对面的治疗方案，专注于行为激活和认知重建（安德森等人，2005年）。ICBT的干预措施I. Berg等人互联网干预30（2022）1005923≥你明白你创造你的运气鼓励你是超级英雄坚持就是胜利先前在两个随机对照试验中进行了评估，显示出对抑郁症症状的持久影响（Topooco等人，20 1 8 年、2019年）。2.2. 参与者从斯德哥尔摩大学、乌普萨拉大学和卡罗林斯卡学院（瑞典）的心理学项目中招募了治疗师。总共有40名治疗师参与了这项研究，其中18名提供了ICBT干预。这些都是最后一学期的学生，已经完成了CBT的基本心理治疗培训，并有临床经验。所有治疗师都接受了一整天的项目具体培训，并由持牌CBT心理学家进行持续监督。2.3. 消息指导治疗师在治疗过程中为客户提供关于完成练习的个人反馈。他们了解到在治疗的不同阶段这种沟通可能带来的问题的例子。如果客户没有完成他们的练习，治疗师仍然会每周发送一次关于治疗的信息。撰写信息的时间不超过15分钟。除了较长的信息外，治疗师还可以发送较短的信息，两到三句话，以回应客户的问题和练习。只要他们保持在治疗范围内，治疗师可以自由地用他们觉得合适的语气来表达他们的信息。治疗还包括治疗师和参与者之间的每周聊天;本研究未分析这种交流。为了区分信息与会话中的沟通，治疗师被指示不要在反馈信息中鼓励过度的来回信息传递。例如，该指南的实际应用涉及治疗师避免在完成练习的反馈信息中向客户发送后续问题。ERiCA项目获得了瑞典伦理委员会的伦理批准审查机构（参考编号：2019-03023），客户和治疗师均提供知情同意。本研究使用的所有数据均为匿名数据。包含识别信息的引文被排除在外。2.4. 采样从客户积极参与的ICBT治疗池（即，几乎每周完成锻炼）并且经历了抑郁症状的减轻（即，抑郁症状快速量表[QIDS-A17-SR]降低6分），由一名独立人员使用真随机数服务（RANDOM.ORG）随机选择5个完整的治疗。本可纳入其他治疗，但数据已达到饱和。从这些治疗中，所有基于文本的客户和治疗师之间的交流被提取和编辑，总计19，779字。在排除来自客户端的消息和管理消息（例如，关于时间安排），剩余49条信息，共计13，803字（每次治疗范围1650-4528字）。2.5. 分析主题分析，如Braun和Clarke（2006，2013）所述，用于探索治疗师在给客户的信息中的鼓励，肯定和个人地址。两位编码员（第一和第二作者）都是最后一学期的心理学学生，都曾在ERiCA项目中担任治疗师，但在后来的队列中，比本文的抽样中包括的队列要晚。与两位具有互联网干预（PC）和定性研究方法（CBO）。第一步是演绎分析，识别治疗师的行为1）鼓励，2）肯定，3）信息中的个人地址。鼓励是指任何鼓励客户行为的声明，包括加强以前的行为和促进未来的行为。肯定包括注意、承认和表达对来访者的想法、感受和行为的兴趣，例如，验证、解释、规范化和总结。个人地址涉及自我披露，例如，治疗师指的是他们自己，把他们自己当作一个自然的旁观者，或者以其他方式让他们自己可见。请参阅代码模板的说明，包括示例语句。从这些具体的治疗师行为及其定义出发，第一和第二作者首先分别对一种治疗进行编码。总体而言，共识是强有力的（72%的评分者间代码一致性）。编码者之间讨论了分歧和不确定性，进一步澄清了编码模板中的定义和划界。其余材料由两位作者分开并单独编码。编码员之间对结果进行了讨论，并对任何剩余的不明确之处进行了审查，直至达成共识。演绎编码得到的数据集包含68%的原始数据，包括158个鼓励语句和86个确认和个人地址语句。分析 的第 二部 分与 其余 数据 一起 进行 ，并 遵循 Braun 和Clarke（2006，2013）所概述的归纳主题分析原则。鼓励、肯定和个人地址作为总体类别，每次对一个类别，所有陈述都经过处理，并从数据中生成个人代码。对每个类别中的代码进行了审查，并根据常见模式进行了分类。在此基础上，拟定了初步主题。这一过程包括在代码、主题和数据之间来回转换，并进行持续的对话、共同反思和协商一致的决定。最后，主题被定义，命名，并根据它们的连接描述。3. 结果主题分析的结果是总共12个主题，鼓励、肯定和个人称呼各4个（见图1）。①的人。时候改变了我对此事的看法肯定你和别人困难时期我是人你影响我个人通讯让我帮你欢迎Fig. 1. 专题分析 结果 与 主题 下令 通过 治疗，治疗 pist行为。I. Berg等人互联网干预30（2022）10059243.1. 鼓励在鼓励中，确定了四个主题：坚持胜利，你是一个超级英雄，你让你的运气，你理解。坚持是最全面和最核心的主题。3.1.1. 坚持就是胜利治疗师鼓励的一个综合主题是将治疗描述为艰苦的工作，客户需要以极大的毅力承担。治疗师通过强调他们做得很好来鼓励客户，小步骤很重要，继续治疗很重要，即使感觉很困难或缺乏结果。治疗师鼓励来访者的一种常见方式是说“干得好！”“你做得很好！”当来访者完成了治疗中的一些元素时，例如，完成了锻炼，记录了他们的活动，或者敢于让自己处于焦虑诱导的情况下。治疗师鼓励的另一个重要部分是强调一小步一小步地处理艰苦工作的价值。这是因为治疗师强调，来访者在治疗中所做的每一件事都是有意义的，即使是最小的努力也很重要。每一步都是更大的重要组成部分，客户必须努力工作才能实现感觉更好的目标。通过这种方式，治疗师向来访者明确表示，他们在治疗中是（或应该是）积极的，这种活动，无论多么小，都是至关重要的，因为变化是逐渐发生的，一件事建立在另一件事之上。与此相一致，治疗师经常直接鼓励客户开始活动，如锻炼，而不是结果。很高兴你能在第四周开始！看起来你已经计划好了足够的适度挑战性的活动，这很好：）就像体育锻炼一样，你不应该一次全部投入，而是从小处着手，在此基础上发展就像你做的那样。（治疗师不。（二）坚持的另一个方面是治疗师鼓励客户继续治疗，即使这很困难。这包括鼓励客户告诉治疗师他们的感受，即使感觉不寻常，鼓励客户完成活动，即使他们焦虑或出现在聊天中，尽管紧张。在这种类型的鼓励中，治疗师表示理解治疗会对客户造成损失伟大的工作与演习！你真的设法计划和做活动，即使你对他们感到焦虑（T1）3.1.2. 你是超级英雄鼓励的一部分是强调客户的某些特征，并将客户描绘成超级英雄。在《你是超级英雄》中，治疗师强调来访者是勇敢和坚强的。“Awesome”客户在鼓励他们的时候。超级英雄的客户是有能力的，有什么需要做正确的事情。你真的是一个绝对惊人的人谁是如此强大和真棒！（T2）治疗师强调，超级英雄的特质是应对艰苦治疗工作和日常生活压力的资格。因此，你是一个超级英雄与坚持胜利联系在一起。客户拥有保持战斗所需的内在力量最后，我真的想强调，你报名参加治疗是非常强大的，这是朝着感觉更好迈出的重要一步（T4）治疗师解释说，超级英雄拥有的品质将帮助客户通过治疗。然而，所描述的优势相当模糊，与具体任务没有明确的联系。客户会通过治疗，因为他们是可怕的一般，而不是因为他们善于规划或快速学习者。坚持是关于客户做什么或应该做什么，而你是一个超级英雄是关于客户是谁。从一开始，治疗师就知道客户是超级英雄。当来访者成功时，例如在练习中，这证明了治疗师一直知道的：来访者是强壮的，奇妙的，勇敢的。超级英雄的品质是艰苦工作所必需的，而艰苦的工作证明了客户是超级英雄。我真的认为你是勇敢和坚强的谁解决了你的焦虑症，也试图这样一个高层次的曝光直接！：）的情况下，（T5）在持久性胜利中，客户可以选择是否工作。然而，超级英雄永远存在。超级英雄是治疗的先决条件，并由它断言。客户进入治疗作为超级英雄，继续是超级英雄，并离开治疗作为超级英雄。3.1.3. 你创造你的运气你创造你的运气与坚持胜利密切相关，因为它是基于这样一个事实，即治疗是艰苦的工作。你让你的运气强调客户在治疗中的责任，并通过扩展他们未来的福祉。你让你的运气在治疗结束时更常见，但也发生得更早，正如下面治疗师强调客户选择的地方所示：你在最糟糕的时候选择去散步，和朋友聊天，这真的很明智。当我们情绪低落的时候，我们需要更多的感觉良好的活动（T4）治疗师进一步强调，今后必须继续努力，这是客户的责任。该主题还包括这样一种想法，即客户可以承担这一责任，因为他们在治疗中投入了工作，从而拥有了一套新的技能来面对未来的挑战。事实上，你继续做练习，每月检查1再次）是一个胜利的概念！（T5）3.1.4. 你明白在这个主题中，治疗师专注于客户的理解。当学员阅读了模块，完成了练习，和/或在聊天中与他们的治疗师交谈时，治疗师指出，这项工作会导致理解和洞察力。一方面，治疗师的鼓励适用于来访者对材料的理解我也读了你的《处境、思想、情感》一书，你确实掌握了这个概念。（T1）另一方面，这种理解也适用于客户本身：I. Berg等人互联网干预30（2022）1005925（...）因为就像你写的那样，通常是当你独自一人时，你开始沉思某事或担心你也可能开始感觉更糟，所以这是你的一个很好的洞察力！：）的情况下，（T5）在许多情况下，理解被归因于一种内在价值。在这种情况下，练习的目的是让来访者理解一些新的东西，因为理解本身是可取的，值得治疗师强调。治疗师还强调了不同理解的重要性。在这些情况下，治疗师将理解的重要性提高，将其作为改变之路的一部分，并延伸到改善福祉。你还说，你知道影响你的感觉和想法可能会出现在你即将做的事情，只是知道这是朝着正确方向迈出的一大步！（T2）在《坚持的胜利》一书中，治疗师将治疗描述为由许多小步骤组成。了解是让客户感觉更好所需的步骤之一。理解的步骤是治疗师一贯强调和强调的，因此成为一种模式。理解不仅可以被视为前进道路上的一小步，而且可以被视为唯一的一大步。正因为如此，你理解被认为是一个单独的主题。3.2. 肯定在肯定，分析产生了四个主题：艰难时期，你像其他人一样，我对此事的看法，以及改变的时间3.2.1. 困难时期这个主题涵盖了治疗师的部分验证。治疗师肯定他们可以告诉客户处于压力状态。在困难时期，治疗师承认并澄清情况是什么样的，客户正在经历什么。这包括对生活艰难、艰难、粗糙和沉重的描述。有过艰难的时期，现在是艰难的时期，未来可能会有艰难的时期我看到你在几个不同的方面都经历了一段艰难的时期，你正在努力解决几件困难的事情。（T5）也有治疗师强调为有问题的情况的具体描述。这些都是治疗师与困难时期联系在一起的情况。环境包括高要求，自我批评，压力，以及孤独。你也会考虑你的自尊与成就的关系，你也会说它们是联系在一起的。真的很难为自己设定这么高的标准（（T2）3.2.2. 你和别人治疗师的肯定也是关于正常化。例如，告诉客户他们和其他人一样。你像其他人一样强调正常。客户与其他人没有什么不同，他们是一样的它成为一种告诉客户他们并不孤单的方式。“其他人“的身份各不相同：治疗师写道，客户就像其他青少年和/或其他抑郁症患者一样。你像其他人一样也是关于告诉客户他们的想法，感觉和反应方式，是合理的和预期的，考虑到他们所处的情况。你所描述的问题，不确定你是谁，沉思，经历焦虑，与其他感觉不好的青少年的经历相似。（T2）情感是主题中的一个突出主题。治疗师向来访者传达的信息是，有情绪是可以的，也是自然的，所有的情绪都是允许的，而且这种情绪并不可耻。我知道你很难过！当然，就像所有的人一样，你需要在你的情绪中感受到被看到和被肯定，而且总是把它们藏在里面肯定很难。（T5）部分主题涉及抑郁症。治疗师通过解释这些经历在抑郁症中很常见来你还在聊天中写道，你的幸福感和自尊心往往是联系在一起的;当你感觉不好的时候，你也会感到自卑。通常情况下，当你感到沮丧时，你对自己的想法往往会变得更加黑暗。（T3）3.2.3. 我对此事的看法在我看来，治疗师通过构建他们的故事来肯定客户。主题与《艰难时世》和《你和别人一样》不同，治疗师除了验证和规范客户的经验外，还提供了一种理解他们的方法。这可以被描述为治疗师通过他们的镜头看客户的故事，并将这些镜头提供给客户。我看到你描述了一种情况，你经历了一种你觉得自己无法控制的逆境或失败。在当下，担心它并尝试各种处理它的方法会感觉更好，即使它需要时间和精力来处理对你来说更重要或更有趣的事情也许试图控制局面可以减少焦虑或其他更困难的感觉？这样，你的反应和行为是完全合理的。但是，就像你说的，长期的后果是你会有更多的焦虑，也没有精力去做你可以控制的事情或者让你感觉更好的事情。（T4）正如上面的例子所示，治疗师经常使用解释-在治疗模块中找到的国家，将其应用于客户的现场。例如，治疗师使用“情况”，“行为”，“短期和长期后果”和“恶性循环”等词。治疗师可能会传达，洞察力不足以解决问题，来访者以前的经历会影响他们今天的感受，来访者的行为会影响他们的幸福感，处理情绪的一种方法就是让他们去做。治疗师也可以使用更熟悉或更接近客户选择的词语来扩展他们对此事的看法看起来你需要少睡觉，多骑马，和朋友出去玩，训练狗。（T3）在《我对这件事的看法》中，有些解释并不清楚 在治疗模块中：你还提到了一个非常清楚的例子，在你没有向父母表达你的感受，然后伤害自己的情况下发生了什么，在我看来，这是一个你压抑自己的需求和感受的主题，然后它们表现在，除其他外，自我伤害。（T1）I. Berg等人互联网干预30（2022）10059263.2.4. 时候改变了在肯定中，也有一种模式，治疗师根据他们在治疗中的进展情况，写下未来或过去的变化。一开始，治疗师肯定是时候改变了。客户不必一直感觉不好，改变是可能的，现在是一个好时机。这些声明除其他外，围绕着客户寻求帮助这一事实。他们已经寻求并开始治疗的事实得到了强调。这是一个迹象，表明他们现在正在认真对待自己，变革之风正在吹。与此同时，我对你控制自己的健康并寻求帮助印象深刻。这表明你有动力并准备好改变你的生活，我真的认为你可以为此感到自豪（T1）这一主题还包括对客户福祉变化的肯定，通常是向更好的方向发展。根据你的自我评价，看起来你感觉好多了，比感觉更糟，这很好！（T4）在治疗结束时，改变的时间包括对已经发生的变化的肯定，这些变化使客户更好地准备面对未来的困难。根据你的描述，似乎治疗在几个方面对你有帮助。你已经清楚你的行为是如何影响你的幸福的。（......）你还发现，你很容易开始担心在不同的情况下会出什么问题，但是通过敢于让自己暴露在你担心的事情面前，你已经有机会反驳那些令人担忧的想法。你还知道焦虑最终会消失，即使在最糟糕的时候，你也可以坚持下去。（T4）你现在已经把自己从抑郁状态中拉出来一次，如果你在未来经历抑郁时期，你有重要的技能和知识来再次把自己拉出来（T3）治疗师不评判、不评价、不解释、不期待任何事情，而是关注来访者和他们的痛苦。我可以向你保证，你告诉我的任何事情，我都不会觉得奇怪或错误。（T2）治疗师也很清楚，来访者不再是孤独的：治疗师相信来访者，相信治疗，希望来访者感觉更好，不管来访者现在在想什么。我真的希望你能从这次治疗（T5）3.3.2. 让我帮你这一主题包括关心客户和客户被邀请到一个这与欢迎不同，因为治疗师希望客户提供一些东西作为回报在这里，治疗师表现出对客户的兴趣，请他们交谈，并介绍他们-自我准备好接受客户将要告诉他们的任何事情我在想，我们将共同努力，根据你现在的情况，（T4）期待与您合作！（T3）治疗师通常会说，这将有助于治疗师帮助客户，从而激发他们对客户故事的需求。讲故事是一种合作方式。这一点将这一指令与《欢迎进来》中更不连贯的故事叙述区分开来。这样，这个主题，尽管它的温和，变得更加注重治疗和结果。我知道的越多，我就越能理解你的问题，并帮助你解决它们！这部分的时间改变类似于你使你的运气，在鼓励的类别两者的区别在于3.3.3. 你影响我（T1）对于一个改变，治疗师肯定手头的情况和客户发生了什么，没有评估客户的行为或告诉客户该怎么做。在你创造你的运气，治疗师鼓励客户继续工作，这是所有关于活动和谁执行它。3.3. 个人通讯在个人称呼中，确定了四个主题：欢迎进来，让我帮助你，你影响我，我是人类。包括在这一类别中的陈述也可能是治疗师肯定或鼓励客户的例子。然而，这个编码类别集中在句子中带有某种形式的个人称呼的部分。例如，像“我很高兴听到你做了这个练习”这样的句子是一个既鼓励又鼓励的陈述。注意事项（用于治疗）和个人地址（通过解决治疗师的感受）。3.3.1. 欢迎在这个主题中，治疗师邀请客户参加治疗并与治疗师建立友谊。这包括无条件地关心客户，而不是取决于反性能或努力。如果您有任何问题，请通过平台给我发信息，我在这里！（T4）在这里，治疗师用自己的话说，来访者的行为和故事激起了治疗师的情绪。当客户完成练习时，治疗师会很高兴，当客户做危险的事情时，他们会担心，在聊天之前，他们会感到好奇。这个主题是关于治疗师强调来访者和治疗师之间的情感纽带，来访者可以影响治疗师。我读了你第二周和第三周的文章。你写的东西太多太少了，我又一次被你写的东西深深感动了。（T1）很高兴看到你完成了第五章和第六章的练习！我很高兴看到这一点。（T3）3.3.4. 我也这个主题包括治疗师如何比任何从业者都多的描述。这包括个人信息的陈述，而不是对客户所做或所说的事情表达情感。然而，与《你影响我》有一个相似之处，那就是我是人类，也被治疗师用来作为对客户所说的话的反应，符合《让我帮助你》中的指导在个人称谓中，这一主题是最重要的I. Berg等人互联网干预30（2022）1005927个人的意义上说，治疗师揭示了他们自己的事情。这可能是他们自己的经验，客户正在谈论什么，以及治疗师当时如何感受或经历这种情况在我看来，你同时经历很多情绪是可以理解的。我的父母也离婚了，我知道当他们遇到新的伴侣时真的很难。（T2）这可能与治疗师的偏好有关。当涉及到自尊时，你可以使用的一个技巧，我发现通常会有所帮助，就是试着成为你自己最好的朋友。（T5）《我是人》的另一部分也是治疗师表达治疗对他们来说是多么重要的经历，以及他们会记住的一些事情。治疗师表示他们的赞赏，治疗对他们有价值非常感谢你让我和你一起走这段旅程!能参与你们的治疗工作，并看到你们的进步，对我来说真的很有意义！：）的情况下，（T5）4. 讨论本研究旨在探讨网路治疗师与来访者之间的书面沟通，着重于鼓励、肯定与个人称呼。专题分析首先根据重点领域进行演绎编码。在该阶段，提取了68%的内容物。这与先前的研究一致，表明支持性评论通常占治疗师沟通的大部分（Hol landare等人， 2016;Paxling等人，2013;S'anchez-Ortiz等人， 2011; Schneider等人， 2016年）。随后的归纳编码表明，治疗师鼓励患者在治疗中努力工作，将他们描绘成超级英雄，并强调他们的责任和理解。治疗师肯定地说，客户正在经历一段艰难的时期，客户和其他人一样，是时候改变了，并提供他们对客户情况的看法。当治疗师邀请来访者参加治疗和联谊时，以及当治疗师要求来访者讲述他们的故事时，个人地址就会出现。治疗师还分享他们的偏好和经验，并证明治疗对他们也很有价值4.1. 作为艰苦工作将治疗描述为努力工作是材料的中心，属于坚持胜利的主题。它也被发现在你让你的运气，其中强调客户的工作责任。这种治疗的想法也出现在其他主题中，例如，在鼓励你是一个超级英雄，其中将执行艰苦工作的客户端被创建，并在肯定的艰难时期，其中描述了艰苦工作的背景。即使在《让我帮助你》的个人演讲中，当治疗师伸出援助之手时，也会出现努力工作的概念。这种整体模式可以理解为治疗师需要传达这样一种信息，即抑郁症的消退需要来访者的积极努力。由于目前的治疗是基于行为激活（BA），这是预期的。 事实上，客户必须在会话之间投入工作是CBT的核心（托林，2016），因为行为的变化会导致心理健康的改善，并且你一步一步地做出改变（马特尔等人， 2010年）。因为治疗被描述为一项艰苦的工作，而来访者也被期望去做这项工作，所以治疗师有理由通过告诉来访者他们做得很好来鼓励他们。这种赞美是一个大坚持就是胜利。治疗师经常以这种方式鼓励来访者的一种解释是，它被认为是为了加强来访者。BA治疗师的一项重要任务是鼓励客户，其中一部分可以是赞美。然而，也有明确的指示，治疗师集中强化解决问题和客户可以从任务中学到什么，而不是结果（马特尔等人，2010年）。在目前的材料中，这种鼓励不是很突出。通常情况下，客户完成的任务会被用更宽泛的术语描述，然后是不具体的赞美。Martell等人（2010）描述为BA良好强化迹象的奇怪问题经常缺失。在这里，这可能是面对面和在线治疗不同的元素之一，如果你在不同的时间写作和阅读，或者只是进行小范围的聊天，可能不会引起更深层次的对话，人们不得不写长篇文章般的文本，那么建立一个问题和答案的双边交流并不容易。同样常见的是治疗师写下他们的感受，客户的行为。在这项研究中，这属于个人称呼，出现在《你影响我》中，这类似于鼓励性的评论，因为治疗师是那些通过他们的反应来表明客户是否做得很好的人。这个想法可以是激励客户投入工作，通过他们知道他们做什么（或不做什么）对治疗师很重要。因此，利用治疗师的感受成为他们加强和建立承诺和联盟的另一种方式。一种克服空间和时间的距离所形成的差距过于相信治疗师的感觉和赞美，作为客户的顾问，可能会带来风险。如果来访者在治疗过程中的主要动机是取悦治疗师或获得治疗师的赞扬，这可能会影响治疗结束时的动机。托林（2016）强调了避免客户依赖治疗师强化的重要性。天然减水剂的巨大优势在于，与任意减水剂相比，它们具有更好的持久机会（Martell等人，2010年）。本研究中的治疗师是来访者生活中的临时访客，来自治疗师的强化将停止。使用治疗师的感觉进行强化的另一个潜在缺点是，不知道它是否在所有情况下都是强化的（Martell等人， 2010年）。 因此，自然疗法更可靠，尽管这是一个更大的挑战，尤其是在ICBT中，与之前进行全面评估的面对面治疗相比，对客户生活的了解往往有限。虽然治疗师不需要避免以《你影响我》中描述的方式提及他们的感受，但如果这是以在日常生活中引导客户使用天然维生素为代价的，那么治疗可能不会那么有效。同样，作为坚持胜利的一大部分的赞扬当然有它的位置，但可能有有限的次数留言如“Good job！” 定性研究已经表明大剂量的治疗师支持可能被认为是令人厌恶的，因为它使客户怀疑他们的能力（Bendelin等人，2011年）。一连串的赞扬可能会分享这种效果，从而对治疗产生负面影响。表扬也可能会占用BA中推荐的鼓励形式的空间：采取好奇的立场和加强客户解决问题的能力。4.2. 自我表露是罕见的你影响我是个人称谓中的一个主要主题。尽管很少发生，但也会发生自我表露，这证实了先前的研究（Hol landareet al.， 2016年）。自我表露的例子可以在《我是人类》中找到对这种罕见现象的一种解释可能是， 治疗师不习惯针对个人缺乏对适当和不适当的自我表露特征的了解（Hadjistavropoulos等人，2018），治疗师可以选择不透露任何关于自己的信息，并使用其他技术来遵循个人的指示。I. Berg等人互联网干预30（2022）10059284.3. 治疗活跃的超级英雄在给治疗师的建议中，验证和正常化是重要的部分，就像在BA中一样。对治疗师行为的研究也表明，这是网络治疗师所从事的事情。在我们的研究中，验证和规范化主要发生在肯定主题困难时期和你像其他人。当治疗师提到可能与弱点有关的特征时，通常是作为一种肯定，在《艰难时世》和《你和别人一样》中，治疗师验证了客户并将痛苦正常化。与验证有关，或者作为下一步，首先验证的弱点通常会被对比或淡化。一个例子是当治疗师区分客户和抑郁症时，你和其他人一样。另一个例子是，治疗师从确认客户转向强调客户寻求帮助的事实是力量的象征，正如《改变的时间》所描述的那样在《你是超级英雄》的鼓励主题中，力量也很重要，它与材料中占主导地位的努力工作联系在一起。治疗师一贯把来访者描绘成坚强的超级英雄，他们会通过治疗。这可以被看作是治疗师想要表明他们相信客户。然而，它也可能传达这样一种想法，即治疗只适用于或只对那些强壮，令人敬畏和勇敢的治疗师通过将活动解释为力量的标志或同义词，进一步产生了强大客户的概念。一个可能的替代方案是，将软弱既不视为先决条件，也不是治疗工作的障碍，因此认为：“我知道你很弱，但你仍然可以投入工作”。超级英雄主题的想法可能是为了支持客户的治疗，但这可能是主题，其强度，可能会推翻，而不是帮助客户。有一种风险是，抑郁症患者感觉自己更像是拧干的洗碗布，而不是超级英雄，无法识别治疗师所描绘的形象。鼓励传达即使是拧干的抹布也可以进行CBT，这可能会为谁有能力进行治疗提供更广泛的了解。如前所述，当鼓励注重结果时，力量就成了达到目的的手段。如果治疗师更多地谈到解决问题会推动改变这一事实，那么患者的弱点可能会被视为学习机会。4.4. 治疗师可以选择手册或自己这种处理的理论基础在《我对这件事的看法》中很清楚。在这里，治疗师解释的情况已经正常化和验证的困难时期和你像其他人一样。解释是CBT。在来访者的信息中，治疗成分很突出，重点是行为激活，但也包括认知重建，焦虑管理和暴露。治疗师创造了一种肯定链，在那里他们验证和规范化，然后，基于客户的情况，以个性化的方式，呈现CBT如何帮助他们理解和改变他们的情况。因此，治疗师，特别是在肯定方面，积极尝试为个别客户量身定制治疗。治疗师的支持允许基于客户的情况对CBT进行个性化和更深入的理解。4.5. 互联网独有的一个重要的问题是，目前的研究结果在多大程度上受到基于互联网的治疗的影响。给BA治疗师的说明书是为面对面治疗而写的。治疗师的赞扬和谈论他们的感受被解释为加强客户在治疗中的工作的方式。然而，这些主题如此占主导地位可能还有其他原因。 治疗师的选择讨论他们的感受可能是一种信号，表明屏幕另
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