基于互联网的失眠认知行为疗法对边缘型人格障碍的有效性：随机对照试验

互联网干预29（2022）100563以互联网为基础的认知行为疗法治疗失眠边缘型人格障碍患者：一项研究方案随机对照试验S. van Trigt a，b，*，T. van der Zweerde a，c，E.J.W. 范索梅伦a，d，e，f，A. van Straten b，g，H.J.F. van Marlea，c，daAmsterdam UMC，location Vrije Universiteit Amsterdam，Psychiatry，De Boelelaan 1117，Amsterdam，the Netherlandsb阿姆斯特丹公共卫生，心理健康计划，荷兰cGGZ inGeest Mental Health Care，Amsterdam，the Netherlandsd阿姆斯特丹神经科学、情绪、焦虑、精神病、睡眠压力项目，阿姆斯特丹，荷兰荷兰皇家艺术与科学学院神经科学研究所睡眠与认知系，荷兰阿姆斯特丹f荷兰阿姆斯特丹自由大学，阿姆斯特丹神经科学，神经基因组学和认知研究中心，综合神经生理学系g阿姆斯特丹自由大学，临床、神经和发展心理学，荷兰A R T I C L EI N FO保留字：边缘型人格障碍睡眠失眠症的认知行为疗法网络干预随机对照试验A B S T R A C T边缘型人格障碍（BPD）是一种高度致残的精神障碍，其核心是情绪失调，导致情感不稳定，冲动，有时甚至是自我伤害或自杀行为。人们越来越认识到睡眠在情绪调节中起着至关重要的作用。BPD患者通常患有（严重）失眠，可能加重症状并阻止BPD的恢复。然而，失眠治疗的效果尚未在BPD的背景下进行研究。基于互联网的失眠认知行为疗法（iCBT-I; i-Sleep）已被证明在改善失眠和情感症状方面有效。在这项随机对照试验中，96名DSM-5诊断为BPD（或其他人格障碍，≥4项BPD特质）和失眠症状，我们将在常规BPD治疗前测试iCBT-I的有效性在等待名单期间开始出现BPD症状。对照组的患者在等待期间通过睡眠日记监测他们的睡眠，之后也接受标准的BPD治疗。使用线性混合模型，我们将检验以下假设：iCBT-I组在BPD症状（主要结局）、失眠严重程度、其他主观和客观睡眠变量、情绪调节、共病焦虑和抑郁投诉以及生活质量方面比对照组改善更多这些作用被认为是由于改善睡眠对情绪调节的直接作用以及对BPD治疗效果的巩固和内化的协同作用。据我们所知，这是第一个评估CBT-I对BPD患者（特质）有效性的试验。研究干预的可及性极大地促进了阳性结果的临床意义。1. 介绍1.1. 背景边缘型人格障碍（BPD）是一种严重的精神障碍，在一般人群中的患病率为1- 5%，在临床人群中甚至为1 - 5 - 28%（Gunderson等人，2018年）。BPD的特征是持续和普遍的不稳定模式，人际关系，自我形象和影响，以及明显的冲动和自我伤害和自杀行为（美国精神病学协会，2013）。患有BPD的患者患有情绪调节障碍（例如，高度反应性的情绪和情感、愤怒发作、空虚感和害怕被抛弃），以及行为失调（例如，冲动、自杀和自我伤害行为）和认知障碍（身份障碍、偏执意念和解离）（Leichsenring等， 2011年）。考虑到相关的泛函* 通讯作者：阿姆斯特丹UMC，地点Vrije Universiteit Amsterdam，Psychiatry，De Boelelaan 1117，Amsterdam，the Netherlands.电子邮件地址：s. amsterdamumc.nl（S. van Trigt）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2022.100563接收日期：2022年4月11日;接收日期：2022年7月12日;接受日期：2022年7月16日2022年7月21日在线提供2214-7829/© 2022作者。由爱思唯尔公司出版这是CC BY许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预期刊主页：www.elsevier.com/locate/inventS. van Trigt等互联网干预29（2022）1005632≥≥≥≥≥≥BPD与相当大的个人和社会负担相关，构成重要的公共健康问题（Juurlink等，2018; Juurlink等人，2020年）。情绪失调是所有BPD神经病学的核心（Gunderson等人，2018年）。越来越多的文献强调了睡眠在情绪调节和情绪记忆处理中的重要作用（Goldstein和Walker，2014;Rasch和Born，2013;van der Helm和Walker，2011）。健康的情绪调节被认为主要依赖于稳定、不受干扰的睡眠。相比之下，最近的研究表明，失眠患者可能患有片段性快速眼动（REM）睡眠（从REM睡眠到清醒和轻度睡眠的频繁过渡），这与情绪困扰和杏仁核反应性的夜间缓解失败有关（Wassing et al.，2019 a; Wassing等人，2019年b）。此外，睡眠对记忆过程至关重要（Goldstein和Walker，2014;Rasch和Born，2013）。在被称为记忆巩固的过程中，新获得或更新的记忆被整合到现有的皮层记忆网络中，使它们稳定并阻止它们的长期保留（Dudai等人，2015; Frankland和Bontempi，2005）。情绪神经系统的巩固被认为主要取决于（完整的）REM睡眠（van derHelm和Walker，2011; Nishida等人， 2009年）。充足的睡眠可以因此被认为是成功的心理治疗的必要条件-由于调整后的功能障碍性记忆和新获得的行为和认知技能需要巩固以使精神症状消退（Lane et al.， 2015年）。因此，睡眠障碍是BPD严重程度和恢复的一个非常重要的因素BPD患者通常会出现严重的睡眠障碍（DeShong和Tucker，2019;Schredl等人，2012; Vanek等人，2021年）。最近的荟萃分析综述显示BPD中的主观（例如，较低的睡眠质量）和客观（例如，入睡困难、睡眠效率降低、深度睡眠较少和REM密度较高）睡眠障碍（Winnessel等人，2017年）。其中一些紊乱加重了BPD患者的情绪失调、自我伤害和自杀行为（DeShong和Tucker，2019; Winterson等人， 2017年）。失眠是所有睡眠障碍中最常见的一种，其特征为难以启动睡眠、夜间难以维持睡眠和/或过早从睡眠中醒来（美国精神病学协会，2013）。高达63%的BPD患者报告几乎每晚至少有一种失眠症状（Selby，2013），使失眠成为BPD中非常普遍的主诉。直到最近，失眠最常被视为一种后果，其他精神疾病的症状。然而，由于睡眠在情绪调节和情绪记忆处理中的中心地位，失眠越来越被认为是情感性精神障碍发展和维持的一个因果因素。然而，评估BPD和睡眠之间关系的研究很少。集中于睡眠在BPD治疗中的作用的对照研究是不存在的（Winterson等人，2017; Hafizi，2013）。尽管尚未评估睡眠疗法在BPD人群中的有效性，但有可靠的Meta分析证据表明，失眠的认知行为疗法（CBT-I）在患有精神障碍（如抑郁症和创伤后应激障碍（PTSD））的人中也有效（Geiger-Brownet al.，2015; van Straten等人，2018年; Wu等人，2015; Ho等人，2016年）。CBT-I通常由三个要素组成：（1）信息（心理教育、睡眠卫生），（2）行为练习（刺激控制、睡眠限制、放松），和（3）认知练习（解决关于睡眠的功能失调的想法）（Riemann等人，2017年）。为了增加第一阶段能力建设的可用性和可获得性，开发了有指导和无指导的互联网版本：第一阶段能力建设。最近的Meta分析显示iCBT-I对失眠的有效性（Zachariae等人，2016年）。在我们的团队中，我们开发了一种名为i-Sleep的指导性在线iCBT-I干预。 在四个随机对照试验覆盖了不同的失眠投诉人群，对自我报告的睡眠质量、源自睡眠日记的睡眠连续性和次要结果如抑郁症状的影响大小（vanStraten等人，2013; van der Zweerde等人，2020;van der Zweerde等人， 2018; Leerssen等人， 2021年）。在标准治疗在患有BPD和失眠症的患者中，不仅可以减少睡眠障碍，还可以减轻BPD症状。然而，CBT-I的有效性尚未在BPD患者中进行测试。1.2. 目标本随机对照试验（RCT）研究了在标准BPD治疗中添加指导性iCBT-I的有效性，重点关注BPD或具有4种BPD特征（至少一种典型的情绪失调症状）和失眠主诉的其他人格障碍（PD）患者在常规BPD治疗前的情绪失调。在同一时期，对照组的患者将在常规BPD治疗之前在睡眠日记中监测他们的睡眠。我们假设，在BPD治疗前接受指导iCBT-I的患者在BPD症状（主要结局）、失眠严重程度、主观和客观睡眠障碍（通过睡眠日记和EEG头带测量）、情绪调节、共病焦虑和抑郁症状、生活质量和日间功能（次要结局）方面的改善程度高于对照组。我们预计，BPD症状将在iCBT-I后直接改善（改善的睡眠对情绪调节的直接影响），甚至在标准BPD治疗后进一步改善（改善的睡眠对治疗效果的巩固和内化2. 方法2.1. 研究设计我们将进行双臂RCT。 在实验组中，患者将接受引导的iCBT-I持续5-8周，随后是标准BPD治疗（情绪可预测性和问题解决的系统训练，STEPPS）（Blum等人， 2008年）。在对照组中，患者在等待名单上并保持睡眠日记6周，然后是STEPPS。的在基线（T0）、iCBT-I/等待名单后（T1，2个月）和STEPPS后（T2，8个月），通过临床访谈、问卷调查、睡眠日记和EEG头带评估结局。研究 设 计 得 到 了 VU 医 学 中 心 医 学 伦 理 委 员 会 （ METC VUmc; NL76232.029.20）的批准。该试验已在荷兰试验注册中心（NL9776）注册。2.2. 研究人群研究人群由DSM-5诊断为BPD或具有4种BPD特征的其他PD的患者组成，这些患者是从荷兰专门的精神卫生保健中心GGZ inGeest的人格障碍门诊患者中招募的。所有参与的患者都在精神卫生保健中心登记，并被分配给心理医生或精神病学家。在危机或与睡眠无关的援助请求的情况下，患者被转介给他们指定的治疗师。STEPPS等待名单上的所有BPD（特质）患者都可能是合格的参与者。 对于入选，患者应符合以下标准：(1)根据DSM-5标准，BPD诊断，或具有4种BPD特征（至少一种典型的情绪失调特征：情感不稳定、冲动、自杀行为或愤怒发作）的其他PD诊断，用DSM-5人格障碍（SCID-5-P）的结构化临床访谈（Structured ClinicalInterview for DSM-5 Personality Disorders）（ First等，2017年），（2）18-65岁，（3）睡眠投诉（失眠严重程度指数（ISI）评分为10分（Bastien等人，2001年），（4）自我考虑的能力，完成在线问卷和日记在荷兰。 排除标准主要基于可能不能遵守iCBT-I说明：（1）目前诊断为双相或精神病性障碍，如用自我报告的是/否问题评估的，（2）酒精或药物依赖（酒精使用障碍识别测试（AUDIT）得分为20（Saunders等， 1993）或25对药物使用障碍鉴定测试（DUDIT）（Berman等人，（ 3）在过去3年内获 得 CBTIS. van Trigt等互联网干预29（2022）1005633个月允许使用安眠药患有失眠以外的睡眠障碍的患者睡眠呼吸暂停、嗜睡症）参与以增强我们结果的普遍性。2.3. 干预措施2.3.1. iCBT-I引导的、互联网递送的CBT-I干预i-Sleep由VU Amsterdam开发并随后更新（van Straten等人，2013; van der Zweerde等人，2016年）。它由五个会议组成：（1）关于睡眠、睡眠障碍和睡眠卫生的心理教育（即关于影响睡眠的健康和环境因素的指南），（2）刺激控制训练（即，仅将床用于睡眠以加强床与睡眠的关联）和睡眠限制疗法（即，将在床上的时间限制为平均睡眠时间），（3）放松技术和最小化担忧，（4）解决关于睡眠的功能失调认知，和（5）总结和复发预防计划（vanderZweerde等人， 2020年）。 有关干预措施的更详细描述，请参见补充材料。患者在整个治疗过程期治疗需要5使用文本和视频。I-Sleep包括基于患者经验的案例插图。我们使用一个适应的精神卫生保健版本的i-Sleep，在这种情况下，小插曲代表患者的共病精神症状。阅读会议文本并完成作业Fig. 1. 研究程序流程图。注. BPD：边缘型人格障碍; BPDSI：边缘型人格障碍严重程度指数; iCBT-I：基于互联网的失眠认知行为疗法; SCID-5-P：DSM-5人格障碍的结构化临床访谈;STEPPS：情绪可预测性和问题解决的系统培训。S. van Trigt等互联网干预29（2022）1005634i-Sleep的锻炼每天服用appro XiPhone10 -30分钟。每次治疗后，治疗师都会提供在线反馈，指导睡眠限制治疗和就寝时间，并激励患者坚持治疗。患者也可以向他们的治疗师提问。一般来说，每名患者每次治疗的指导时间约为20分钟。有三个额外的30分钟视频通话预约（在开始时，以及2周和4周后），以提供额外的解释，增强承诺，并防止脱落。在本研究中，主要研究者将提供反馈（SvT）。她由一位在CBT-I和i- Sleep（TVdZ）方面拥有丰富经验的心理学家进行培训，并由TVdZ和另一位经验丰富的CBT（-I）心理学家进行每周监督。I-Sleep将通过安全的网络平台Nederlands Slaap Register（www.slaapre）gister.nl）。2.3.2. SteppsSTEPPS是用于具有BPD症状的患者的20周基于手动的组治疗（Blum等人，2008年）。STEPPS是一种认知行为技能训练方法，其特征在于BPD是一种情绪和行为调节障碍。STEPPS旨在通过更加了解定义BPD的思维模式，感受和行为来改善情绪调节患者接受与团体治疗平行的个人治疗，主要是指导家庭作业练习和提供个人指导。STEPPS由在GGZ InGeest工作的经过培训的临床医生提供在某个入学分配分配后时间点-t1的t0t1t2知情同意分配XXX干预措施：iCBT-I（实验条件）仅睡眠日记等待列表（对照条件）Stepps评估：边缘型人格障碍严重程度指数-5-4周超短型BPD-情绪调节困难量表简表快速测量工具包-20个失眠严重程度指数共识睡眠日记（1周）EEG头带（4晚）匹兹堡睡眠质量指数慕尼黑时间类型问卷非失眠EuroQol-5D-5L心理健康生活质量积极心理健康量表Cantril人口统计精神药物和精神治疗的使用（每2个月）不良事件治疗评价XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX图二. 入组、干预和评估时间表。注. T1和T2分别为基线后2个月和8个月。在T1和T2之间（4个月和6个月）额外评估药物和治疗的使用情况。S. van Trigt等互联网干预29（2022）1005635试验地点提供了缩短的10周STEPPS版本，这是20周版本的基于实践的改编，包括相同的目标和核心功能（Freije，2016）。在几个RCT中测试STEPPS，显示对BPD症状的中等至大的效应大小（Blum等人， 2008;Bos等人， 2010年）。2.4. 研究程序研究程序的流程图如图1所示。图2显示了所有评估和干预措施的另一概览。患者通过GGZ InGeest的治疗医生招募。研究人员通过电话联系STEPPS等候名单上提供同意的患者。然后，研究人员提供信息，并通过电子邮件发送参与者信息文件夹和知情同意书（IC）。如果对参与感兴趣，则安排预约以筛选和施用SCID-5-P，这是一种用于根据DSM-5标准诊断PD的119项半结构化访谈（First等人，2017），以确认BPD诊断和性状。基于SCID-5-P筛选器，可以给予其他切片以诊断可能的共病PD。如果在入选前6个月内已经完成了SCID-5-P访谈，则可以从患者的医疗档案中复制这些数据。可能的共病精神障碍用迷你国际神经精神访谈（MINI）（Sheehan等人，1998年）。如果合格，请患者提问并签署IC。随后， 患者开始 与 T0评估，包含所有成果指标和在线基线调查。在T1（T0后2个月，iCBT-I后，理想情况下在STEPPS开始前，或等待名单）和T2（T0后8个月，STEPPS后）重复所有结局评估。在T0后4个月和6个月额外评估精神药物和心理治疗的使用。T0后，患者被随机分配到iCBT-I组或睡眠日记对照组。在试验的所有阶段，有一名中心联系人为所有患者提供支持。试验完成后，对照组患者将接受与对照组相同的治疗，以解决剩余的睡眠问题。患者可在任何时间以任何原因退出研究，且不会对其等待的治疗产生任何影响。我们的目标是进行意向治疗分析，因此决定退出治疗的患者被要求继续进行结局评估。我们将继续招募，直到达到预期的样本量，或直到资金限制迫使我们结束评估。使用并报告退出研究的患者的数据，除非患者要求我们销毁任何数据。2.5. 成果和衡量2.5.1. 主要结局指标主要结局是BPD严重程度，采用BPDSI-5- 4 wk进行评估。在T0、T1和T2进行临床医师评定的半结构化访谈。BPDSI-5- 4 wk是BPDSI-5的调整版本，测量过去4周而非3个月内的BPD症状严重程度（Arntz和Wibbelink，2019）。BPDSI-5- 4 wk基于BPD的DSM-5标准，由70个项目组成，评估与遗弃、关系、自我形象、冲动、（准）自杀行为、情绪波动、空虚感、愤怒发作以及解离和偏执意念相关的行为和认知，8分量表范围为0 - 10。BPDSI-5的评分选项针对BPDSI-5- 4周调整为（0）从不/4周，（3）一次/4周，(5)两次/4周，（6）三次/4周，（7）每周一次，（8）每周多次，但少于半周，（9）多于半周，和（10）每天。注意，分数1、2和4已被省略，以获得与BPDSI-5中使用的相同的频率时间比。BPDSI具有较高的评价者间可靠性，可接受的高内部一致性，以及非常好的判别和并发效度（Giesen-Bloo等人， 2010年）。2.5.2. 次要结局指标2.5.2.1. 自我报告的BPD严重程度。另外使用自我报告问卷，BPD检查表-超短（超短BPD-C）（Bloo等人，2017年; Wibbelink和Arntz，2020年）。这种额外的措施使我们能够将数据与平行研究相评估iCBT-I在其他精神病人群中的有效性。超短BPD-C由9个项目组成，评分范围为1（完全没有）至5（非常多），每个DSM-5 BPD诊断标准各一个，总分越高，BPD严重程度越高。超短BPD-C具有良好的内部一致性，以及良好的收敛效度、判别效度和结构效度（Wibbelink和Arntz，2020）。2.5.2.2. 严重性不可忽视。用ISI测量炎症严重程度（Bastien等人，2001年）。ISI有7个项目，评分范围从0到4，总分越高，失眠越严重。ISI具有足够的内部一致性，对变化敏感，并且已经被验证用于在线使用（Thorndike等人， 2011; Morin等人， 2011年）。2.5.2.3. 主观睡眠（睡眠日记）。患者保持基于共识睡眠日记（CSD）的睡眠日记（Carney等人，2012）持续1周，以建立以下睡眠参数：入睡潜伏期、睡眠效率、觉醒次数、入睡后觉醒、终末觉醒、总睡眠时间和主观睡眠质量。患者还可以在每天早上和晚上根据0（一点也不）到4（非常）的量表对他们感到的精力充沛、抑郁、焦虑和痛苦程度进行评分。病人被要求填写睡眠日记，早晨，最好在醒来后30-60分钟。注意，在T0和T1之间收集的睡眠日记数据作为iCBT-I或睡眠日记控制条件将不被用作结果测量。2.5.2.4. 客观睡眠（EEG头带测量）。 为了客观地测量睡眠，要求患者在每次评估时与EEG头带（ZMax，Hypnodyne）一起睡眠四个晚上。便携式脑电图头带，这是易于使用和舒适，是发送到病人的家有明确的使用说明。从EEG测量导出的睡眠参数涉及睡眠连续性测量（例如，G.睡眠效率和觉醒次数）以及睡眠结构测量（例如，不同睡眠阶段和REM片段的持续时间和百分比）。EEG评估是可选的，如果患者不愿意戴着头带睡觉，则不排除患者2.5.2.5. Emotion regulation. 情绪 调节 用情绪 调节困 难量 表- 简表（DERS-SF）测量（Kaufman等人，2016年）。DERS-SF由18个项目组成，评分范围从1（几乎从不）到5（几乎总是），加载到6个子量表：（1）缺乏情感意识，（2）缺乏情感清晰度，（3）难以调节冲动行为，（4）难以参与目标导向行为，（5）不接受情绪反应，（6）缺乏情绪调节策略。总分范围从18到90，分数越高，表明情绪调节越困难。DERS-SF具有良好的内部一致性和结构效度（Hallion等人，2018; Skutch等人，2019年）。然而，由于缺乏涵盖情绪意识的DERS-SF子量表的心理测量可靠性（Hallion等人，2018; Moreira等人，2020），这些问题被DERS-18的问题（Victor和Klonsky，2016）取代，与Wibbelink等人的程序一致。（2022年）。2.5.2.6. 焦虑和抑郁症状的严重程度。广泛性焦虑症（GAD）、社交焦虑症（SAD）、惊恐障碍（PD）、PTSD和重度抑郁症（MDD）的症状使用快速测量工具包-20（RMT-20）（Batterham等人，2020年）。RMT-20是一份自我报告问卷，包含5 × 4个项目，评分范围为1（从未）至5（总是），评估每种疾病的严重程度。分数越高表明焦虑或抑郁程度越高S. van Trigt等互联网干预29（2022）1005636≥≥=严重性。RMT-20具有高的内部一致性和优异的灵敏度和特异性（Batterham等人， 2020年）。2.5.2.7. 其他成果。其他结局指标包括生活质量、日间功能、积极的心理健康和生活满意度结局（见补充资料）。2.5.3. 基线测量通过在线调查获得多个基线测量值，并用于协变量自适应随机化、群体描述和效应修正分析。人口统计数据包括性别、年龄、国籍、身高和体重、就业和教育。每2个月重复一次关于精神药物和精神治疗使用的问题，直至T2。此外，在基线时评估睡眠质量、时辰类型和除失眠以外的睡眠障碍症状（见补充材料）。2.5.4. 不利影响根据van der Zweerde et al.（2016）的程序，以两种方式评估潜在不良反应。首先评估BPD和失眠的严重程度。BPD恶化或失眠严重程度与术前相比 可能表明有副作用。其次，患者在T1和T2时报告他们是否经历了（1）跌倒事故，（2）交通事故，以及（3）他们认为与嗜睡或疲劳有关的任何其他负面事件。2.5.5. 治疗评价要求处于干预条件下的患者在T1和T2时评价iCBT-I治疗及其指导（参见补充材料）。2.6. 随机化为了保证在基线诊断访谈期间的盲性，患者仅在T0评估后由独立研究者进行随机分组。前10例患者采用简单随机化。为了确定平衡的、相同大小的组，使用协变量自适应随机化分配后续患者（组大小、性别、年龄、精神药物使用（当前/过去/从未）、入选时间（周数），BPD的基线严重程度（BPDSI和BPD-C评分），失眠（ISI评分）、抑郁和焦虑（RMT-20评分）、STEPPS的持续时间（10或20周）和诊断（BPD或具有4种BPD特征的其他PD）），由独立研究者在R中编写脚本并进行。协变量自适应随机化是一种最小化随机化方法，可最大限度地减少选定因素（协变量）的不平衡，符合CONSORT声明，该声明将该方法描述为等同于一般随机化（Schulz等，2010年）。由于干预的性质，治疗师对治疗条件并不盲目。主要结局测量（BPDSI）由盲态和经过培训的研究人员进行。此外，EEG数据由受过训练的研究人员进行评分，该研究人员对实验条件一无所知。所有其他结局评估均涉及保持盲态的自我报告问题。为了进行分析，所有数据均根据受试者编号和状况重新编码，以确保设盲。2.7. 样本量计算最近的一项荟萃分析评估了CBT-I在失眠和共病精神疾病（MDD、PTSD、酒精和催眠药依赖）患者中的作用，发现了中等至大的效应量（d0.5） 对精神症状的影响（Wu等人，2015年）。该荟萃分析包含两项研究，其中一项研究具有活性（例如，睡眠日记、仅睡眠卫生）或不活动（例如，等待名单，照顾照常）控制条件。使用线性混合模型估计T1和T2的平均治疗效果，基于我们的主要结局BPD严重程度的中等效应量（Cohend= 0.5），α=0.05，把握度=0.80，以及重复治疗之间的相关性。测量值=0.5，每种情况需要48名患者。2.8. 分析对于所有结果，我们将拟合线性混合模型来估计效应 的时间和时间和治疗分配之间的相互作用，而忽略治疗分配的主要影响，以控制基线差异。由于重复测量嵌套在受试者中，因此结果测量是分层结构的。用于确定iCBT-I有效性的关注效应由两个时间-治疗分配项表示。在事后分析中，我们将分析对BPDSI评分的影响主要来自iCBT-I单独使用（比较T0与T1）还是iCBT-I和STEPPS联合使用（比较T0与T2，并添加T1时的测量值作为调节因子）。通过将几个心理健康预测因子（失眠、焦虑和抑郁症状的基线严重程度）作为预测因子加上它们与治疗分配的相互作用，评估了这些预测因子中个体差异的可能效应修改。我们将进行意向治疗分析。将检查并报告我们计划分析的假设。睡眠日记数据和EEG数据将分别汇总为每周和4晚平均值。对于所有显著性检验，将使用α0.05进行R分析。3. 讨论严重的情绪失调是BPD的核心，导致典型的症状，如情感不稳定，害怕被遗弃和冲动或自我伤害行为。健康的情绪调节主要依赖于稳定的、不受干扰的睡眠，然而睡眠障碍如失眠在BPD中非常常见。通过在情绪调节治疗之前通过引导iCBT-I改善睡眠，我们的目标是改善睡眠并减轻BPD症状。更好的睡眠可以促进更有效的处理和一夜之间缓解白天积累的（负面）情绪，以及第二天的情感稳定。 在症状层面上，这可能会导致更少的情绪波动，不适当的愤怒攻击，强烈的空虚感和对被遗弃的恐惧。情绪失调也会导致BPD患者出现严重的行为和认知症状。因此，我们期望更好的睡眠同样会导致更少的自我伤害或自杀行为，冲动和偏执。除了这些直接影响外，我们预计在标准BPD治疗前使用iCBT-I优化睡眠也将有助于（理论上）巩固治疗结果。新获得的情绪调节技能和调整后的关于自我和他人的功能失调信念将更强烈地内化，进一步降低BPD症状的严重程度。对于次要结果，我们预计失眠投诉、主观和客观睡眠障碍（睡眠障碍）日记和EEG头带），情绪调节，焦虑和抑郁症状、生活质量和日间功能。 我们的最终目标是测试iCBT-I作为BPD合并睡眠主诉的添加治疗的有效性，并在阳性结果的情况下将干预纳入BPD的临床指南。这些发现可能类似地引发对iCBT-I对源自情绪失调和/或适应不良记忆处理以及睡眠问题的其他精神障碍的有效性的新研究。3.1. 优势和局限性这项研究有几个优点。首先，在标准BPD治疗之前给予iCBT-I使我们能够研究iCBT-I对BPD治疗的直接作用（在T1）以及与标准情绪调节治疗的协同作用（在T2）。第二，一个特别的方法优势是各种各样的彻底评估的结果措施。通过临床访谈评估BPD严重程度，而不仅仅是自我报告。此外，主观和客观地评估睡眠参数，包括生理睡眠测量，S. van Trigt等互联网干预29（2022）1005637动态脑电图这允许对调节临床结果的睡眠因素进行深入分析。广泛的次要结局指标，包括情绪调节、焦虑和抑郁症状、生活质量和日间功能，使我们能够将结果与目前正在进行的测试iCBT-I对其他精神疾病影响的研究进行比较。最后，由于研究干预的可及性，我们RCT的任何阳性结果都可以很容易地在临床实践中实施。这项研究也有一些潜在的局限性。第一，存在辍学的风险。该试验的全面评估可能会给已经患有严重情绪和行为症状以及睡眠问题的BPD（特质）患者带来重大负担。特别是对照条件下的患者可能倾向于退出，因为在T0和T1之间，他们不积极参与治疗过程。我们的目标是通过让对照组的患者保持每天的睡眠日记来减少脱落的风险。为了防止太多的治疗效果，将不给出反馈，这本身就带来了患者经历睡眠日记太繁重的风险。iCBT-I条件下的患者可能会经历睡眠限制，这是由于睡眠不足导致的情绪症状可能暂时增加而造成的负担。在这两组中，我们的目标是通过提供一名中心联系人在整个试验期间为他们提供支持，以最大限度地减少脱落。此外，分配到对照条件的患者将在T2后接受相同的剩余睡眠问题治疗。第二个限制是，与iCBT-I条件相比，睡眠日记保持等待列表控制条件导致专业人员较少关注（尽管我们的控制条件比纯等待列表条件更活跃）。这是一种非特异性、不依赖于治疗的因素，可能会妨碍对结果的解释。最后，我们将功率计算基于Meta-研究iCBT-I在患者中的（附加）效应的研究分析患有失眠症和其他与BPD共病的精神障碍（例如MDD和PTSD）（Wu等人，2015年）。虽然BPD代表一种典型的情绪失调障碍，假设其将从改善健康睡眠（的情绪调节功能）中获益匪浅，但效果大小的估计仍然是间接的，因为不存在iCBT-I在BPD中的研究。总之，iCBT-I作为BPD和睡眠问题患者的附加治疗可能是一种有希望的方法，可以直接缓解BPD症状的严重程度，并通过改善后续标准BPD治疗的内在化。缩写边缘型人格障碍BPDSI边缘型人格障碍严重指数DERS-SF情绪调节困难量表-PD人格障碍RMT-20快速测量工具包-20DSM-5人格障碍的SCID-5-P结构化临床访谈STEPPS情绪可预测性和问题解决试验状态该试验开放供纳入。资金由荷兰脑基金会资助（资助编号：DR- 2019-00319）。CRediT作者贡献声明HvM和AvS获得了资金。所有作者均参与了研究设计和协调。SvT撰写了手稿，TvdZ，EvS，AvS和HvM提供了重要的修订。所有作者都阅读并批准了手稿。竞争利益作者声明以下经济利益/个人关系可被视为潜在的竞争利益：AvS开发了iCBT-I治疗，但没有商业利益。SvT、TVdZ、EvS和HvM没有利益冲突需要声明。附录A. 补充材料本文的补充材料可以在https：doi.org/10.1016/j.invent.2022.100563.引用美国精神病学协会，2013年。DSM-5：精神疾病诊断和统计手册。美国精神病学出版社，华盛顿特区。Arntz，A.，Wibbelink，C.J.M.，2019年。在：BPDSI-5：边缘型人格障碍严重程度第五版，第五页。 1- 28Bastien，C.H.， Vall i`eres，A.，Morin，C.M.，2001年损伤严重度指数的确认作为失眠症研究的结果指标。《睡眠医学》，2，297-307。网址：//doi.org/10.1016/S1389-9457（00）00065-4。巴特汉姆，P.J.，桑德兰，M.，卡拉格，N.，Calear，A.L.，2020年。发展RMT20，一种识别常见精神障碍的综合筛查工具。BJ心理公开赛6，1-7。https://doi.org/10.1192/bjo.2020.37网站。Berman，A.H.，伯格曼，H.，Palmstierna，T.，Schlyter，F.，2005.毒品使用障碍鉴定测验（DUDIT）在刑事司法鉴定中的应用在瑞典人口样本中EUR. 瘾君子Res. 11，22-31。网址：//doi.org/10.1159/000081413网站。布卢，J。，Arntz，A.，Schouten，E.，2017年。边缘型人格障碍检查表：临床和非临床样本的心理测量学评价和因子结构。洛兹Psychol. 20，311-336.https://doi.org/10.18290/rpsych.2017.20.2-3en网站。Blum，N.，约翰，D.，Pfohl，B.，斯图尔特，S.，McCormick，B.，艾伦，J.，等，2008.边缘型人格障碍门诊患者的情绪可预测性和问题解决系统训练（STEPPS）：一项随机对照试验和1年研究随访Am. 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