互联网认知行为疗法治疗丧亲父母失眠：随机对照试验中的可行性和效果评估

互联网干预25（2021）100409儿童癌症死亡后，指导性互联网认知行为疗法治疗失眠随机对照试验JosefinSveena，b，*，SusannaJernelo？vc，d，LilianPohlkampa，UlrikaKreicbergsa，e，ViktorKaldod，fa瑞典斯德哥尔摩ErstaSkondalBraucke大学学院卫生保健科学系姑息治疗b瑞典乌普萨拉乌普萨拉大学神经科学系国家灾难精神病学中心c瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院临床神经科学系心理学系d精神病学研究中心，临床神经科学系，卡罗林斯卡学院，斯德哥尔摩卫生保健服务，瑞典斯德哥尔摩地区e瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院妇幼保健、儿科肿瘤学和血液学系f瑞典沃州林奈大学健康与生命科学学院心理学系A R T I C L EI N FO关键词：丧亲之痛丧子之痛治疗因特网干预A B S T R A C T失去亲人的人经常会遇到睡眠问题。本研究的目的是评估互联网传递的失眠认知行为疗法（iCBT-i）在丧亲父母中的可行性和初步效果父母被随机分配到iCBT-i组（n= 10）或活性对照组（n= 11）。主要结局（失眠）和次要结果（长期悲伤、抑郁、创伤后应激和悲伤沉思）在治疗前和治疗后进行评估，随访时间为9个月和18个月。治疗后和一个月后评估可行性。大多数父母报告了治疗的积极效果。从治疗前到治疗后，干预组有显著改善，并且在总体分析时，失眠的减少幅度更大四个时间点（Waldχ2= 30.0，p0.001），尽管治疗后的影响非常小（d=0.1），<失眠因此，iCBT-i是可行的，并且与短期和长期减少失去亲人的父母的失眠和心理困扰有关，但由于样本量小，关于治疗效果的结果是初步的。1. 介绍在西方国家，约20%的患有癌症的儿童不能在疾病中存活，使得癌症成为一岁以上儿童死亡的主要原因之一（Rosenberg等人，2012;瑞典卫生和福利局，2016）。失去亲人的父母患精神和身体健康问题的风险增加（Stroebe等人， 2007），丧亲也与死亡风险增加有关，尤其是在母亲中（Li et al.，2003年）。一项系统性综述（Rosenberg et al.，2012）报告说，与其他父母相比，死于癌症的儿童的父母有更高的焦虑，抑郁和长期悲伤的比率，以及更差的生活质量。睡眠受损是丧亲者的常见问题（Buckley等人，2012; Hardison等人，2005; Lancel等人，2020年）。然而，很少有研究调查失去孩子后的睡眠障碍（Lancel等人， 2020年）。一项先前的研究（Lannen等人，（2008年）据报道，大多数（73.5%）因癌症失去孩子的父母在4-9年后出现睡眠困难有强有力的证据表明，睡眠困难与损失后的心理健康问题，如长期的悲伤和抑郁（Boelen和Lancee，2013;Lancel等人，2020; Monk等人，2008年）。例如，几项研究表明，更严重的睡眠困难与更高水平的长期悲伤有关（Boelen和Lancee，2013;Germain等人，2005; Hardison等人，2005年）。一项针对长期悲伤治疗的研究发现，睡眠质量略有改善，但即使长期悲伤症状减少，治疗后睡眠困难仍然存在（Germain et al.，2006年）。这表明失眠（一种睡眠障碍，其特征是睡眠开始和/或维持的主观困难）是一个部分独立的因素，需要对长期悲伤的个体进行特定治疗，就像失眠与抑郁症的关系一样（Blom et 例如， 2015年a）。 在 此外， 持久性 睡眠 剥夺可* 通讯作者：国家灾难精神病学中心，神经科学系，乌普萨拉大学，乌普萨拉大学医院入口10，751 85乌普萨拉，瑞典。电子邮件地址：Josefin. neuro.uu.se（J.Sveen）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2021.100409接收日期：2020年11月13日;接收日期：2021年5月25日;接受日期：2021年6月2021年6月5日在线发布2214-7829/© 2021作者。由爱思唯尔公司出版这是CC BY许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预期刊主页：www.elsevier.com/locate/inventJ. Sveen等人互联网干预25（2021）1004092评估后（n = 9）失访（n =1）评估后（n = 8）失访（n =3）9个月随访（n = 7）失访（n =3）9个月随访（n = 6）失访（n= 4）未完成（n = 1）18个月随访（n = 6）失访（n =4）18个月随访（n = 7）失访（n =4）增加各种负面健康结果的风险（McEwen，2006）。因此，治疗失眠不仅可以改善睡眠，还可以改善整体健康。尽管失 眠在失去亲 人的人中很常 见，但只 有一项试点 研究（Carter等人，（2009年）已评估可行性和初步失眠治疗的有效性-一个11名参与者参加了为期5周研究方案在参与者家中进行，重点是识别和改变睡眠习惯。初步结果表明，睡眠改善，痛苦程度降低，但缺乏对照组限制了对结果的解释，需要对丧失亲人的人进行更严格的研究，以检查认知行为疗法对失眠的影响（CBT-i）。CBT-i是推荐的成人一线治疗（Riemann et al.， 2017;Wilson等人，2019年）。CBT-i已被证明在降低失眠严重程度和改善睡眠效率方面也有效通过因特网（Blom等人，2015 a; Blom等人，2015 b; Kaldo等人， 2015;Seyffert等人，2016），其效果大小与面对面治疗的效果大小相似（Seyffert等人， 2016年）。基于先前对CBT-i和互联网交付CBT-i（iCBT-i）的研究，如上所述，它有可能对失去亲人的父母也有效;然而，由于失去亲人的父母是一个负担沉重的群体，有很多痛苦，iCBT-i的可行性和有效性需要在这个特定人群中进行研究。这是第一项在丧失亲人的个体中进行随机对照试验来检查iCBT-i的研究。这项研究检查了iCBT-i在儿童因癌症死亡后1至5年失去亲人的父母中的可行性和初步疗效。第二个目的是初步检查失眠治疗对次要结局的影响，包括长期悲伤、抑郁、焦虑、创伤后应激和悲伤沉思。排除（n = 12）不符合入选标准（n = 5）未提交预评估（n = 7）排除（n = 26）ISI 10（n = 12）无法联系（n = 9）拒绝参与（n = 5）完成问卷并询问是否对研究感兴趣（n = 232）对研究感兴趣（n = 59）电话访谈（n = 33）评估前（n = 21）随机化（n = 21）图1.一、参与者通过研究流动。活性对照（n = 11）ICBT治疗失眠（n = 10）J. Sveen等人互联网干预25（2021）1004093≥2. 材料和方法2.1. 研究设计iCBT-i与活性对照的双组随机对照试验。该研究已获得瑞典斯德哥尔摩地区伦理审查委员会的批准该试验在ClinicalTrials.gov上注册（注册ID #NCT 02886052）。2.2. 参与者和程序本研究是2010年至2015年期间在17岁之前被诊断患有恶性肿瘤并在25岁之前因恶性肿瘤死亡的儿童父母的更大项目的一部分。癌症丧子父母被邀请参加瑞典全国范围的邮政调查，Pohlkamp等人（2018）和Sveen等人（2019）对此进行了更详细的描述。在512名合格的家长中，372名同意参加并接受了调查，63名拒绝参加，76名家长无法联系。232名家长填写了调查表，其中包括一个关于是否有兴趣获得更多有关本研究的信息的问题。共有59人表示有此兴趣。初步筛选是根据邮政调查进行的，即，Insufficiency Severity Index评分为10分，47名参与者符合该标准。他们收到了一封通知信，并通过电话与之联系。12父母在邮件调查中，我在ISI上得了10分，并收到了一封信，他们不符合最初的入选标准。在47名参与者中，9名无法联系到，5名拒绝参与（图1），导致33名参与者接受采访。2.2.1. 结构化电话访谈结构化电话访谈基于Morin和Espie（2003）描述的临床交互观点，翻译成瑞典语，并添加了DSM-5-失眠标准（美国精神病学协会，2013）。访谈还包括关于入选和排除标准的问题，并采用支持性问题和决策算法进行结构化设计，以方便经验不足的访谈者使用。入选标准为：根据精神障碍诊断和统计手册第五版（DSM-5，美国精神病学协会，2013）的标准，失眠严重程度指数（ISI）超过10分（Morin，1993），以及瑞典语读写能力。排除标准为：需要其他治疗的其他共病睡眠障碍（睡眠呼吸暂停或发作性睡病）、持续的酒精或药物滥用、直接与失眠治疗中的基本干预相矛盾的共病障碍（例如，躁郁症）和夜班工作。最初的睡眠药物使用是不受限制的，但建议参与者在治疗期间稳定剂量，并可选择逐渐减少。通过电话采访了33名个人; 5人不符合入选标准，而28人符合并同意参加研究。7名受试者在随机分组前退出研究，21名受试者在线填写基线评估，然后随机分组。2.2.2. 随机化和评估点参与者被随机分配到干预组或活性对照组，由一名未参与研究的助理使用www.random.org，一个真正的随机数来源，并随机分配不同大小的集群。在1例病例中，死亡儿童的父母均参与了研究;他们被分配到同一组，并在随机化中作为一个个体计数。将10名家长随机分配到干预组，11名家长随机分配到对照组。评估点为治疗前、治疗后、治疗后1个月（访谈）、9个月和18个月。2.2.3. 干预iCBT-i基于成熟的CBT模型和技术，并包括治疗师在9周内的积极支持。它由一组安全网站上的模块组成，只有参与者和他们的治疗师才能访问。每个模块包括阅读文本，回答问题，行为任务，工作表和睡眠日记，在整个治疗过程中填写。这些模块是：关于睡眠的介绍和事实;失眠和睡眠卫生的CBT介绍;睡眠药物和如何戒烟的教育;睡眠限制和刺激控制;压力管理;管理疲劳;处理关于睡眠的负面想法;提前计划。参与者应该每周完成一个模块。每个模块都以家庭作业结束，家庭作业由一组结构化的，通常是自由文本的问题组成，这些问题将通过网站上的安全消息系统发送给治疗师。治疗师将审查答案，工作表和睡眠日记，在两个工作日内给出书面反馈，并让参与者进入下一个模块。参与者可以通过信息系统向他们的治疗师提问，这些信息将在两个工作日内得到回复。通过互联网提供的格式和持续的监督，确保治疗师遵守治疗方案。有两治疗师，一个在瑞典五年制大学的最后一年一个是临床心理学家的高级课程，并接受过CBT培训，另一个是心理学学士学位，并接受过CBT培训。治疗师接受CBT-i计划的初步培训和每周监督。2.2.4. 活性对照组参与者通过安全网站收到了一本简短的小册子，其中包括关于睡眠、睡眠障碍、设定治疗目标、睡眠卫生、压力管理和正念的心理教育。如果需要的话，他们可以下载这本小册子。他们与治疗师没有联系。没有检查参与者是否阅读了小册子。2.3. 可行性为了评估依从性，测量了完成模块和家庭作业报告的数量。参与者和治疗师之间的信息数量也被测量。在干预组中，使用客户满意度问卷（CSQ-8）（Larsen等人，1979年，治疗后。CSQ-8包含8个项目，总分范围为8至32。2.3.1. 对治疗优缺点和不良事件的主观/开放式评价治疗一个月后，两组的参与者都通过电话采访。通过问题“治疗是否有任何不良反应？” 他们还被问到这种治疗是否有任何积极的效果，如果有，请进一步说明。此外，他们还被问及他们对这些弱点的看法，以及治疗的强度，如果有什么遗漏或者治疗的任何部分特别有用。干预组中提前结束治疗的参与者被问到为什么他们这样做。2.4. 疗效2.4.1. 主要症状测量失眠严重程度指数（ISI）（Morin，1993）用于测量自我报告的失眠严重程度。ISI的心理测量特性是足够的，并且它对变化敏感（Bastien等人，2001），包括在线使用时（Thorndike等人，2011年）。它由7个项目组成，部分对应于DSM-5中的症状，其评估了J. Sveen等人互联网干预25（2021）1004094==睡眠开始和睡眠维持困难、睡眠模式满意度、对日常功能的干扰、归因于睡眠问题的损害的程度，以及表1父母及其子女的特点。干预控制睡眠问题。还评估了治疗反应和缓解率（Morin等人，（2009年）：治疗应答者是那些从治疗前到治疗后或随访时评分降低8分或更多的人，缓解者是那些治疗后或随访时绝对ISI评分低于8的人。2.4.2. 次要症状测量2.4.2.1. 家长健康。使用延长的悲伤障碍-13（PG-13）来评估延长的悲伤的症状（Prigerson等人，2009）;它包含11个项目，涵盖认知、行为和情绪症状，一个持续时间项目和一个损伤项目。对瑞典PG-13的研究已经显示出令人满意的心理测量特性（Pohl-kamp等人，2018年）。使用 Montgomery-Alsberg 抑 郁 评 定 量 表 （ MADRS ） （ Montgomery 和Asberg，1979）评估抑郁症状;它包含9个项目。DSM-5的PTSD检查表（PCL-5）用于评估创伤后应激障碍（PTSD）的症状（Weathers等人，2013年）;它包含20个项目对应的症状在DSM-5。对瑞典PCL-5的研究已经显示出足够的心理测量特性（Sveen等人，2016年）。广泛性焦虑症-7（GAD-7）用于评估自我报告的广泛性焦虑症症状（Spitzer等人，2006年：共7项。乌得勒支悲伤反刍量表（UGRS）（Rumma等人，2012）被用来衡量悲伤特定的反刍;它包含15个项目，衡量悲伤反刍的不同方面。对瑞典UGRS的研究表明，它具有令人满意的心理测量特性（Sveen等人，2019年）。2.5. 统计分析使用IBM SPSS 25.0版进行数据分析。人口统计学、丢失相关基线数据、应答和缓解率使用Mann-WhitneyU检验和卡方检验进行比较，统计学显著性设定为p0.05。<当一个或多个细胞的预期计数低于5时，使用Fisher精确检验。所有结果分析均基于意向治疗进行，即，包括所有患者的测量，无论他们是否遵守治疗为了检查程序对主要和次要结局变量的影响，使用了具有线性尺度响应和自回归（一阶）相关矩阵的广义估计方程（GEE）。选择干预组、测量时间点以及组与测量时间点的相互作用作为因素/协变量。GEE使用所有可用的观察结果，而不是仅使用所有时间点具有完整数据的受试者，因此适用于数据缺失时的意向治疗分析。使用GEE对主要结局ISI进行敏感性分析，缺失数据由末次观察值结转代替。对于效应量，使用观察到的数据计算科恩d3. 结果3.1. 参与者和缺失数据21名失去亲人的父母被纳入研究：14名母亲和7名父亲。死亡儿童及其父母的人口统计学变量见表1，缺失数据见流程图（图1）。①的人。（n= 10）（n= 11）教育水平，n（%）就业状况，n（%）注：除教育外，干预组和对照组之间的任何变量均无显著差异（X2=5. 7，p<0.05）的范围内。3.2. 可行性3.2.1. 治疗依从性一名参与者立即退出治疗，没有完成或阅读任何模块，一名参与者完成了第一个模块，然后退出。一个人在收到第一个单元后，没有完成任何家庭作业或单元。9个模块中平均有4.4个（SD 2.8）可用，参与者平均完成了3.5个（SD 2.9）模块的家庭作业。睡眠限制和刺激控制模块的作业被认为是治疗的核心，由7名参与者完成。平均而言，每个参与者向治疗师发送了18.6条信息，治疗师发送了15.4条信息。3.2.2. 治疗满意度干预组中的7名参与者在治疗后完成了CSQ-8，总平均评分为24.1（SD =5.5），最高评分为32，这代表了“ 良 好“ 的 总体 满意 度水 平（Larsen等人， 1979年）。大多数与会者报告说，治疗效果良好，并对获得的帮助感到满意。总体而言，4名参与者对治疗非常满意，2名无所谓，1人非常不满意。最常见的评论是没有时间完成这些单元和治疗太耗时。 所有人都对是否会向朋友推荐这种治疗方法的问题做出了肯定的3.2.3. 对治疗优缺点和不良事件的主观/开放式评价联系两组的所有成员进行电话访谈;治疗组8人和对照组5人回答。在治疗组中，7名参与者报告说治疗有积极的效果。大多数参与者表示他们睡得更好。其他积极因素包括更多的睡眠知识，使用放松技巧，以及不受干扰的睡眠。一个人表示不满意，他说，他们没有受到任何直接的积极影响，他们没有时间完成调查，治疗在回答“治疗有什么特别好的吗？"的问题时，4人认为治疗师的支持和回应很重要，2人认为知识和建议很重要治疗效果很好在完成治疗前结束治疗的原因是睡眠限制太困难，治疗太密集和耗时。没有人母体特征女性，n（%）7人（70%）7人（64%）年龄（SD）49.9（5.8）45.6（5.5）高中3人（30%）9人（82%）大学已婚或有伴侣，n（%）就业或学生7人（70%）8人（80%）7人（70%）2人（18%）8人（73%）10人（91%）病假1人（10%）1人（9%）失业2人（20%）–女性，n（%）5人（50%）4人（36%）J. Sveen等人互联网干预25（2021）1004095====-==-=====- -*干预组经历了任何负面影响的治疗。对照组的一名参与者表示，睡眠手册有轻微的积极影响，而没有参与者报告睡眠手册的任何负面影响。3.3. 主要症状结局各时间点失眠严重程度的描述性数据见表2。基线时，干预组和对照组的失眠严重程度（Mann-WhitneyU 48，p>0.05）。 组间比较所有四个时间点的失眠严重程度显示了有利于干预组的总体统计学显著交互效应(Waldχ230.0，p0.001）。<敏感性分析结果一致（Wald χ225.5，p0.001）。<干预组显示，失眠症状稳定减少，治疗后这些症状的水平在统计学上显著降低（d1.6）和随访评估时（9个月，d 3. 6; 18个月，d4. 1）与基线相比。在治疗后的三个时间点，活性对照组的失眠症状水平波动，仅在治疗后（d 1.1）和18个月随访（d 1.1）时症状水平才有统计学显著性降低1.5）与基线相比。当比较每个时间点的绝对失眠水平时，干预组在9个月时的水平在统计学上显著较低随访（d=-1.5），但治疗后（d=0.1）或18-表2月随访评估（d0.6）。在任何评估点，干预组和对照组在治疗反应（χ20.04在干预组中，有2例（20%）复发，治疗后缓解者和3例（30%）缓解者，5例（50%）缓解者，9个月随访时3例（30%）缓解者，18个月随访时2例（20%）缓解者和5例（50%）缓解者。在对照组中，在相应时间点分别有1例（9%）、1例（9%）和3例（27%）缓解者，2例（18%）、1例（9%）和2例（18%）应答者3.4. 次要症状结果每个测量时间点的次要结局的描述性数据见表2。在基线时，两组在长期悲伤、抑郁、焦虑和创伤后应激的次要指标上没有差异，除了悲伤反刍在对照组中更常见（Mann-WhitneyU85.5，p>0.05）。所有四个时间点的组间比较显示，除焦虑测量（χ 2 = 3.2-7.3，p > 0.05）外，任何次要结局测量的交互作用均具有统计学显著性（Wald χ2 =3.2-7.3，p >0.05 15.36，p0.01）。<然而，总的趋势是， 治疗组疗效优于对照组观察到的主要和次要结局指标的平均评分和标准差（SD）以及组内和组间差异的效应量（Cohend干预组（n= 10）对照组（n= 11）组间n平均SDdn平均SDd胰岛素（ISI）预处理10 20.0 2.9 11 18.5 5.0治疗后9 13.2 5.9 1.6* 8 12.6 6.1 1.1* 0.19个月随访7 8.0 4.3 3.6*7 16.0 7.6 0.3-1.5**18个月随访6 8.2 3.4 4.1* 7 10.7 5.9 1.5*-0.6长期悲伤（PG-13）预处理10 34.7 7.4 11 40.3 6.8治疗后8 32.5 9.6 0.3 8 34.3 5.8 1.0*-0.29个月随访7 29.0 7.5 1.0 6 33.8 9.6 0.9*-0.618个月随访6 23.3 4.9 2.6* 7 34.6 7.3 0.9*-1.9**抑郁症（MADRS）预处理10 20.7 6.9 11 22.5 8.0治疗后8 16.4 7.2 0.7*8 17.6 7.3 0.7-0.29个月随访7 12.1 5.6 1.4*6 20.3 7.8 0.3-1.3**18个月随访6 9.0 5.0 2.0* 7 17.3 6.9 0.7*-1.5**焦虑（GAD-7）预处理10 8.0 5.8 11 10.7 6.1治疗后8 7.4 3.3 0.1 8 6.6 4.1 0.8** 0.29个月随访7 3.7 2.7 1.0**6 11.7 4.8-0.2-2.3*18个月随访6 4.0 4.0 0.8**7 9.0 5.5 0.3-1.1*创伤后应激障碍（PCL-5）预处理9 31.0 15.2 11 31.0 16.8治疗后8 23.5 12.5 0.6* 8 23.5 14.9 0.8*-0.49个月随访7 18.4 15.1 0.9* 6 32.7 14.0 0.5*-1.1*18个月随访6 10.8 8.2 1.7* 6 24.3 11.9 1.1*-1.5**悲伤反刍（UGRS）预处理10 43.1 13.3 11 54.6 10.9治疗后8 41.6 12.0 0.1 8 45.8 14.1 0.8**-0.39个月随访7 37.1 12.0 0.5 6 48.5 15.1 0.6-0.918个月随访6 26.0 4.9 1.7* 7 45.9 10.0 0.9*-2.7**注：ISI=抑郁严重程度指数; PG-13=长期悲伤障碍-13; MADRS=蒙哥马利-卡斯伯格抑郁评定量表; GAD-7=广泛性焦虑障碍-7; PCL-5= DSM-5的PTSD检查表;UGRS=乌得勒支悲伤沉思量表。p<0.05。** p0.01。<*** p0.001。

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