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互联网干预4(2016)61常规专业精神卫生保健中混合认知行为治疗抑郁症丽莎·C放大图片作者:Kooistraa,b,Jeroen Ruwaarda,b,Jenneke E.Wiersmab,c,Patricia van Oppenb,c,Rosalie van der Vaartd,朱莉娅·E.W.C.van Gemert-Pijnene,Heleen Ripera,b,c,fa行为和运动科学系,临床、神经和发展心理学系,阿姆斯特丹自由大学,Van der Boechorststraat 1,BT 1081 Amsterdam,荷兰bEMGO保健和研究所,VU大学医学中心,Van der Boechorststraat 1,BT 1081 Amsterdam,荷兰c GGZ inGeest和VU大学医学中心精神病学系,P.O. Box 7057,Amsterdam MB 1007,荷兰d荷兰莱顿Wassenaarseweg 52,AK 2333,莱顿大学健康、医学和神经心理学组荷兰恩斯赫德市,Drienerlolaan 5,NB 7522,特文特大学,心理学系,健康技术f健康科学学院,临床研究所/远程精神病学中心,南丹麦地区精神健康服务,南丹麦大学,丹麦,Windesløwparken 19,DK-5000 Odensea r t i c l e i n f o文章历史记录:2015年8月4日收到2015年12月24日收到修订版2016年1月25日接受2016年1月27日在线发布保留字:混合认知行为疗法在线治疗面对面治疗抑郁症常规练习门诊专门精神卫生保健a b s t r a c t背景:混合式护理将面对面治疗与基于网络的心理健康护理设置相结合。混合治疗可以通过让患者自主完成部分协议来提高患者的积极参与此外,混合治疗可以通过减少治疗时间和/或治疗师接触来降低心理健康护理的成本然而,对抑郁症的混合护理知识仍然有限。目的:开发一种混合认知行为治疗(bCBT)的抑郁症患者在门诊专业精神卫生保健中心,并进行初步评估,这bCBT协议。方法:bCBT协议的制定,考虑到抑郁症患者(n = 3)和治疗师和专家在电子健康领域(n = 18)的建议。接下来,在专门的精神卫生保健中对抑郁症患者(n = 9)进行了综合高强度bCBT的初步评估。 根据治疗前的诊断信息和患者对临床测量的自我报告建立患者的临床资料。研究患者治疗依从率,以及患者治疗前的可信度和期望度(CEQ)、系统可用性(SUS)和治疗后的治疗满意度(CSQ-8)。在治疗期间和治疗后,在与参与治疗师(n=7)的监督会议中评价混合治疗方案。结果:9例患者中有7例开始bCBT,其中5例完成≥90%的治疗。系统可用性是评估为高于平均水平(范围63至85),患者大多对bCBT非常满意(范围16至32)。患者报告抑郁、健康相关生活质量和焦虑有所改善我们观察到,治疗师将高度结构化的混合治疗评估为向这一复杂患者群体提供循证治疗的有用工具讨论:虽然根据目前的研究无法得出结论,但我们的观察表明,混合CBT方法可能会缩短治疗时间,并有可能成为专业精神卫生保健机构中重度抑郁症患者的一种有价值的治疗选择通过随机对照试验进一步探索我们的bCBT方案的有效性是必要的。© 2016作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇CC BY-NC-ND许可下的开放获取文章(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)中找到。1. 介绍抑郁症的认知行为治疗(CBT)已被广泛研究,并已被证明是一种临床有效的治疗方法。*通讯作者:行为和运动科学系,临床,神经和发展心理学系,阿姆斯特丹自由大学,Vander Boechorststraat 1,BT 1081 Amsterdam,荷兰。电子邮件地址:l.c. vu.nl(L.C. Kooistra)。心理疗法(Butler等人,2006; Cuijpers等人,2013年a、b)。 最近,研 究 表 明 , 抑 郁 症 的CBT可 以 在 基 于 网 络 的 环 境 中 有 效 地 进 行(Andersson和Cuijpers,2009;Andrews等人,2010; Kelders等人,2015; Richards和Richardson,2012)。此外,基于网络的治疗似乎对患者和治疗师都是可以接受的(Andrews和Williams,2014; Becker和Jensen-Doss,2013)。虽 然 大 多 数 研 究 集 中 在 轻 度 至 中 度 症 状 的 患 者 ( Richards 和Richardson,2012),但最近的研究也表明,http://dx.doi.org/10.1016/j.invent.2016.01.0032214-7829/© 2016作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇基于CC BY-NC-ND许可证的开放获取文章(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)。可在ScienceDirect互联网干预杂志主页:www.elsevier.c om/locate/invent62L.C. Kooistra等人 /互联网干预4(2016)61 - 71有希望的治疗效果和对具有更严重症状的患者的可接受性(Andrews和Williams,2014; Hedman等人,2014;Ruwaard等人,2012; Williams和Andrews,2013)。此外,由专业人士指导的互联网干预已经显示以具有与面对面治疗相似的治疗效果(Andersson等人,2014),尽管检验面对面与在线心理治疗的相对有效性的研究数量有限。基于网络的治疗的一个重要潜在好处是,它可以促进循证治疗方案的交付,如CBT(Andrews和Williams,2014)。研究表明,在常规实践中,只有有限数量的患者实际上接受循证治疗(Gyani等人,2014;Harvey和Gumport,2015)。这是由精神障碍如抑郁症的治疗不足引起的(Demyttenaere等人,2004; Harvey和Gumport,2015)和治疗师偏离循证治疗方案(Waller,2009)。通过以基于网络的格式提供CBT,治疗师对循证治疗方案的依从性可能会得到改善(Andersson,2010; Månsson等人,2013),因为在线治疗环境提供了所有核心治疗结构(Andrews和Williams,2014)。此外,在线治疗被认为可以提高循证精神卫生保健的可及性和可负担性。研究表明,在线治疗可以减少每位患者的治疗时间,因为鼓励患者更自主地完成治疗方案,并且治疗师可以在线提供反馈,而不是在诊所面对面的会议期间提供反馈(Hedman等人,2014; Kenter等人, 2015年)。反过来,这可能会降低治疗成本,并允许治疗师接受更多的患者。在荷兰的医疗保健系统中,这些潜在的好处与专门的精神卫生保健高度相关,因为这种情况下的精神卫生服务侧重于更复杂、慢性和严重的患者。因此,与初级护理相比,治疗成本往往更高(Spijker等人,2013),以及由于治疗持续时间和有限的财政资源而导致的长等待名单(Bower和Gilbody,2005; Lovell和Richards,2000)。尽管在线治疗有潜在的好处,但在常规实践中,特别是在专业精神卫生保健中,只有少数患者接受在线治疗(Bremmer和van Es,2013;Kenter等人,2015年)。常规实践中采用率相对较低的一个可能原因是,最终用户(如患者和治疗师)缺乏对在线治疗的潜在成本和益处的了解(Bremmer和van Es,2013年)。此外,治疗师怀疑在线治疗与面 对 面 治 疗 相 比 是 否 有 利 于 治 疗 结 果 (Becker 和 Jensen-Doss ,2013)。将在线治疗纳入常规精神卫生保健可能会通过提供混合形式的治疗来刺激(Cuijpers和Riper,2014)。 这种形式的治疗将面对面治疗会话和在线会话整合到一个治疗方案中(Riper等人,2013年)。混合治疗旨在保持与独立面对面心理治疗相关的个人接触和治疗关系,同时利用基于网络的治疗来刺激患者积极参与并提高治疗的可及性和可负担性(Kenter等人,2015年)。混合治疗的另一个可能的好处是,它可以促进增加治疗强度,例如每周增加一次在线最近的元回归分析(Cuijpers等人,2013 b)表明,强化治疗增强了面对面心理治疗的有效性,与每周一次治疗相比,每周两次治疗强度增加了g= 0.45的效应量。虽然高强度混合治疗尚未被研究,但Månsson的非对照研究提供了混合治疗形式可以有效提供CBT的初步证据,同事(Månsson等人,2013),重点是基于社区的中度焦虑或抑郁患者样本(n = 15)。此外,最近的一项德尔菲研究表明,患者和治疗师对混合治疗的感知是积极的(Van der Vaart等人,2014年)。其他可用的研究集中在抑郁症的面对面和在线治疗相结合的认知神经网络。结果表明,这种联合治疗可以实现有希望的临床结果(Hickie等人,2010; Høifødt等人,2013; Kenter等人,2013; Robertson等人,2006年)。然而,将两种治疗形式相结合而不是将其混合到一种治疗方案中也可能导致治疗剂量增加和成本升高(Kenter例如, 2015年)。本研究在上述研究的基础上,为抑郁症患者制定了一个高度结构化和整合的混合CBT(bCBT)方案。本文介绍了该方案的发展和混合处理的初步经验。2. 方法2.1. 混合认知行为治疗(bCBT)我们的主要目标是在专门的精神卫生保健中制定一个针对抑郁症的bCBT协议,因为据我们所知,这样的协议还没有。2.1.1. 治疗师和专家建议为了获得关于如何整合在线和面对面治疗的输入,我们咨询了在荷兰阿姆斯特丹一家专业精神卫生保健中心工作的CBT治疗师,以及荷兰网络治疗领域的专家(n= 18)。在这些会议期间,我们讨论了在线和面对面会议的可能好处和局限性,参与者可以对混合CBT方案提出具体建议会议记录和转录,1会议期间由第一作者(LK)记录接下来,作者1(LK)、2(JR)、3(JW)、4(PvO)和7(HR)讨论了这些发现。根据小组共识,将以下治疗师建议纳入治疗方案:– 治疗从面对面的会议开始,以建立治疗关系,激励患者接受治疗,并向患者解释在线治疗环境的工作。– 面对面会议和在线会议的比例相同(50%/50%)。治疗师预期建议的比例将使他们能够为病人提供足够的治疗师支持,从而促进治疗动机和防止病人放弃治疗。– 面对面的会议侧重于调整治疗内容,以满足个别患者的需求,例如通过角色扮演练习技能,并帮助患者识别他们的核心问题。在线课程被用来提供背景信息,记录情绪评级和提供家庭作业练习。– 治疗被构造为治疗模块的固定序列,而不是通过允许治疗师和患者选择治疗模块和/或调整模块的顺序来为个体患者定制在线内容。这样做主要是为了确保提供完整的CBT方案。治疗师还指出,灵活而不是固定的方法将1由于技术问题,一次治疗师小组会议和一次专家小组会议的录音无法使用。L.C. Kooistra等人 /互联网干预4(2016)61 - 7163要求他们对内容有广泛的了解,与基于网络的治疗环境合作的协议和经验。这使得他们在最初的评估阶段更喜欢使用固定的治疗方案。– 在线会话包括可选的开放式会话评估问题,以允许患者1)对在线会话进行评论,以及2)促进对家庭作业练习的意义和影响的反思。– 发送电子邮件提醒,以鼓励患者访问在线平台并参与治疗。– 在线治疗师反馈在每次在线会话后提供,以便在面对面和在线会话之间监测和激励患者。2.1.2. 患者建议为了纳入患者的观点,我们在90分钟的小组会议期间向方便的患者样本(n= 3)展示了bCBT方案(MS Word文档)和基于网络的治疗提供系统(Minddistrict;www.minddistrict.com)的患者(两名男性,一名女性)在荷兰阿姆斯特丹一家专门的精神卫生保健中心的门诊接受面对面CBT治疗抑郁症的最后阶段。 会议在精神卫生保健中心举行,由第三位作者(JW)主持。第一提交人(LK)在 会议期 间作了 记录。Next、Authorsone(LK)、two(JR)、three(JW)、four(PvO)和7(HR)讨论了患者建议。根据小组共识,将以下要素纳入治疗方案:– 患者对家庭作业量表示担忧在此基础上,在线练习分为– 未对基于网络的治疗输送系统进行变更– 患者在基于网络的治疗系统中一次可以访问一个新的疗程,而不是一次访问所有疗程– 在每次面对面会议开始时,为患者保留15分钟,以讨论过去一周出现的个人问题这可能与在线作业有关,但也可以包括对患者面临的其他挑战的– 每周提供一次面对面的治疗,因为患者认为定期到专门的精神卫生保健诊所看他们的治疗师很重要这符合治疗师的建议。2.2. 混合认知行为治疗(bCBT)将bCBT方案的原型提供给一小组患者,以探索bCBT方案的范围和可接受性在基线(治疗前)和治疗后(10周)进行测量荷兰阿姆斯特丹VU 大 学 医 学 中 心 医 学 伦 理 审 查 委 员 会 批 准 了 本 研 究 ( REF2013/381)。该研究于2014年1月至2014年5月进行2.2.1. 参与者患者(n= 9)在荷兰阿姆斯特丹的一家专业精神卫生保健中心的门诊招募。参与研究的患者必须年满18岁,并根据精神疾病诊断和统计手册第四版文本修订版(DSM-IV-TR,APA,2000)中的标准诊断为当前抑郁发作。此外,本发明还患者需要对荷兰语有足够的了解如果患者不需要进行个体和/或门诊CBT治疗抑郁症,或者他们已经接受了心理治疗,则将其从研究中排除。合并药物治疗不是排除标准。在常规面对面摄入评估期间,在门诊评估入选和排除标准。2.2.2. 程序第三作者(JW)在门诊接受摄入评估后接触患者,并告知他们有关研究和bCBT的信息。潜在的参与者通过电子邮件收到了一份信息手册。在提供书面知情同意书后,患者填写在线基线自我报告问卷。在混合治疗开始前,在门诊进行的30分钟面对面个体治疗期间,向入选患者演示在线治疗平台的使用在诊所进行面对面治疗(45分钟),患者在家中完成在线治疗混合治疗后,要求患者填写在线治疗后评估。每两周与参与治疗师举行一次监督会议。在研究结束时,当所有患者完成混合方案时,举行最终评估会议,以便为治疗师提供评估bCBT方案的机会。在所有监督会议期间都作了记录对最终评价会议进行了录音和转录。2.2.3. 措施为了深入了解可行性(Leon等人,2011年)的bCBT,我们首先检查了干预的范围,在精神卫生保健中心登记的患者的比例,有资格接受bCBT。接下来,基于患者的电子病历和临床自我报告措施,探索了入组bCBT的患者的临床特征和治疗结局。最后,患者对bCBT的治疗依从性和患者自我报告对治疗的可接受性、使用率和满意度进行评估。在我们的研究中使用的所有自我报告的措施被认为具有良好的心理测量特性,并通过互联网管理。2.2.3.1. 临床特征。从电子患者档案中提取基线功能信息这些信息包括目前的DSM-IV-TR诊断(APA,2000)、抗抑郁药物的使用和目前的总体功能评估(GAF)指数评分(APA,2000)。作为本研究的一部分,在基线时通过自报问卷收集社会人口学信息,如性别、年龄、此外,临床自我报告措施用于在治疗前和治疗后立即了解临床患者概况我们使用的问卷是由精神卫生保健中心提出的常规结果测量(ROM)之前和之后立即治疗。使用30项自我报告版本的抑郁症状清单(IDS-SR 30)来评估过去一周抑郁症状的严重程度(Rush等人, 2000年)。 总评分范围为0至84,评分越高表明抑郁症状的严重程度越高(Trivedi等人, 2004年)。严重程度指数范围为0 - 4,构建如下:IDS-SR 30评分0 - 13 = 0(无),评分14 - 25 =1(轻度),评分26 - 38 = 2(中度),评分39 - 48 = 3(重度),评分49 - 84 = 4(非常重度)。贝克焦虑量表(BAI)(Beck和Steer,1993)用于测量焦虑。 总分范围从0到63,分数越高表示焦虑水平越高(Trivedi等人, 2004年)。严重性指数的范围为0至3,其构成如下:BAI评分为0至64L.C. Kooistra等人 /互联网干预4(2016)61 - 719= 0(正常或无焦虑),评分10至18 = 1(轻度至中度),评分19至29 = 2(中度至重度),评分30至63 = 3(重度焦虑)(Aaron TBeck等人, 1988年)。此外,用EuroQol问卷(EQ-5D-3L)测量健康相关的生活质量(EuroQol Group,1990; Lamers等人, 2006年)。问卷由视觉模拟量表(VAS)组成,范围为0 - 100,5个项目,每个项目有3个回答 对五个项目的响应的组合基于效用权重被转换成健康状态(Lamers等人,2006年)。健康状态评分范围为0 - 1,1代表最佳健康状态(Brooks,1996)。2.2.3.2. 患者对bCBT的评价。在开始bCBT之前,使用6项可信度/期望问卷(CEQ)测量治疗期望和可信度(Devilly和Borkovec,2000)。可信度和期望量表的总分在3到27分之间。总体量表的总分在6至54之间分数越高 , 表 明 可 信 度 越 高 , 治 疗 期 望 越 积 极 ( Devilly 和 Borkovec ,2000)。在bCBT之后,患者在10项系统可用性量表(SUS)上对在线治疗平台的系统可用性进行评级(Bangor等人,2008年;布鲁克,1996年)。SUS总分转换为0至100分,分数越高表示系统可用性越好。SUS评分高于68被认为高于平均水平(Sauro,2011),表明经验丰富的系统可用性可接受。用客户满意度问卷-8(CSQ-8)测量bCBT的治疗后满意度(Larsen等人, 1979年)。CSQ-8由8个项目组成。总分在8 - 32分之间,分数越高表示治疗满意度越高(De Brey,1983)。从电子患者文件中提取治疗依从性信息(完成的面对面治疗次数) 关于使用完成的在线会话数量的信息来自基于网络的治疗平台(Minddistrict; www. minddistrict.com)上提供。2.2.4. 分析关于治疗依从性、可信度、使用和满意度以及临床测量的数据在个体患者水平上呈现提供了简单的汇总统计量(M,SD),以提供纳入的受试者组的临床描述3. 结果3.1. 混合认知行为治疗(bCBT)根据开发阶段收集的信息,作者1(LK)、2(JR)、3(JW)、4(PvO)和7(HR)开发了一个集成的bCBT方案 图 1提供了治疗内容和顺序的概述。混合 方案的内 容基于 荷兰专门 精神卫 生保健 面对面 CBT 方案(Bockting和Huibers,2011),该方案建议每周提供16至20次会议。该面对面CBT方案基于Beck的方案(Beck等人,1979年)。与标准的CBT相比,混合治疗的强度更高,每周提供一次面对面会议和一次在线会议,持续10周,而不是每周一次面对面会议,持续20周。 面对面和在线课程都是高度结构化的,并且由心理教育、行为激活、认知治疗和复发预防组成(Spijker等人,2013年),所有患者的顺序和剂量相同。图1.一、 注:F-to-F会议:面对面会议;在线FB:在线反馈。L.C. Kooistra等人 /互联网干预4(2016)61 - 71653.1.1. 面对面会议治疗从面对面的会议开始,其中1)治疗师和患者相互熟悉,2)bCBT的一般方面得到解释,3)引入在线治疗平台。每一次进一步的面对面会议开始于对患者过去一周的情绪、经历和作业进行简短的公开讨论,然后讨论方案规定的那一周的主题如果患者在访问诊所之前没有完成预定的在线会话,则治疗师在面对面会话期间引导患者完成在线会话3.1.2. 在线会话bCBT的在线元素包括两个部分:1)患者自己完成的会话,以及2)对完成的家庭作业的个性化治疗师反馈。 九个在线会议详细阐述了面对面会议的主题,包括心理教育(书面信息和一个简短的视频,其中信息是用外行的话解释的)和家庭作业练习,这是由两个虚构的病人的视频说明的。为了方便使用在线平台,在治疗开始时提供关于如何使用该平台的spe-cifi我们鼓励患者每天访问在线平台,以记录情绪日记并完成家庭作业练习,例如日常活动监测。在线会议是通过基于网络的治疗平台(Minddistrict; www.minddistrict.com)递送,患者和治疗师使用个人登录账户安全地访问该平台。平台的“后台“使得诸如治疗师和监督者的专业用户能够监测患者和/或治疗师。消息系统使治疗师能够在平台上相互交流并与患者交流。当患者没有按时完成预定的在线会话时,治疗师使用消息传递系统来激励患者在即将到来的面对面会话之前完成在线会话。3.2. bCBT的初步评价3.2.1. 患者招募和分配图2描述了研究中患者的流程。在两个月的招募期内,52名抑郁症患者被转介到精神卫生保健中心。精神卫生保健中心的接诊人员表示,27名患者(52%)接受了除个体CBT以外的治疗这通常涉及1)其他类型的心理治疗(n= 12),如人际治疗(IPT)、精神分析治疗或心理治疗的认知心理分析系统(CBASP)或2)住院或日间治疗(n= 11)的适应症25例患者(48%)适用于认知障碍治疗(CBT)。在这些患者中,10名被排除,因为初步诊断不是抑郁症,1名患者有图二、患者流程图。66L.C. Kooistra等人 /互联网干预4(2016)61 - 71表1个体患者水平和组水平的干预前和治疗后患者特征时间Pt 1Pt 2Pt 3Pt 4Pt 5Pt 6Pt 7Pt 8PT 9平均值(标准差)人口统计学特征性别T0MMFMFFFMF–年龄T045432730392950453337.98(8.36)教育T0高Mod.高低高高低Mod.高–就业人数T0YYYYYYYNN–当前GAF T0504550–554550655051.25(6.41)抗氧化剂T0YNYNYYNNN–共病疾病T0NYYYYYNYY治疗特点#面对面会议T131011691011047.11(3.69)#在线会话T13990990725.33(4.03)治疗持续时间(周)T1310137131011237.92(4.57)bCBT的评价CEQ总T031374232333433333133.88(3.61)CEQ可信度T019182117172218171818.56(1.81)CEQ预期T012192115161215161315.33(3.23)SUS T1786870–8575–637773.21(7.32)CSQ-8 T1222123–3221–162422.71(4.82)临床措施IDS-SR(索引)T0第二十一条(一)第四十八章(三)第二十八条(二)第五十八章(四)第五十三条(四)四十二(三)第四十八章(三)40(3)第二十六条(二)40.44(12.87)T15(0)第二十四条(一)11(0)–第二十六条(二)第二十三条(一)50(4)第三十六条(二)11(0)23.25(14.73)BAI(索引)T010(1)第二十九条(三)10(1)第三十八条(三)第四十三条(三)第二十一条(二)第二十二条(二)10(1)第十五章(一)22(12.39)T1第二章(0分)第二十二条(二)10(1)–第十九章(二)第十八章(一)–第九章(0)10(1)12.86(7.03)EQ-VAST044505019464050337044.67(13.9)T1907575–7659–668274.71(10.09)EQ-5DT00.8100.3770.6040.1900.6860.4270.2510.3370.6860.481(0.221)T110.6860.774–0.6860.209–0.7720.8960.718(0.251)#:数量;BAI:贝克焦虑量表;CEQ:可信度/期望问卷; CSQ-8:客户满意度问卷-8; IDS-SR:抑郁症状量表,自我报告。指数:IDS-SR严重程度指数;教育水平:较低:小学教育; Mod.(中度):高中或职业教育;高等:大学学位或以上; EQ- VAS:EuroQol-5D-3 L VAS量表; EQ-5D:EuroQol-5D-3 L; GAF指数:总体功能评估。 掌握:掌握量表;修改: 中度; Pt:患者数量; SD:标准差; SUS:系统可用性量表。注:鉴于样本限制,最后一列中的平均值和标准差应仅解释为受试者组临床特征的描述性总结对荷兰语的掌握不足因此,14名患者(27%)符合入选标准,其中3人决定不在专门的精神卫生保健中心接受治疗。因此,可以接触11名患者参与研究,其中9人同意参与研究并填写了基线问卷。3.2.2. 研究和治疗依从性9例患者中有7例获得了完整的随访数据(见表1)。未完成随访措施的2例患者也未开始bCBT(患者4和7)。患者4选择接受面对面的CBT而不是bCBT,因为家里的电脑故障。由于财务问题,患者7无法再前往门诊进行面对面治疗。在开始bCBT的7名患者中,5名完成了90%或更多的混合治疗方案,接受了完整的面对面方案并完成了7次(n= 1)或所有9次(n= 4)在线会话。在该组中,bCBT方案在10至13周内交付(平均值=12,SD=1.3)。另外两名患者在治疗开始后停止bCBT的原因是由于使用抗抑郁药物导致抑郁障碍完全缓解(患者1)和治疗的主要焦点从抑郁症转移到注意力缺陷障碍(患者9)。3.2.3. 患者特征和临床特征9名参与者(5名女性,4名男性)的特征见表1。6名患者在IDS-SR30上报告了重度至极重度抑郁症状,7名患者被诊断为患有共病障碍,如焦虑、创伤后应激障碍或自闭症谱系障碍。4例患者报告当前抑郁发作是其首次发作。2例患者的当前发作是其第二次发作,其余3例患者报告有2次或2次以上既往发作。在随访时,8名患者中有7名报告抑郁严重程度降低该组中抑郁症状的严重程度从无严重程度(n= 3)到轻度严重程度(n= 2)到中度严重程度(n= 3)不等患者7报告与基线相比在de IDS-SR30上增加了2分,表明非常严重的抑郁症状。7名患者中有6名在随访时焦虑评分下降该组焦虑症状的严重程度范围为随访时正常或无焦虑(n=2),轻度至中度症状(n= 2),中度至重度焦虑症状(n= 2)。患者3报告在治疗前后具有相同的轻度至中度焦虑水平4名患者的健康相关生活质量有所提高患者5报告随访时健康相关生活质量水平相同,患者6报告治疗后健康相关生活质量下降,原因是身体疼痛增加3.2.4. bCBT的患者评价3.2.4.1. 治疗的可信度和期望。表1显示了所有9名患者的治疗前可信度和预期(CEQ)评分。总评分范围为31 - 42分(平均值=33.9,SD=3.6),9例患者中有6例报告对总体治疗可信度和预期持中立态度,3例患者持一定至中等程度的积极态度。L.C. Kooistra等人 /互联网干预4(2016)61 - 7167当治疗可信度和预期分别进行探索时,患者的治疗可信度评分范围为17至22(平均值= 18.6,SD = 1.8),所有患者将bCBT评定为一定程度(n=7)至中等可信度(n=2)。治疗预期范围为12 - 21(平均值=15.3,SD=3.2),范围为轻微阴性(n = 3)、中性(n= 4)和中度阳性(n = 2)。患者的理性预期似乎高于他们的情感预期(范围40至84,平均值=57.7,SD = 1.00)。17.3思维与范围10至70,平均值46.4,SD= 19.8,感觉)。3.2.5. 系统可用性随访时,7名患者完成了系统可用性量表(SUS),评价了基于网络的治疗平台的系统可用性。表1显示了个体患者评分。7例患者中有6例评分为68分或更高,这表明评分高于平均水平(Sauro,2011)。 总评分范围为63 - 85(平均值= 73.2,SD = 7.3),可转换为系统评价形容词,范围为“OK”-“良好”(n = 2)-“良好”-“优秀”(n = 5)(Bangor等人, 2009年)。3.2.6. 治疗满意度在随访时,7名患者完成了客户满意度问卷-8(CSQ-8),评估混合治疗满意度。表1显示了个体患者评分。治疗满意度评分范围为16 - 32(平均值=22.7,SD= 4.8)。一名参与者(患者8)对CBT治疗的内容有些不满,这表明另一种类型的心理治疗(如CBASP)可能更适合。其他6名参与者对bCBT大多数(n= 5)至非常满意(n= 1)。3.2.7. 患者书面评估如方法部分所述,患者可以在每次在线会话结束时提供书面评估。增加了开放式问题,措辞为“您对本课程的体验如何”,以使患者能够1)对在线课程进行评论(评价),和/或2)促进对家庭作业练习的意义和影响的反思。相对于每位患者完成的在线会话数量,患者提供了33%至100%的可能响应(平均值= 68.14,SD = 21.43)。进行了探索性评价,将反应内容与预期类别1)会话评价和2)反应进行比较。所有应答(n= 35)的总结见附录A。大多数反应似乎是反应性的(n= 25),患者详细说明了他们对会议的情绪反应和/或评估了他们的进展。这样的回答的例子是:“我发现很难把所有的东西都写下来。我在书中看到了很多我自己。我想重新开始,以便重新获得控制权“和“因为我经常跑步,事情对我来说并不顺利。我想把事情做好,但同时我也意识到,做事情更重要。我开始意识到我需要结构的事实。患者提供了关于他们如何在六个场合评估该疾病的信息。例如,两名患者评论说认知功能障碍的方式。 这是通过呈现两个虚构的病人对各种场景的反应来完成的,比如失去你的工作,一个病人提供负面的解释和想法,另一个病人提供更积极的替代观点。评价性回答的一个例子是:“我不喜欢功能障碍的呈现方式,它让我想起了高中。尽管如此,我还是回答了所有问题”。我们还注意到,患者使用开放式问题提供有关背景的信息(n=11),例如在线会话完成的情况:“我感到压力很大,因为周末已经开始,我忘记了在这个会话上工作。瑜伽并不像我希望的那样让人放松,目前我有两个朋友在家里”,或者过去一周的经历:“我去见同事。感觉很好,但现在很难再放松了。 这对我来说仍然是一个重要的主题”。除了对开放式问题的回答外,两名患者还向他们的治疗师提供了对bCBT的总体评价患者5表示:“治疗的在线部分确实对我帮助很大,因为你可以随时访问它,这样你就可以更容易地将一切付诸实践”。 患者6有不同的经历,并表示她感觉“在电子健康之后,”真正的治疗“可以开始”,进一步解释说治疗方案感觉受到限制,因为它没有解决她的全部问题。4. 讨论本研究的目的是开发一个综合的高强度bCBT抑郁症门诊专业精神卫生保健,并进行初步评估的治疗方案。我们的研究结果表明,bCBT有潜力成为一个合适的干预抑郁症的专门精神卫生保健。4.1. bCBT的范围接受混合治疗的意愿很高。在两个月的招募期内,在11例可参与研究的患者中,9例同意接受bCBT。转诊患者总数与接受bCBT筛查的患者数量之间的差异在很大程度上是因为只有有限比例的患者适用于CBT治疗抑郁症(52例中的15例; 29%)。这主要是由于患者通常被接诊人员指定接受CBT以外的其他治疗,如IPT、CBASP或强化组治疗(日间治疗)。为了在专门的精神卫生保健中容纳更多的患者,因此,探索将在线和面对面的治疗相结合的选择也是有价值的。尽管在转诊患者中所占比例相对较小,但我们的患者组似乎确实代表了门诊专业精神卫生保健中预期的患者人群,包括患有共病障碍、中度至(非常)重度抑郁症状和严重生殖功能障碍的患者(Piek等人,2011年)。4.2. 粘附在目前的研究中,9名患者中有4名接受了完整的bCBT方案,1名患者完成了90%的方案(即所有10次面对面会议和9次在线会议中的7次)。我们观察到,确保提供bCBT方案的全部内容所需的面对面会议数量略有差异,1例患者接受9次面对面会议,3例患者接受所有10次会议,1例患者接受11次会议。完成者的治疗持续时间为10至13周,表明bCBT确实有可能缩短治疗持续时间,而面对面治疗所需的最短时间为16至20周。面对CBT一旦治疗开始,中止bCBT的原因似乎与治疗的混合性质无关。也许并不令人惊讶,我们发现,在家里有互联网接入和一台功能齐全的电脑是患者能够68L.C. Kooistra等人 /互联网干预4(2016)61 - 71接受bCBT。治疗师在监督会议期间也注意到了这一点,并补充说,需要在精神卫生保健中心获得最新的硬件和软件,以确保在面对面会议期间可以访问在线治疗环境。虽然样本量太小,无法得出结论,但我们认为依从率是有希望的。未来的研究需要确定这些比率在多大程度上代表了一般患者群体,以及它们如何与标准的面对面CBT进行比较。例如,最近的一项荟萃分析发现,总体而言,患者完成了84%的面对面CBT会话和80%的引导在线CBT会话(Van Ballegooijen等人,2014年)。4.3. bCBT的患者评价一个值得注意的发现是,虽然患者的治疗前的期望主要是中性的,但大多数患者在接受治疗后似乎对bCBT有积极的患者在第一次在线会议结束时对开放式问题的回答似乎反映了这种有点怀疑的基线态度,有3名患者提到很难开始这个在线会议(见附录A)。在未来的研究中,进一步调查患者对bCBT的态度并研究治疗依从性的后果将是有趣的。例如,Wilhelmsen及其同事的研究(Wilhelmsenet al.,2013)发现,在感觉与治疗师连接以及能够认同在线CBT模块方面的关联感似乎是患者(n = 14)在初级保健中坚持bCBT的重要因素。4.4. 研究观察结果在监督会议期间,我们观察到治疗师评价高度结构化的协议易于使用,并在日常实践中实施。与标准的面对面治疗相比,治疗师表示,在线提供所有家庭作业表格和日记,而不是使用纸笔版本,既方便又节省时间。此外,我们观察到,bCBT协议似乎可以帮助治疗师在这里加入以证据为基础的治疗手册,因为患者对治疗内容有深刻的了解。 基于此,我们认为bCBT可以潜在地减少治疗师偏离治疗方案。然而,由于这一特殊患者群体的复杂性和共病性,主要关注抑郁症的高度结构化方案并不总能为某些患者提供足够的治疗以达到缓解,因此需要继续CBT或转诊至另一种治疗这一点在目前的研究中也可以看到然而,从治疗后的临床特征来看,大多数患者似乎确实从bCBT中获益。通过首先使用循证治疗(如CBT)来治疗抑郁症,我们相信可以就下一步治疗做出更好的决定。4.5. 研究局限性这项研究应该被视为在专门的精神卫生保健中为抑郁症患者开发和评估强化bCBT的第一步,我们的观察为bCBT的潜在用途提供了一些见解然而,基于当前样本无法得出结论,我们的发现无法推广到纳入的患者组之外。此外,尽管系统可用性测量(SUS)给出了患者如何评价基于网络的治疗平台,我们建议未来的研究更密切地检查治疗满意度和系统可用性,例如通过日志文件评估所有基于网络的治疗元素的实际使用(VanGemert-Pijnen等人,2014),或通过观察患者通过一个或多个在线会话工作。最后,大量收集和评价定性数据超出了本文件的范围。因此,没有使用正式方法来量化需求和建议的最终用户。我们建议未来的研究通过使用正式的方法来更彻底地检查定性评价。此类评价的实例可见于Wilhelmsen等人(2013))、Van der Vaart等人(2014))和Ly等人(2015)的研究。(2015年)。5. 结论我们的观察结果表明,将面对面和在线CBT课程相结合,有可能成为专业精神卫生保健机构中严重抑郁症患者的一种有价值的治疗选择这一发现需要谨慎解释,因为需要更广泛的研究来确定我们的初步观察是否可以推广到目前的研究之外。通过将个性化方法与循证治疗方案的标准化结构相结合,似乎可以保留并结合与独立在线和面对面治疗相关的益处。此外,bCBT可以
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