互联网和远程混合治疗：抑郁症认知行为治疗的有效性和机制

互联网干预29（2022）100551混合基于互联网和远程组治疗：可接受性，效果，抑郁症认知行为治疗改变的机制拉斐尔·舒斯特a，*，1，埃琳娜·菲舍尔a，b， 1，基亚拉·詹森 a，纳塔莉·纳普拉夫尼克 a，Susanne Rockingera，Nadine Steger a，Anton-Rupert Laireiter a，ca奥地利萨尔茨堡大学心理学系bPFH哥廷根，德国c奥地利维也纳大学心理学系A R T I C L EI N FO保留字：基于互联网的治疗混合治疗治疗过程工作联盟抑郁症COVID-19A B S T R A C T目前的COV-19大流行增加了远程治疗的需求。在几种提供服务的战略中，电话组已被证明是一种有效的选择。尽管如此，研究的数量仍然很少，明显缺乏研究调查假定的治疗机制。来自萨尔茨堡、巴伐利亚和上奥地利州的6X11名轻度至中度抑郁的参与者被随机分配到干预组或等待名单对照组（RCT）。为期七周的治疗包括术前在线模块，随后是个性化反馈和随后的远程小组会议。观察到对抑郁症的较大治疗效应（CES-D：d= 0.99，p<0.001; PHQ-9：d= 0.87，p0.002），以及对认知行为技能的较大效应（认知方式和行为激活，d=0.88-0.97）。CES-D和PHQ-9的技能介导治疗结局的变化，表明具有可比性就像面对面治疗一样。然而，两个典型的调节因子，治疗联盟和群体凝聚力，未能预测结果（p= 0.289），或仅表现出统计学趋势（p= 0.049至0.071）。客户满意度、系统可用性和治疗依从性都很高。混合基于互联网和远程小组的干预措施为低门槛护理提供了额外的选择，这种护理较少依赖于人口密度、通勤距离或当前COV-19危机造成的限制。结果表明，通过培养核心CBT技能，混合干预是临床有效的。虽然研究结果表明，工作联盟和群体凝聚力的概念，可以建立在线，其相关性的混合治疗的结果需要进一步调查。1. 介绍抑郁症是一种常见的精神健康障碍，其对个人、卫生系统和整个社会造成痛苦、残疾和高经济成本（Vigo et al.，2016; Welch等人，2009年）。虽然在开发有效治疗方面取得了很大进展，但仍存在开放性问题，在寻求最佳治疗方面需要解决进一步的挑战除了确定精神病理学的原因和机制外，目前的精神病学研究优先考虑实施早期干预措施，扩大获得治疗的机会，以及继续研究电子保健。例如，ROAMER联合会调查了欧洲1000多名心理健康利益相关者，并强调，除其他优先事项外，关于新技术方法及其交付的研究（Wykes等人，2015年）。更具体地说，研究应侧重于治疗适应性的实时反馈，以及互联网干预措施的可接受性、长期效果和成本效益。专家组最近提出的建议支持并扩大了这些优先事项（Bhugra等人， 2017; Holmes等人， 2018年）。在创新抑郁症治疗的背景下，可以采取几种策略。在过去的二十年里，关于互联网干预的研究急剧增加，这表明可以通过指导性互联网干预实现可接受的，高效的和有效的治疗（Andersson，2018），这也有望预防抑郁症（Paganini et al.，2018; Sander等人，2016年）。与此同时，相当多的研究调查了基于* 通讯作者：Department of Psychology，University of Salzburg，Hellbrunnerstraße34，5020 Salzburg，Austria.电子邮件地址：raphael. sbg.ac.at（R。Schuster）。1第一作者和第二作者共享第一作者。https://doi.org/10.1016/j.invent.2022.100551接收日期：2021年4月19日;接收日期：2022年5月23日;接受日期：2022年5月2022年6月1日上线2214-7829/© 2022作者。由爱思唯尔公司出版这是CC BY许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预期刊主页：www.elsevier.com/locate/inventR. Schuster等人互联网干预29（2022）1005512==×治疗（Banbury等人，2018; Berryhill等人，2019; Gentry等人，2019年）。自2020年初COV-19爆发以来，由于国家医疗保健需求，数字干预措施（特别是远程治疗）的开发和密集测试明显加快（Wind等人， 2020; Holmes等人， 2020年）。最近一项关于心理抑郁症治疗视频会议的综述确定了33篇异质质量的文章，包括14项随机对照试验（Berryhill等人，2019年）。总的来说，研究结果表明，抑郁症可以通过远程干预成功治疗，并且可以预期与面对面治疗相当的效果这两种战略，互联网干预和远程护理，不同的治疗应用的重要方面，因此，可能会吸引不同的患者群体。大多数互联网干预作为结构化数字干预进行操作，为患者提供核心认知行为（CBT）技术，这些技术通过确定数量的基于浏览器或应用程序的治疗元素自主工作或在异步治疗师指导下工作。在这方面，治疗师指导和治疗联盟已被证明构成重要的治疗促进者，导致改善的结果（Baumeister等人，2014; Flückiger等人， 2018年）。另一方面，远程治疗通常将个人治疗提供转化为远程操作视频会话。这意味着，治疗师接触在时间上不受限制，并且一些理由需要多达25个或更多个同步视频咨询（Banbury等人，2018; Berryhill等人，2019; Gentry等人，2019年）。与此同时，治疗可能会得到练习册、工作簿或练习的支持，但许多高质量的研究明确指出，这些材料与原始理论相似（参见。Choi等人，2014; Egede等人，2015; Nelson等人， 2003年），例如，限制了对完成的任务提供远程反馈的选择，或者鼓励和肯定（参见Mol等人， 2018年）。构成第三种治疗策略，混合治疗（BT）COM-使用基于浏览器或应用程序的治疗元素进行个人会话。在对44项异质性研究的首次综述中，Erbe及其同事发现BT的可接受性较高（Erbeet al.，2017年）。除了来自几项高质量试验的证据表明与完全面对面治疗相比，时间缩短治疗的非劣效性之外（Thase等人，2018），第一项研究还表明，通过数字干预增强的面对面治疗可以改善治疗结果（Berger et al.， 2018; Zwerenz等人， 2017; Schuster等人，2020年a）。平均而言，效率的提高（d0.4）与联合抗抑郁药和心理治疗相当（Cuijpers等人， 2014; Hedge's g0.43）。重要的是，据报道，与纯粹的互联网干预相比，BT在所涉及的利益相关者中产生了更高的接受率（Apolina'rio-Hagenet al.，2017;Dorow等人， 2018;Topooco等人， 2017; Schuster等人，2020年a）。另一方面，电信在地理上是有限的，这与基于互联网和电话的干预相比是一个重要的限制这就是为什么一些研究建议将BT与远程治疗合并。例如，在Master Mind项目的背景下（Vis等人，Etzelmuelleret al.（2018）发现，在常规护理中混合基于视频和互联网的抑郁症个体治疗的可接受性很高。据报道，患者重视通过基于互联网的治疗提供CBT内容，而视频会话确保了服务的个人特征（Etzelmueller等人，2018年）。关于心理团体治疗，一些研究探讨了远程团体治疗（tGT）和混合团体治疗（bGT）的优点最近对17个远程健康小组干预的审查发现，新形式的可接受性很高，面对面和视频会议小组的结果相似（Banbury等人，2018年）。定性研究揭示了感知的治疗因素，如健康知识，见解和技能的发展此外，tGT的价值在于有机会与他人接触，并改善了心理团体干预的可及性。相应地，报告了高水平的治疗联盟和群体凝聚力。这些发现得到了最近发表的另外两篇综述的支持（Berryhill等人，2019; Gentry等人，2019年）。然而，有一个例外，即联合治疗组tGT值较低与面对面的形式相比（Gentry等人，2019年）。尽管在混合环境中正在进行治疗机制的研究（Garety等人，2021; Vernmark等人，2019年），数据稀疏，这是一个相关的限制。需要进一步的研究，特别是治疗介体研究。至于bGT，迄今为止只有少数异质性研究存在。bGT至少已经被测试用于焦虑症（Newman等人， 2014; Przeworski和Newman，2004）、物质使用（Schuman等人， 2015）、囤积（Ivanov等人，2018）和抑郁症（Aguilera等人，2017），大多数干预措施的治疗持续时间短于10周。作为一个普遍的发现，bGT的可接受性很高，但需要更多的证据来自大型试验。关于治疗过程，据报道，bGT提供了新的干预元素，例如在基于群体的囤积治疗期间的个体视频暴露咨询（Ivanov等人，2018年 ） 。 其 他 研 究 发 现 了 混 合 形 式 减 少 治 疗 持 续 时 间 的 持 续 证 据（Newman等人，2014），或增加的治疗效果，例如对于物质使用障碍（Carroll等人， 2014年）的报告。关于抑郁症的治疗，我们的研究人员开发了几种密集的bGT小组，专注于心理教育和技能建设的亚临床到中度严重抑郁症。为早期干预开发了一种面向资源的格式（Schuster et al.，2017;Schuster等人，2018年a）。在这些试点研究中，bGT的可接受性很高，96%的参与者认为技术可以帮助改善心理团体训练，69%的参与者认为技术是治疗因素（Schuster等人，2018年a）。研究结果得到了另一项调查bGT接受和承诺治疗的试点研究的支持（Schuster et al.，2019年）。在对两种干预措施的定性分析中（Schuster等人，2018 b），患者重视个人交换的选择，治疗方式之间的转换，以及移动应用程序作为转移促进元素。除了这些有希望的发现，常规门诊组在农村地区或较小的城镇可能很难设立心理治疗小组，从而阻碍了旨在扩大提供心理治疗小组的政策的执行。此外，当前新型冠状病毒（COVID 19）危机的局限性正在加剧这种情况。因此，我们测试了面对面的小组会议在bGT是否可以成功地补充电话会议。更明确地说，我们预计远程bGT将构成一个高度可接受的治疗方案，由低脱落率以及高评级的客户服务满意度和高感知的系统可用性的远程会话和基于互联网的元素。此外，我们假设七周的强烈远程bGT可以对轻度至中度的重度抑郁症产生高治疗效果。最后，我们假设CBT技能的增加，如行为激活和认知方式的变化，将介导治疗效果，面对面群体的典型调节因素，如群体凝聚力和治疗联盟，也将在远程bGT期间相关2. 方法2.1. 程序本研究已获得当地伦理委员会（伦理审查委员会，萨尔茨堡大学，参 考 编 号 ：EK-GZ 34/2018 ） 批 准 ， 并 在 德 国临 床 试 验 注 册 中 心（DRKS-ID：DRKS 00017258）注册。有两组-实验组和一个等待名单控制组（治疗结束后，实验组开始）-和四个重复测量（2 4设计），包括一个额外的中期评估的群体凝聚力和工作联盟。招募于2019年6月至9月进行，6个月的随访评估于2020年6月结束。根据筛选结果选择合格的参与者，并通过电话联系。知情同意书由五名独立访谈者获得。通过结构化访谈Mini-DIPS（2013年3月）评估精神病理学，Mini-DIPS是德国DIPSR. Schuster等人互联网干预29（2022）1005513=意向治疗分析（n = 33）辍学：- 无故退出（n = 1）评估后（n = 29）辍学：- 无故退出（n = 1）- 因个人原因退出（n = 1）- 未完成的评估后（n = 1）- 过渡至个体治疗（n = 1）意向治疗分析（n = 28）辍学：- 无故退出（n = 2）评估后（n = 23）辍学：- 无故退出（n = 3）- 因个人原因退出（n = 1）- 过渡至个体治疗（n = 1）（心理障碍的诊断访谈; Marquis等人，2013年）。Mini-DIPS根据ICD-10评估症状。治疗前和DSM-5。在治疗前，要求合格的参与者完成预评估在线问卷。治疗结束后一周进行后评估2.2. 参与者招募和甄选这项研究在网上做了广告（例如，www.depression.at）和当地报纸上。所有感兴趣的人都被邀请填写在线筛选评估，该评估通过研究主页（www.ifd-salzburg.at）提供。招募工作在招募到足够的参与者后结束。随机化基于免费随机序列发生器（www.random.org），由独立教员实施隐蔽治疗5名具有临床经验的心理学家进行了基于电话的诊断访谈。熟悉使用个人通信的参与者计算机使用者和拥有互联网接入者，患有轻度至中度重度抑郁症（CES-D临界值>17量表点），年龄范围为18至65岁。一小部分参与者患有焦虑相关疾病的患者因合并重度抑郁症而入院。如果参与者患有严重的抑郁症，严重的焦虑症，双相情感障碍，情感障碍、严重精神病和精神病状况、物质滥用或自杀意念。如果参与者在研究期前三个月内接受心理治疗，则必须排除精神科药物是可以耐受的，但必须在相同的时间内保持恒定关于参与者招募的其他信息，可从图1所示的CONSORT流程图中获得。1.一、2.3. 措施2.3.1. 主要结局通过流行病学中心抑郁量表（CES-D，简短版;Hautzinger和Bailer，1993）的德语翻译来测量主要结局，即抑郁症状的减轻。这份自我报告问卷评估了抑郁相关的情绪和运动功能，以及互动、认知和躯体功能。症状在过去两周内与16项（4步李克特量表）。据报道，德国版本的截止值（CES-D> 17）具有高区分效度（Hautzinger和Bailer，1993），并且其可靠性已被证明是极好的（Hautzinger等人，2012年）。CES-D的重测信度为r0.59（Radloff，1977），最近的研究也证实了这一点。本研究中的Cronbach α为0.80。患者健康问卷-9（PHQ-D;排除：- 人口统计学特征（n = 1）- 低/高抑郁症状（n = 26）- 目前正在接受治疗（n = 35）- 未回复邀请（n = 3）排除：- 未回复邀请（n = 35）- 主动退出（n = 10）电话访谈（N = 126）171人通过研究主页申请Fig. 1. 研究流程图。随机化（N = 61）对照组（n = 28）治疗组（n = 33）R. Schuster等人互联网干预29（2022）1005514======-=-Lowe等人， 2002）被用作抑郁症症状的第二种测量方法。这个有效和可靠的自评问卷评估抑郁症状的9个项目，导致总分为0至27。轻度、中度、中度至重度和重度抑郁症的截止值为>5、10、15和20。PHQ-9显示ICC的重测可靠性0.81（L？we等人， 2004年）。PHQ-9的内部一致性在本研究中，可将其归类为可接受（Cronbach α 0.75）。2.3.2. 次要结局指标德国认知风格问卷的非常简短的形式（CSQ-VSF-D; Huys等人，2016）用于治疗前后评估认知功能的变化。CSQ-VSF-D的特点是子量表的负面后果，影响，稳定性和全球性。自我报告措施构成CSQ的非常简短的形式，仍然包括27个项目，涉及六个基于文本的场景。本研究中CSQ-VSF-D的内部一致性非常好（Cronbach α 0.93）。通过德国抑郁症行为激活量表（BADS; Teismann等人，2016年）。这25个项目的自我报告措施包括四个分量表激活，回避/反刍，工作/学校损害，和社会评级的4个步骤的李克特量表。本研究的BADS内部一致性良好（Cronbach α=0.86）。2.3.3. 治疗调节剂评估通过德国工作联盟量表-简短修订表（WAI-SR; Wilmers 等人，2008年）。WAI-SR的特点是三个双-在最初的版本中预见。在本研究中，在模块完成后两天内提供了关于完成任务的个人反馈（根据干预过程，模块已解锁，因此每周分配一个模型）。除了与抑郁症有关的单元外，还实施了三个额外的单元，涵盖一般健康和社交技能。干预详情见BoX 1。在线模块与每周电话组会议（多个分屏视图）交替通过zoom（www.zoom.us）提供。根据团体治疗的一般指南建议，在双培训师设置中提供远程会议。对于本研究，四名学生（NS，SS，NN和CJ）在他们的临床心理学形成的最后一年（M.Sc.-水平）递送治疗。所有学生治疗师都有在临床面对面环境中进行团体治疗的经验，并拥有至少480小时的实践经验在精神病学中。此外，欧洲抗抑郁联盟提供了一个结构化的培训包，以确保治疗的忠实性和安全性。所有治疗师都接受了培训，并进行了个别测试电话，以确保顺利开始远程小组会议。会议是在萨尔茨堡大学心理治疗门诊中心一个特别装备的房间里进行的。在90分钟的远程小组会议期间，每周的在线内容都得到了巩固，并讨论了开放性问题。治疗结束后，参与者仍可获得全部干预内容。2.4. 统计分析使用SPSS 24进行统计分析。在开始主要分析之前，参数统计的相关要求为任务、纽带和目标，采用3× 4项目进行评估，检查（例如，尺度分布，homoscedasticity）。线性混合5-步骤Likert标度。本研究WAI-SR的内部一致性较高（Cronbach's alpha0.88）。目前尚无解释德国WAI-SR此外，通过德国团体问卷（GQ-D; Bormann等人，2011年），一个自我评级工具，包括30个项目，以7分Likert量表进行评级。团体联盟的三个分量表分别为积极的联结关系、积极的工作关系和消极的合作关系。积极的关系本研究GQ的内部一致性非常好（Cronbach α= 0.94）。2.3.4. 治疗满意度和系统可用性通 过 系 统 可 用 性 量 表 （ SUS;Brooke ， 1996 ） 评 估 在 线 干 预iFightDepression和视频会议软件缩放的可用性。SUS是一种用于评估用户界面质量的自评量表。10项5点Likert的经验临界值等级从SUS> 85.5（优秀的可用性）到SUS> 71.4（良好的可用性）和SUS> 50.9（可接受的可用性）（Bangor等人，2009年）。本研究的Cronbach α可归类为高（Cronbach α 0.86）。参与者对远程治疗的总体满意度由 德国 客户满意度 问卷 （CSQ-8; Schmidt等人，1989;临界值>24表示“良好“满意度; Larsen等人， 1979），其也 被验证用于互联网干预（Boeal等人， 2016年）。这份广泛使用的问卷涉及服务满意度的几个方面，并基于8项4分制的李克特量表。在这项研究中，Cronbach α非常好（Cronbach α= 0.94）。2.3.5. 干预应用互联网干预的重点是通过增加个人（抗抑郁药）技能来减少抑郁症状。欧洲抗抑郁联盟（European Alliance Against Depression，简称EAAD）。 Justicia等人， 2017年），并包括七个基于互联网的CBT会议（www.ifightdepression.com）。基于浏览器的程序最初是由全科医生（GP）指导的，这意味着每周对治疗进展的反馈不是采用约束最大似然估计（REML）和复合对称性作为协方差类型的LMM模型估计治疗效应。根据意向治疗原则（ITT）分析结局指标的缺失值根据结局数量，对所有应用的事后对比进行解释，以确定测量值之间的显著差异，并对α膨胀（Bonferroni校正）进行校正。通过过程宏（一种简单且常用的SPSS插件）对治疗的假定介质和调节剂进行了研究（Hayes，2017）。为每个结局变量（CES-D和PHQ-9）计算单独的模型。使用合并标准差计算组内和组间效应，并在Cohend中报告（Cohen，1988）。G *Power软件（Faul等人， 2007）用于确定所需的样本量，从而得出估计值。配对样本量N=62，组间效应d=0.8（α-误差α0.01，幂β0.90，重复措施0.3）。对于保守估计，我们将重复方差分析的影响指定为模型规格。参数估计是基于我们组的几个先前的研究以及远程组治疗的回顾。至于应用调节和中介分析，这将需要更大的样本量，这就是为什么相关的研究结果需要解释有限的统计能力的意识。为了测试主要结局CES-D的中介稳定性，还对PHQ-9进行了中介分析。除了统计推断，我们计算了可靠的变化（RCI）的基础上的症状变化连同重测信度的PHQ和CES-D。对于CES-D，患者的抑郁症状变化为9.47。 PHQ-9的相应值为5.21比例点。3. 结果的 61 参与者 包括 34 妇女 (55.7%） 和 男27(44.3年龄19 ~ 74岁（男性38.95，SD 12.07岁）。受教育程度很高，几乎一半的受试者（49.2%）拥有大学或技术学院学位。 此外，大多数参与者=R. Schuster等人互联网干预29（2022）1005515==-==-=方框1干预要素概述因特网干预周任务的在线远程小组会议会议期间的补充材料12思想、情感和行为的关系行为观察睡眠和抑郁睡眠日记行为激活，活动安排行为激活/自我管理识别消极的想法✓3456✓✓✓✓欢迎--反思互联网干预的内容- 反馈回合， 会话结束价值观的检验睡眠卫生习惯活动列表验收工作思想7染色底片✓小组的移交和结束母语为德语，所有参与者都报告日常使用互联网。关于抑郁障碍，大多数参与者患有复发性MDD，目前中度发作，其次是复发性MDD，目前轻度发作。21例受试者报告了主要与焦虑相关的合并症（34.4%）。11.5%的参与者有焦虑相关的初步诊断，但由于相关的抑郁合并症而被纳入。在治疗期间，我们观察到14.75%的低辍学率（相比之下，远程医疗的辍学率为34.2%，CBT为26.2%，Fernandez等人， 2015年），以及参加电话会议的人数较多（平均81%）。在术前，随机化组之间没有显著差异评估（所有p>0.05;所有χ2>0.05）。更多关于par-表1中提供了通过研究的药物流，以及人口统计学和临床特征，CONSORT流程图见图1。1.一、3.1. 对抑郁症根据主要研究目的，通过CES-D和PHQ-9的单独线性混合回归模型（LMM）分析抑郁症状的减轻。结果表明，CES-DF（1，57.81）5.81，p.019.在治疗后，事后检验表明实验组的抑郁症状明显低于对照组。对照组（p.001）。<对于PHQ-9，所得到的图案是类似的。一发现组与时间之间存在显著的相互作用，F（1，56.94）6.09，p 0.017，事后检验表明症状显著降低的 抑郁在 的实验组（P.002）。此外，从评估后到6个月随访没有统计学显著变化（所有p>0. 05）。关于平均值、标准差和效应量的详细信息见表2。可靠的变化率作为评估点的函数而变化。从筛选到评估后，CES-D的RCI为55%，PHQ为52%9例，6个月随访期间的比例相当（CES-D为59%，PHQ-9为55%）。然而，评估前与评估后的比例较低（CES-D为38%，PHQ-9为31%）。两份问卷均表明实验组中有一份（3%）可靠恶化。表1人口统计学和临床受试者特征。注. SD=标准差。3.2. 治疗对认知和行为技能的除了减少抑郁症状外，该研究还测试了基于互联网和远程的联合治疗是否会导致认知和行为技能的增加，通过认知方式的变化（CSQ-VSF-D）进行评估。 和 在 的 水平 的 行为 激活 （BADS）。为认知方式的变化LMM显示了组间互动的明确时间，F（1，54.02）19.07，p 0.001，实验组显著增加（p 0.001）。<<对于行为激活的变化，出现了类似的模式，时间交互的显著性组F（1，54.06）=6.24，p=0.016，特性n/M标准差/%年龄（SD）38,9（12.07）性别，女性（%）34（55.7）教育- 碱性（%）8（13.1）- 高中学历/A-level（%）23（37.7）- 学术30（49.2）就业- 全职25（41.0）- 兼职11（18.0）- 学生11（18.0）- 失业8（13.1）- 退休4（6.6）- 其他2（3.3）母语德语58（95.1）每日上网61（100）初步诊断F32.0轻度抑郁发作4（6.6）F32.1中度抑郁发作5（8.2）F33.0轻度复发性抑郁症13（21.3）F33.1复发性抑郁症，中度26（42.6）F33.4复发性抑郁症，目前已缓解3（4.9）F34.1心境恶劣3（4.9）F40.00/.01广场恐怖症2（3.3）F40.1社交恐惧症1（一、六）F41.0惊恐障碍1（一、六）F42.2混合强迫性思想和行为1（一、六）R. Schuster等人表6互联网干预29（2022）1005516==-=-=-==-主要和次要结局的平均值、标准差和效应量，以及假定的治疗介质。CSQ（-1.02，0.09）-0.44）（-0.80，0.30）（-0.59，0.51）注：EG=实验组; CG=对照组;EM=估计平均值;SD=标准差;d= Cohend（基于估计平均值）;p=p值;CI=95%置信区间。由于过渡到EG，CG的随访数据缺失实验组（P.001）。<同样，关于平均值、标准差和效应量的详细信息见表2。3.3. 治疗结果为了研究变化机制，计算了CES-D和PHQ-9的单独中介分析。由于篇幅所限，第九期房屋小组的调解分析载于彭迪X 1. 推定 调解员 的 的 基于cbt 介入认知方式和行为激活的变化，在治疗前后进行评估。结果如图2所示，提供了单一路径的非标准化系数，以及间接效应的自举95%置信区间（BC CI）。两种介质对两种抑郁结局（CES-D和PHQ-9）均产生了显著的中介效应，路径A和路径B的显著相关性以及95%BC CI（不包括间接效应的零）表明了这一点。3.4. 治疗结局除了中介的认知和行为技能的结果，知觉的工作联盟以及团体凝聚力被认为是中度治疗成功。工作联盟的评估是由德国版的工作联盟清单（WAI-SR）。本研究的总量表平均值为M46.14（SD7.42; BA 95% CI：43.34，48.68）。由于德文版没有提供规范性数据，评级可以根据Likert量表标签进行分类。在这个级别上，M的平均评级 在5分Likert量表上，3.85可被归类为相当高（占量表最大值的77%）。 此外，本发明还提供了一种方法，工作联盟由小组调查表（GQ）。这里，规模平均值为M 68.39（标准差 7.07; BA 95%CI：65.46，71.04），代表量表最大值的89%。最后，团体凝聚力的团体成员分量表的GQ评估。 相应的量表平均值为M47.93（SD 7.70; BA95% CI：44.67，50.52），转换为量表最大值的86%。对于每个假定的调节因子，计算单独的模型，基线抑郁作为协变量。所有三种计算模型的结果总结见表3。6个调节结果关系中有5个表明了统计学趋势或仅在统计学显著性范围内，1个关系没有统计学显著性。WAI-SR和GQ模型的结果表明，工作联盟的评分越高，抑郁的降低越大。 症状 在 对比，更高 组 一致性 没有图二. 治疗效果的假定介质。注. PHQ-9的结果见《手册》x1。CSQ=认知方式问卷（CSQ-VSF-D）; BADS=抑郁行为激活量表; CES-D=流行病学中心抑郁量表。减少或仅倾向于减少抑郁症状。3.5. 治疗满意度和系统可用性参与者的服务满意度，以及测试的互联网干预和电话会议软件的感知可用性进行了评估，通过标准化的问卷调查。这两个尺度都是负偏态（p<.001至p.005）。M值为27.61（SD4.34; BA 95%CI：25.94，29.10），服务满意度（通过客户满意度问卷评估）被评为“良好“（临界值> 24; Larsen等人， 1979年）。此外，系统iFightDepression干预的可用性（SUS）为M=79.19（SDEG3312.15（4.17）3310.45（3.04）297.37（3.02）287.04（5.51）1.02（-1.59，0.87（0.30，1.44）1.12（0.25，-1.29）CG2812.57（4.24）2810.76（3.02）2310.01（3.03）21–0.25EG3381.97（17.34）2963.33（16.91）1.09（0.56，1.62）0.97（0.38，1.53）CGBADSEG283380.32（17.36）74.06（20.68）232979.61（17.21）91.56（20.46）0.040.85（0.33，1.37）0.88（0.31，1.45）CG2871.43（20.70）2373.65（20.38）0.11（-0.44，0.66）筛选预评价后评估后续行动员额前员额之间随访前nEM（SD）nEM（SD）nEM（SD）nEM（SD）d（CI）d（CI）d（CI）CES-DEG3325.50（5.21）3321.39（5.51）2914.50（5.49）2813.04（6.85）1.25（0.66，1.85）0.99（0.42，1.57）1.51（0.79，1.90）CGPHQ-92823.96（5.60）2822.49（5.50）2319.95（5.46）21–0.46R. Schuster等人互联网干预29（2022）1005517*=表3治疗成功的假定调节因子。主持人CES-D PHQ-9bSEb t p bSEb t p模型1固定15.02 1.17 12.80 0.001 7.33 0.57 12.77 0.001工作联盟（WAI-SR）-0.32 0.16-1.93 0.065<$ -0.16 0.08-2.07 0.049*基线0.38 0.21 1.83 0.079< $0.37 0.18 2.07 0.049*模型2固定14.75 1.14 12.92 0.001 7.27 0.59 12.39 0.001工作联盟（GQ）-0.33 0.16-2.07 0.049*-0.15 0.08-1.89 0.071†基线0.26 0.21 1.29 0.208 0.31 0.19 1.64 0.113Model 3恒定14.751.1912.36<0.0017.310.5712.87<0.001群体一致性（GQ）-0.180.360.170.21-1.091.720.2870.097†-0.150.410.070.182.022.290.054†0.031*注. WA-SR=工作联盟量表; GQ=团体问卷（成员-第05页。<† 统计趋势（第1页）。<12.78;BA95%CI：73.75，84.29），其可被分类为“良好“（截止值>71.4; Bangor等人，2009年）。最后，电话会议软件zoom的可用性为M= 85.54（SD= 15.73; BA 95% CI：79.53，90.71），这表明可用性“良好“，正好处于可用性“优秀“的边缘。4. 讨论本研究探讨了远程bGT治疗轻中度MDD的可接受性、效果和机制。这种新的形式结合了两种通常相互独立存在的数字形式，心理远程治疗和基于互联网的干预。基于预备在线模块、远程反馈和随后的远程小组咨询的七周强化治疗对轻度至中度MDD症状产生了很大的影响。此外，核心CBT技能（认知方式和行为激活的变化）的获得被发现可以减少抑郁症的症状，这表明与面对面治疗的治疗机制相当。通过适度分析研究了其他机制，但这些发现导致了不太明确的模式。最后，治疗的可接受性是高的，如低损耗率与客户服务满意度和系统可用性的高评级。考虑到远程bGT的普遍接受程度，高服务我们的参与者报告了满意度和系统可用性。这种评价得到了远距离治疗综述的支持（Banburyet al.，2018; Berryhill等人，2019; Gentry等人，2019），以及在我们大学门诊心理治疗中心进行的那些研究（参见。Schuster等人，2018 a，2018 b，2018 c; Schuster等人，2019年）。 在这一点上，电信集团增加了基于浏览器和应用程序的功能（e。G.日记、信息视频）似乎在心理健康领域处于一个有趣的位置：它们便于远程治疗，具有足够的可扩展性，并保持某种形式的个人现场联系。支持性证据来自调查个体治疗的定性研究（Etzelmueller等人，2018年）。根据作者的说法，患者重视互联网干预，以更深入地反映治疗原则，而据报道，远程会议提供了服务的个人特征。从个体的角度来看，不同的干预形式吸引不同的患者群体似乎是合理的。这表明，高服务满意度可以预期的个人寻求这种待遇。 在我们以前的研究中，这些人是寻找个人交流的人，或者对创新或积极治疗感兴趣的人（Schuster et al.，2017; Schuster等人，2018年b）。次优治疗过程似乎更可能用于期望谈话治疗的个体，对于对数字治疗不太热情的个体，或表现出复杂的应该通过个体化治疗来更好地处理这些问题。在这方面，最近的一项研究发现，根据社会人口统计学和临床特征（包括治疗预期），回顾性匹配面对面或混合治疗的患者的个人优势指数为正（Friedl et al.，2020年）。 关于不良治疗结局和治疗脱落，我们的研究结果表明可靠恶化（3%）和提前终止治疗（14.75%）的比例较低。这种恶化对应于基于互联网的已知比率（5.8%; Rozental等人，2017），以及面对面治疗（4%; Cuijpers等人， 2018年）。关于联合治疗的效果，研究结果与最近关于远程组治疗的综述一致 （ Banbury 等 人 ， 2018; Berryhill 等 人 ， 2019; Gentry 等 人 ，2019）和混合疗法（Erbe等人，2017），表明两种类型的治疗都可以实现高治疗效果。重要的是，目前的效果是在七周的极短时间内实现的，每周都有一个准备性在线模块（包括异步反馈）和一个随后的远程小组会议。与使用相同或相当的结果测量的两项先前关于面对面bGT的研究相比（Schuster等人，2018 a; Schuster等人， 2019年），目前的前后效应大小似乎有点小，但小样本量阻碍了进一步推断有意义的差异。同时，正在进行的证据表明，联合治疗实际上可能导致增加的结果（Berger等人，2018; Zwerenz等人，2017; Schuster等人，2020 年a）。由于远程bGT基于核心CBT原则，我们感兴趣的是在功能失调的认知中可观察到的差异（Cristea等人，2015）和行为激活（Hopko等人，2003年）。统计分析揭示了两个次要结果的相当大的影响，这是在先前的抑郁症bGT研究中发现的模式（Schuster等人，2017;Schuster 等 人 ， 2018 a ） ; 尽 管 研 究 发 现 对 次 要 结 局 的 影 响 较 小（Schuster et al.，2019年）。此外，这些技能与治疗的成功，如显着的中介分析评估技能和抑郁症的自我报告措施。关于对拟议的变化机制的解释，重要的是要指出，统计中介分析可以描述关系，但它不能完全证明其假设的因果关系（参见第13段）。Kazdin，2007; Lemmens等人，2016年）。除了CBT技能对抑郁症的影响外，我们还测试了是否可以在远程bGT中识别出典型的治疗调节剂。对于面对面的小组，假定的主持人通常包括治疗工作联盟和小组成员之间的凝聚力（参见。Burlingame例如，2011; Holmes和Kivlighan，2000; Yalom和Leszcz，2005）。从一个纯粹的描述性的角度来看，我们观察到相对较高水平的感知工作联盟和群体凝聚力，这表明这样的过程中可以实现远程BGT以及。这种解释是R. Schuster等人互联网干预29（2022）1005518=与当前TeleGroup研究一致（Banbury