互联网干预轻度和中度抑郁症的认知行为治疗：基准研究

互联网干预7（2017）1轻度和中度抑郁症的基于互联网的认知行为治疗：一项基准研究H an neJakobsea，b，Ge rha rdAnder sonc，d，OddE. Havikb，TineNordgrenb，e，na挪威HF Helgeland医院Mosjøen区精神病中心b挪威卑尔根大学心理学院临床心理学系c瑞典林雪平大学行为科学和学习系d瑞典卡罗林斯卡医学院临床神经科学系挪威Haukeland大学医院精神科a r t i c l e i n f o文章历史记录：2016年9月20日收到2016年11月8日收到修订版2016年11月11日接受2016年11月15日在线发布保留字：轻度和中度抑郁症引导互联网治疗自助认知行为疗法a b s t r a c t重性抑郁症是世界范围内最常见和最令人衰弱的疾病之一，与巨大的社会和个人成本相关。有效的治疗方法是存在的，但可获得性是稀缺的。基于互联网的认知行为疗法（指导iCBT）是一种很有前途的方法，可以帮助更多需要帮助的人在目前的试点研究中，我们调查了从瑞典到挪威的轻度和中度抑郁症的指导性iCBT计划的结果指导的iCBT干预在一所大学的门诊诊所内实施，由六名学生治疗师在监督下进行。22名患有轻度和中度抑郁症的参与者大的治疗效果被发现抑郁症状，而小到中等的影响，观察到焦虑症状。超过一半（55%）的参与者在治疗后被归类为恢复，超过三分之一（41%）在随访时被归类为恢复。从治疗前到治疗后，没有参与者出现显著恶化，但有两名参与者报告从治疗后到6个月随访期间出现显著恶化将目前的结果与瑞典四项原始研究中报告的结果进行基准比较，我们发现，与瑞典研究的结果相比，挪威研究中的治疗效果在治疗后略高，在6个月随访时略低。结果应谨慎解释，因为我们的样本很小，没有对照组。© 2016作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇CC BY-NC-ND许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）中找到。1. 介绍重性抑郁症是最常见的疾病之一，终生患病率为15%至17%（Kessler等人， 2003）并在世界范围内引起严重的健康问题（Ferrari等人，2013年）。抑郁症对个人和社会都有不利的影响。 个体成本包括受损的关系、降低的生活质量和减少的收入（Ebmeier等人，2006年;Pincus和Pettit，2001年）。社会成本包括生产力的损失，高病假率以及社会和医疗保健费用（经合组织，2015）。已经发现心理和药理学治疗在治疗抑郁症中是有效的（Ebmeier等人，2006年）。已经在随机对照研究中调查了用于抑郁症的几种心理治疗，并且已经发现是有效的（Cuijpers等人，2008; Wampold等人， 2002年）。 尽管存在有效的抑郁症治疗方法，但许多需要帮助的人无法获得循证治疗（Collins etal.，2004; Ebmeier等人，二○ ○六年;*通讯作者：挪威卑尔根大学心理学系临床心理学系，Haukeland大学医院精神病学系电子邮件地址：tine. uib.no（T. Nordgreen）。Shafran等人， 2009年）。 Kessler et al. （2003）报告了美国样本（n=9090），12个月的病例中只有46-57%接受了重度抑郁症的医疗保健治疗，只有18-25%的病例的治疗是基于证据的。因此，在心理治疗的需要和有效治疗的可及性之间似乎存在差距（Shafran等人， 2009年）。为了满足日益增长的抑郁症有效心理治疗需求，开发了互联网干预措施（Andersson，2016）。 在一项系统综述中，Hedman et al.（2012）确定了由六个独立研究小组进行的20项随机对照试验，报告了iCBT治疗抑郁症和/或抑郁症状。当与等待名单或常规治疗对照组相比时，这些研究中报告的结果从强（Andersson等人，2005，2013 b;Christensen 等 人 ，2004; Kessler 等 人 ， 2009; Meyer 等 人 ， 2009;Perini等人，2009; Spek等人，2007 b; Vernmark等人， 2010），中度（Christensen et al.， 2004）无效（Clarke等人，2002，2005; deGraaf等人，2009;O 'Kearney等人， 2006年）。不同研究之间的效果异质性可部分归因于治疗师支持的不同程度和研究设计的差异（Spek等人，2007年a）。在早期对iCBT和其他抑郁症计算机干预的http://dx.doi.org/10.1016/j.invent.2016.11.0022214-7829/© 2016作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇基于CC BY-NC-ND许可证的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预乌尔纳尔日报首页：www.elsevier.com/l2H. Jakobsen et al. / Internet Interventions 7（2017）1 -8Andersson 和 Cuijpers （ 2009 ） 报 告 称 ， 引 导 iCBT 的 组 间 效 应（d=0.61）强于非引导治疗（d=0.25）。 这与最近的综述和荟萃分析一致（Johansson和Andersson，2012; Richards和Richardson，2012;Cowpertwait和Clarke，2013）。此外，最近的一项系统综述表明，面对面和iCBT对抑郁症的治疗没有差异（Andersson等人，2016），即使直接比较的数量很少（n= 5）。由Andersson等人领导的研究小组 （Andersson等人，2005，2013 b;Johansson等人，2012; Vernmark等人，2010）开发了本研究中试点的抑郁症指导iCBT，并对抑郁症指导iCBT进行了四项随机对照试验。据报道，这四项研究中抑郁症主要结局指标的组内效应量在治疗后和随访时都很大。此外，Hedmanet al. （2014）进行了一项有效性研究，调 查 在 常 规 精 神 病 护 理 环 境 中 引 导 iCBT 对 抑 郁 症 的 影 响 （ n =1203）。结果表明，患者的抑郁症状从治疗前到治疗后均有较大（d=1.27），并且在6个月随访时持续改善。抑郁症的指导性iCBT已在几个国家的公共精神卫生保健系统中实施，例如在英国（ https://www.england.nhs.uk/mentalhealth/adults/iapt/ ） 和 瑞 典（http://web.internetpsykiatri.se/）。 在挪威，公共心理健康诊所不提供基于互联网的抑郁症治疗。此外，挪威还没有对轻度和中度抑郁症进行指导性iCBT的研究。 这有点令人惊讶，因为挪威卫生局于2009年发布的轻度 至 中 度 抑 郁 症 的 临 床 指 南 推 荐 了 抑 郁 症 的 指 导 性 CBT ， 例 如MoodGym（https：//moodgym.anu.edu.au/welcome（Helsedirektoratet，2009年）。在挪威精神卫生保健服务实施之前，记录指导性iCBT对抑郁症的影响是很重要的缺乏关于跨国家、亚文化、研究组和临床环境的传播效应的知识（Andrews和Williams，2015），这使得本研究对iCBT效应在新环境中的推广做出了有益的贡献因此，我们在本研究中有两个目的：第一，在治疗后和6个月随访时，调查指导性iCBT对抑郁和常见共病症状和主诉的影响第二，将本研究中iCBT计划的效果与瑞典研究中报告的效果进行比较（Andersson等人，2005，2013 b;Johansson等人，2012; Vernmark等人， 2010年）。2. 方法本研究是一项开放性试点研究，在治疗前、治疗后和6个月随访时进行评估。该研究的初步结果包括治疗后结果，但不包括随访结果，先前已在挪威发表（Nordgreen et al.，2015年）。在本研究中，我们提出了治疗后和随访结果。2.1. 翻译和改编从Gerhard Andersson收到的模块为word.doc文件，所有内容均为文本作为第一步，我们使用心理学学生和临床心理学家将文本从瑞典语翻译成挪威语文化适应是最小的，因为挪威和瑞典有很大的文化重叠。第二步是在网络平台上实现文本为了使文本更易读，还包括图片和插图由于该项目的资金有限，该文本在没有最高安全级别的网络平台上实施。因此，患者和治疗师的对话通过电话进行。2.2. 治疗师所有临床接触均由卑尔根大学心理门诊诊所的6名学生治疗师在一名经认证的临床心理学家（TN）的监督下进行。这些学生已经完成了至少一年的标准临床实习。此外，他们还接受了使用Mini-InternationalNeuropsychiatric Interview（MINI; Sheehan等人， 1998年），并通过研讨会和每周监督指导iCBT由一个认证的临床心理学家（TN）。2.3. 招聘参加者是通过当地报纸上的两个新闻公告招募的公告包括有关治疗计划和联系信息的信息。总共有57人作出了答复，并在电话访谈中进行了筛选。2.4. 筛选与入选筛选包括关于治疗方案的信息，以及对完全符合入选标准的评估：1）年龄18至65 岁，2）根据Mini-International NeuropsychiatricInterview（MINI; Sheehan et al.， 1998），3）如果使用抗抑郁药，剂量必须稳定4周，4）当前或既往未接受过CBT治疗抑郁症，5）上网，6）无药物滥用，以及7）不需要治疗更严重的问题。 后者是基于MINI访谈和筛选访谈的信息。筛选后，共有19人因以下原因未进一步评估合格性：当前无抑郁发作（n = 7）、当前接受或既往接受过CBT（n=6）、自杀念头（n =3）、使用药物少于4周（n = 2）和药物滥用（n= 1）。使用MINI进行诊断性访谈，以评估DSM-IV：A的诊断标准。重度抑郁发作，C.自杀，D：躁狂发作，E：惊恐障碍，F：广场恐怖症，G：社交恐怖症，H：强迫症，O：广泛性焦虑症，L：精神病性障碍，M：神经性厌食排除标准为自杀倾向、躁狂发作和精神病性障碍符合入选标准的38名个体被邀请进行面对面访谈，评估排除标准和额外的入选标准：1）Montgomery-Prisberg抑郁评定量表自我报告（ MADRS-S; Svanborg 和 Ekselius ，2003; Svanborg 和 Prisberg ，1994 ） 的 总 分 在 15 和 30 之 间 ， 如 在 四 个 原 始 基 准 研 究 中使用的（Andersson等人，2005，2013 b;Johansson等人，2012; Vernmark等人，2010）和2）在MADRS-S（对生活的热情）的项目9上的得分小于4。使用以下排除标准：1）严重抑郁症（MADRS-S评分为31或更高），2）双相情感障碍，3）自杀想法或计划，4）精神病，和5）通过酒精使用障碍识别测试（AUDIT; Saunders等人， 1993）和药物使用障碍鉴别测试（DUDIT; Berman等人， 2007年）。参与者被告知了研究的目的，并被要求每周积极参与4-6小时的项目在38名被邀请参加面对面访谈的人中，共有16人没有被纳入研究，原因如下：（n=5），没有参加面试（n=4），没有时间参与计划（n=4），没有任何理由不想参加（n=3）。入选的受试者提供了知情同意书，并被告知他们可以退出研究而无需给出任何理由。在22名参与者中，7名符合轻度抑郁症（MADRS-SN13），15名中度抑郁症H. Jakobsen et al. / Internet Interventions 7（2017）1 -83（MADRS-S≤ 20）。患者被告知，如果需要紧急治疗，他们必须联系他们的全科医生2.5. 伦理批准这项研究是由西部地区医学和健康研究伦理2.6. 治疗2.6.1. 程序本研究使用了最初由Andersson等人开发的轻度和中度抑郁症的指导性iCBT程序。（2005年），在随后的审判中略有修改。 该程序基于Beck的认知模型（Burns，1999）和行为激活（Lewinsohn，2010; Martell等人， 2001年，抑郁症。该计划的材料每个模块包含相当于13个word.doc页面的文本。这些模块包括有关抑郁症，任务和练习，常见问题和症状评估的此外，面对面CBT中通常包含的主题、概念和任务也是课程的一部分。模块1-2：关于抑郁症认知行为模型的心理教育。参与者了解CBT模型的发展和维持抑郁症状，以及如何惩罚和消极和积极的强化可以与症状。第一个模块的主要任务是设定治疗目标。模块3模块5：向参与者介绍选择性、消极的解释和消极的自动思维对抑郁的影响，并提供策略来评估这些解释，并用更现实的解释取代模块6模块8：所有先前模块的总结，以及复发预防和未来目标。在完成每个模块后，参与者可以进入下一个模块。2.6.2. 治疗师指导进行面对面评估访谈的学生在每个模块之后，治疗师和患者进行了预定的手动电话预约，预计持续10分钟。共同的主题是过去一周的治疗活动，症状监测，潜在问题，其他治疗需求和完成模块的支持2.7. 措施2.7.1. 抑郁症状的主要结局指标MADRS-S（Svanborg和Alisberg，1994）包括9个项目，以7分量表（0=正常，6=病理性）测量过去3天内的抑郁症状根据Svanborg和Ekselius（2003），13分或更高的分数应该用来区分抑郁症患者和非抑郁症患者，Hedman等人也使用了这一点。（2014）作为他们研究的一个截止点。贝克抑郁量表（BDI; Beck等人，1988 b），包括21个项目，测量过去7天的抑郁症状强度，范围从0（从未）到3（几乎所有时间）。截止分数如下：0- 9=无抑郁，10-18=轻度至中度抑郁，19-29=中度至重度抑郁，30-63=重度抑郁。在治疗前、治疗中、治疗后以及完成治疗后6个月对主要结局指标进行评估。治疗期间的评估仅用于临床评估。2.7.2. 共病症状和主诉贝克焦虑量表（BAI; Beck等人，1988a）包括21个项目，测量过去7天焦虑症状的强度，范围从0（从未）到3（几乎所有时间）。广泛性焦虑症7（GAD-7; Spitzer等人，2006年）包括七个项目测量GAD的频率在过去两周的规模从0（根本没有）到3（几乎每天）。患者健康问卷9（PHQ-9;Kroenke和Spitzer，2002）包括9个项目，测量过去两周内抑郁症状和快感缺乏的频率，量表从0（完全没有）到3（几乎每天）。在治疗前、治疗后和随访时评估BAIPHQ-7和GAD-7，仅进行术前和随访评估，以免给患者带来过多负担。分析包括治疗前和治疗后的数据以及6个月的随访数据2.8. 统计分析采用SPSS22.00统计软件对数据进行统计分析采用混合线性模型拟合全信息最大似然估计，分析治疗前、治疗后和随访期间组水平上症状强度的变化。通过使用完全信息最大似然法（FIML），缺失数据不进行插补，而是根据所有观察数据的信息进行估计。完全信息似然估计不是忽略不完全情况，而是在参数值的估计过程中利用所有可用的数据通过嵌套模型的似然比检验凭经验确定模型选择最佳拟合模型包括评估点之间的非结构化相关性。我们还使用了组内效应量（Cohen等人，2013年），分别评估从治疗前到治疗后和随访的变化范围。为了在个体水平上评估抑郁症状的变化，我们使用Jacobson和Truax（1991）的标准来确定临床可靠的变化。使用MADRS-S（Svanborg和Alisberg，1994），因为该量表具有确定的截止评分，并且通常在公共精神卫生服务中用作抑郁症的评估工具（Schulte-vanMaaren et al.，2013年）。MADRS-S的临床变化被定义为从高于临床截止值MADRS-S N 12开始; Hedman等人，2014）至治疗后或随访时低于临床截止值使用以下公式计算每例患者治疗前后MADRS-S评分和随访前MADRS-S评分的可靠变化：RCI ¼。X前−X后=SE差SEdiff¼SDpre ω1−rxxRCI=可靠变化指数; X pre=治疗前评分; X post=治疗后评分; SEdiff=差异的标准误; SD pre=治疗前的标准差，r xx=结局指标的可靠性（克朗巴赫α）。临床可靠的变化分为以下四类：a）已验证：MADRS-S中的可靠和临床变化b）改善：可靠的变化，但不是临床变化，c）无变化：无可靠的或临床的变化，和d）恶化：MADRS-S中可靠的负变化可靠性和临床变化的分析基于意向治疗原则，假设脱落者在脱落后可靠性和临床变化的状态没有变化即，最后一次观察值结转。为了调查本研究中抑郁症状的变化是否与先前研究中报道的不同，我们进行了基准测试（Minami等人，2008年）在治疗后和随访时。在治疗后，目前的结果4H. Jakobsen et al. / Internet Interventions 7（2017）1 -8与 四 个先 前 的对 照 疗 效 研 究 （ Andersson 等 人 ， 2005 ， 2013 b;Johansson等人，2012; Vernmark等人， 2010），其中3项研究在6个月随访时有可用数据（Andersson et al.，2005; Johansson等人，2012;Vernmark等人， 2010年）（概览请参见表4）。所有先前的研究都报告了基于MADRS-S的抑郁症状从治疗前到治疗后和随访的组水平变化我们首先计算了每项研究的无偏组内效应量，然后根据Minami et al.（2008）的建议，计算了这四项研究的无偏组内效应量的平均值。此后，我们在本初步研究中使用相同的程序计算无偏组内效应量原始研究中MADRS-S 的无 偏平均 组内效 应量在 治疗后 （d=1.50 ）和 随访（d=1.47）时较大。为了使本初步研究中的无偏倚组内效应量不被视为与四项基准研究存在显著差异，其与无偏倚平均组内效应量的偏差不得超过±0.20。使用此值是因为效应大小为±0。20或20个版本被认为是明确的三重性（Miami等人， 2008年）。因此，本研究中的效应量需要在治疗后1.30-1.70和随访时1.27-1.67的范围内3. 结果共有22名轻度（n = 7）和中度（n = 15）受试者入选本研究。有6名男性（27%）和16名女性（73%）（见表1）。超过三分之二的样本以前经历过抑郁症（68%），并在研究之前寻求抑郁症状的帮助（73%）。 几乎一半（41%）的参与者至少有一种共病焦虑障碍;社交恐惧症（n=5），广场恐惧症（n=2），广泛性焦虑障碍（n = 2）和惊恐障碍（n = 1）。3.1. 依从性和磨损22名参与者中有17名（77%）完成了治疗。完成的单元平均数为7个（范围2-8）。治疗期间脱落（n = 5）是由于以下原因：需要其他治疗（n=2），没有足够的时间（n=1），严重的躯体疾病（n = 1）和没有给出任何原因（n = 1）。1名受试者既未参加治疗后评估，也未参加随访评估。共有18名参与者（82%）在治疗后接受评估，18名参与者（82%）在随访时接受评估参与者流程图见图。1.一、3.2. 治疗对组水平的影响主要和次要结局指标（包括Cohend）见表2。时间的主要影响是统计学上的表1参与者的人口统计描述。主要结局指标BDI显著，F（1，9）= 34.91; p b.001，MADRS-S F（1，2）= 29.44; p b.001）。 两项结局指标均显示从治疗前到治疗后（BDI d = 1.76; MADRS-S d = 2.11）和随访（BDI d = 1.38;MADRS-S d = 1.24）的组内效应量较大。时间的主要影响对于次要结局指标也是显著的（PHQ-9，F（1，5）=13.38; p b.001）和GAD-7，F（1，5）= 3.31，p b.05），但对于次要结局指标BAI（F（1，2）= 1.67; p = 0.21）不是。PHQ-9在随访时的效应量较大（d = 1.32），而BAI和GAD-7的效应量较小至中等（BAI：治疗后d= 0.49;随访d = 0.33）。GAD-7：随访d = 0.51）。3.3. 治疗对个体水平的影响3.3.1. 临床变化临 床变 化（表 3 ） ，定 义为 MADRS-S ≤ 12 （ Hedman等 人，2014），在治疗后72%（13/18）的完成者中观察到，在意向治疗分析中为59%（13/22）。在6个月随访时，18例完成者中共有9例（50%）发生临床变化，意向治疗分析中为41%（9/22）3.3.2. 可靠的变化在72%（13/18）的完成者和59%（13/22）的意向治疗分析中观察到MADRS-S从治疗前到治疗后的可靠变化（表3）。从术前到随访，在56%（10/18）的完成者中观察到可靠的变化，在意向治疗分析中为46%（10/22）。在28%（5/18）的完成者和23%（5/22）的意向治疗分析中，从治疗前到治疗后未观察到可靠的变化从术前到随访，33%（6/18）的完成者保持不变，意向治疗分析中为27%（6/22）没有一个参与者从术前到术后有可靠的恶化从术前到随访，11%（2/18）的患者出现可靠的恶化，意向治疗分析中为9%3.3.3. 临床可靠性变化66.7%（12/18）完成者的恢复状态（表3），意向治疗分析中为55%（12/22）在随访时，50%（9/18）的患者有临床可靠的变化，41%（9/22）的患者用于意向治疗分析。3.4. 标杆将治疗后和随访结果与原始研究进行基准比较。在本研究中，评估后MADRS-S的无偏效应量为d=2.03。来自先前四项iCBT研究的治疗后无偏组内效应量（Andersonetal.， 20 05，2 01 3 b;Johansonetal.， 20 1 2;V ernma rketa l.， 2010）的平均值为d=1.50（范围1.30-1.70）。我们的无偏倚组内效应量（d= 2.03）确实超过了瑞典研究中无偏倚平均组内效应量的上限（d= 1.70）。这表明，在我们的试点研究中，对MADRS-S的影响略好于评估后的基准研究在随访时，本研究中的无偏效应量为D=1.19，平均值/SD/%年龄43.5（11.6）女性72.7同居/已婚63.6大学以上教育59.1曾寻求抑郁症的帮助72.7前抑郁症发作68.2共病焦虑症45.5曾在心理学家/精神科医生处接受抑郁症治疗9.1曾在全科医生处接受抑郁症治疗68.1药物18.2就业人数68.2目前正在休病假、职业康复、残疾注. N = 22; SD =标准差。低于先前3项6个月随访研究中无偏平均组内效应量d=1.47（范围1.27-1.67）（Andersson等，2005; Johansson等人，2012; Vernmark等人， 2010年）。这表明，在我们的试点研究中，MADRS-S测量的效果在随访时比瑞典基准研究略差。4. 讨论本研究的第一个目的是探讨引导式认知行为疗法对抑郁症状的影响结果显示，从治疗前到治疗后，对抑郁症状的影响较大（2.11-H. Jakobsen et al. / Internet Interventions 7（2017）1 -85受试者流程图1.一、 参与者：在后续行动中从治疗前到治疗后以及6个月的随访中，共病焦虑症状的影响被确定为小到中等超过一半的患者在治疗后恢复，没有一个在治疗期间恶化。在随访中，3名参与者的改善消失，其中2名恶化。只 有 两 项 基 准 研 究 （ Vernmark 等 人 ， 2010; Johansson 等 人（2012）提供了康复参与者的数据。在Vernmark等人（2010）的研究中，治疗后，37%的参与者康复，6个月随访时56%康复。 我是一个很好的人。 （201 2）随访6个月时，患者的治愈率为30%，41%。我们发现，较高比例的参与者在治疗后（55%）实现了康复，而在随访时（41%）则较低。然而，我们应该谨慎地进行直接比较，因为结局指标和临床截止评分并不相同。例如，Vernmark等人使用不同的BDI评分作为临界值（分别为8和10）。（2010）和Johansson et al. （2012年）。表2主要和次要结局指标。M（95%CI）SDESw线性混合模型贝克抑郁量表预处理22.26（19.656.23后处理上午11时30分（7时76分8.471.766个月随访13.64（9.0411.011.38F=34.91，p<0.001马德里-S预处理21.13（19.074.69后处理上午11时22分（8时08分7.102.116个月随访15.32（10.879.981.24F=29.44，p<0.001贝克焦虑量表预处理15.26（12.226.87后处理11.88（8.597.350.496个月随访13.00（9.667.520.33F=1.67，p=.21患者健康问卷9治疗前15.72（14.143.556个月随访11时27分（8时17分6.981.25F=13.38，p<0.001广泛性焦虑症7预处理8.68（7.333.056个月随访7.13（5.43.870.51F=3.31，p=b.05注. MADRS-S Montgomery和Bossberg抑郁评定量表-6H. Jakobsen et al. / Internet Interventions 7（2017）1 -8表3从治疗前到治疗后和6个月随访的临床可靠变化，通过MADRS-S测量。回收改进不变恶化总治疗前至治疗后完成者12（67%）1（6%）5（28%）0 18意向治疗12（55%）1（5%）5（23%）0 22治疗前至6个月随访完成者9（50%）1（6%）6（33%）2（11%）18意向治疗9（41%）1（5%）6（27%）2（9%）22注. MADRS-S Montgomery和Montgomery抑郁评定量表-自我报告。两名参与者从治疗后到随访期间病情恶化有充分证据表明，抑郁症是一种复发性疾病（Andrews，2001; Posternak和Miller，2001），第一次发作后复发的风险约为50%，第二次发作后复发的风险约为70%，第三次发作后复发的风险约为90%（Barnhofer 和Crane，2009）。由于我们的样本中的大多数（68%）报告以前经历过抑郁症，复发的风险相对较高此外，在完成治疗后，残留症状是常见的（Menza等人，2003; Paykel，2008）。虽然存在有效的治疗方法在一项荟萃分析中，Casacalenda et al. （2014）发现，46.3%的重度抑郁症患者在心理治疗后完全缓解。由于完成治疗后抑郁症复发的风险相对较高，因此改善治疗结果以促进缓解和预防复发非常重要。加强预防复发和维持长期效果的一种方法是增加加强方案，在急性治疗期后继续治疗。据我们所知，相对较少的研究在指导iCBT领域已经调查了这种助推器功能的影响，所以未来的研究应该解决这个重要的问题。与此相一致E. Andersson等（2014）研究了基于互联网的增强计划对强迫症患者的影响，发现增加增强计划改善了长期效果，并防止了一些患者的复发。此外，Johansson和Andersson（2012）认为，iCBT的效果可以通过集成到日常技术中来改善，例如智能手机和人工智能。还观察到对焦虑症状的小至中等影响。这表明指导性iCBT治疗不仅对抑郁症状有效，而且对焦虑症状也有效。这一点很重要，因为情绪和焦虑症之间往往存在很大程度的共病（Regier et al.，1998年），根据MINI，我们的样本中几乎有一半患有共病焦虑症。我们对焦虑症状改善的发现与瑞典的原始研究一致（Andersson et al.，2005，2013 b; Johansson等人，2012; Vernmark等人，2010），其还报道了对共病焦虑症状的小至中度影响。本研究的第二个目的是将本研究的效果与程序开发人员报告的效果进行基准测试（Andersson et al.，2005，2013 b; Johansson等人，2012;Vernmark等人， 2010年）。结果表明，在治疗后，本研究的效果略高于四项瑞典基准研究。在随访中，我们的效果略低。这表明挪威版iCBT程序翻译的短期效果至少与原始瑞典版一样有效，但在挪威版中保持的改进较差然而，对基准结果的解释应谨慎。我们只有4项治疗后比较研究和3项6个月随访研究，由于抽样误差或样本、设计和实施的差异，效果估计可能我们的样本量也很小。本研究中的治疗实施与瑞典研究略有不同首先，在本研究中，治疗师的指导是通过电话每周一次，而瑞典的研究指导提供了无限的电子邮件治疗师和患者之间的联系由于挪威法律的限制，在本研究中无法做到这一点因此，在瑞典的研究中，治疗师和参与者之间的联系更加频繁，而在我们的研究中，这种联系可能不那么频繁。然而，根据Lindner etal.（2014）的研究，电话和电子邮件指导对抑郁症症状减轻、治疗联盟和治疗参与具有同等影响。另一个区别是除了指导性iCBT治疗外，还使用在线讨论组在Andersson等人的研究中，（2005年），参与者还参加了一个在线讨论组，在那里他们可以与其他参与者讨论自助计划。这可能有助于获得与会者的支持和鼓励瑞典的其他研究都没有报告使用在线讨论组。我们的研究与瑞典的原始研究有几个共同的特点 首先，研究样本在年龄、性别、教育水平和就业方面非常相似。然而，在本研究中，与瑞典研究中的参与者相比，参与者以前更经常寻求帮助，并且更经常休病假/职业康复。第二，在所有四个瑞典的研究（Anders ontal。，20 05，20 13 b;Joh an s onetal. ，20 12;V ernma rketal.， 2010年），学生担任治疗师，与本研究一样。在本研究中，从指导性iCBT治疗中总共有57名感兴趣的人中有22人（39%）被纳入研究。最常见的排除原因是参与者不符合轻度-表4基准分析。试点研究EF虚构研究N = 22AnDersson等人，2005年人数= 36Vernmark等人，2010年N = 29Johansson等人，2012年人数= 37Andersson等人，N= 33M（标准差）ESM（标准差）ESM（标准差）ESM（标准差）ESM（标准差）ESMADRS-S前21.1（4.7）20.1（5.7）21.2（4.1）22.5（5.7）23.6（4.8）MADRS-S post11.2（7.1）2.1112.7（8.3）1.3015.0（7.0）1.4915.2（7.7）1.2813.6（9.8）2.08MADRS-S 6个月随访15.3（10.0）1.2414.6（9.2）0.9612.4（9.3）2.1214.4（8.3）1.42*BDI前22.3（6.2）20.5（6.7）22.2（6.3）25.3（8.0）24.0（7.0）BDI职位11.3（8.5）1.7612.2（6.8）1.2412.3（7.3）1.5716.1（10.4）1.1513.6（10.1）1.49BDI 6个月随访13.6（11.0）1.3813.1（9.1）1.1010.9（9.8）1.7913.0（9.7）1.20*BAI前15.3（6.9）17.1（8.2）13.6（6.8）16.6（9.2）15.7（6.7）BAI post11.9（7.4）0.514.1（8.4）0.378.8（6.3）0.7112.4（7.9）0.468.6（7.8）1.06BAI 6个月随访十三（7.5）0.315.1（9.3）0.2410.7（9.4）0.4311.4（8.3）0.57*注. MADRS-S= Montgomery和Bensberg抑郁评定量表自评，BDI= Beck抑郁量表，BAI= Beck抑郁量表。ES=效应量Mpost，-Mpre/ SDpre.*=无数据。H. Jakobsen et al. / Internet Interventions 7（2017）1 -87时间/未给出任何具体原因（n= 7）。重要的是要确保治疗计划中的参与者实际上提出了治疗旨在治疗的问题根据Johansson和Andersson（2012），本研究中使用的可靠诊断程序非常重要，以确保参与者存在与治疗计划相关的问题。当参与者有其他问题或符合其他严重诊断的标准时（即精神病或双相情感障碍），其他治疗对参与者更有益本研究纳入的受试者百分比为39%，与4项瑞典原始研究的平均值36%相当相似iCBT文献中的一个问题是脱落率相对较高本研究中的损耗率为23%（ 5/22 ） ， 与 瑞 典 研 究 中 观 察 到 的 损 耗 率 相 当 （ M= 23.8% ）（ Andersson et al. ， 2005 ， 2013 b; Johansson 等 人 ， 2012;Vernmark 等 人 ， 2010 年 ） 。 然 而 ， 这 略 高 于 Cooper 和 Conklin（2015）的荟萃分析中发现的个体CBT。Nordgreen和Havik（2011）在一项针对挪威精神病学家的调查中发现了这一问题，其中大多数样本报告称，他们认为与指导自助治疗相比，个体治疗的患者依从性更高然而，本研究的结果和最近的荟萃分析（例如， van Ballegoijen等人，2014）表明，指导性iCBT的治疗依从性与个体面对面CBT的水平相当。本研究有一些主要的局限性。由于样本量小，我们缺乏识别中度至弱效应的能力然而，我们的结果与调查相同治疗的原始研究中的结果相当，其中总共136名参与者接受了治疗（Andersson等人，2005，2013b; Johansson等人，2012; Vernmark等人，2010年）。另一个限制是我们没有控制组。因此，我们不能得出结论，研究中的积极结果是由于治疗或其他因素。由于抑郁症易于自发缓解和复发（Andrews，2001），我们不能排除一些参与者的改善是自发缓解的结果另一个局限性是在6个月时只进行了一次随访评估，因此我们无法得出关于治疗真正长期效果的结论。然而，据报道，治疗的积极效果可维持长达3.5年的随访（Andersson等人，2013年a）。本研究显示了若干优势。首先，在本研究中，我们在治疗前使用面对面的结构化诊断访谈，以确保诊断评估的质量。到目前为止，几乎没有证据表 明 自 我 评 估 可 以 取 代 结 构 化 诊 断 面 试 （ Andersson 和 Titov ，2014）。其次，我们在研究中使用了合理的基准方法，以便将我们的结果与以前的研究结果进行比较（Minami等人， 2008年）。当可以从不同的环境中获得循证数据总之，本研究进一步支持了指导性iCBT治疗抑郁症是一种有效的治疗方法，正如先前的几项研究所表明的那样我们的研究结果表明，通过指导性iCBT可以显著减少抑郁症状结果还表明，治疗并没有失去其有效性，通过传播从瑞典到挪威，因为我们的结果是在以前的研究中发现的我们的下一步是在挪威的二级精神卫生保健服务中对轻度和中度抑郁症实施iCBT作为这项工作的一部分，我们将解决在挪威实施iCBT的障碍，例如为患者提供自我推荐这些服务的选择，并以与面对面CBT相同的方式披露声明作者声明不存在利益冲突Tine Nordgreen代表提交人。引用安德森，G.，2016. 网络心理治疗。Annu.临床修订心理学。 12：157-179。http://dx.doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-021815-093006。安德森，G.，屈伊佩斯山口2009年基于互联网和其他计算机化的成人抑郁症心理治疗：荟萃分析。科根行为举止。Ther.38（4）：19