定制的互联网治疗对焦虑症心理健康影响的研究：青年早期干预

互联网干预8（2017）48为患有焦虑症的年轻人提供个性化的基于互联网的认知行为疗法：一项试点有效性研究☆Kristin Silfvernagela，Carolina Wassermanna，Gerhard Anderssona，ba瑞典林雪平林雪平大学行为科学和学习系b瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院临床神经科学系a r t i c l e i n f o文章历史记录：2017年1月24日收到2017年3月12日收到修订版2017年3月15日接受2017年3月22日在线发布a b s t r a c t年轻人的心理健康水平正在下降。因此，必须为有心理健康问题的青年人制定早期干预措施。之前的一项随机对照试验是针对年轻人的基于互联网的定制治疗，最小化治疗师的指导，显示出对焦虑症状有希望的结果。本研究的目的是调查定制的互联网管理的CBT的年轻人（16-25岁）与焦虑，抑郁和可能的合并症在定期护理的影响参与者被招募从青年保健中心（n= 15）。筛选包括在线问卷调查，然后是半结构化访谈。共有10名参与者完成了前后测量。治疗包括单独规定的CBT文本模块和在线治疗师指导。治疗后，所有相关指标均立即显著改善，基于治疗前后对主要结局指标（贝克焦虑量表）测量的组内效应为d= 1.50，对次要结局指标（蒙哥马利抑郁量表-自评、常规评价中的临床结局和生活质量量表）的组内效应显示出较大的改善。量身定制的基于互联网的治疗可以是治疗青少年护理中焦虑症状和共病抑郁症状的一种方法© 2017作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇CC BY-NC-ND许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）中找到。1. 介绍瑞典儿童和青少年的心理健康在20世纪90年代和21世纪初有所下降，2011年的最新数据显示持续下降，因此是一个日益严重的公共卫生问题（瑞典国家卫生和福利委员会，2013）。在1994年至2006年期间，16-29岁的年轻人报告严重焦虑的比例增加了在18 - 24岁年龄组中女性的相应数字为10%。患有焦虑症的年轻人无法完成学业的风险增加，并 且其他心理健 康问题、药物 滥用、失业 和自杀的风险增加（Murray等人， 2012年）。在15-24岁年龄组未经治疗的焦虑症具有相对慢性的病程，并且在成人研究中发现焦虑症通常在儿童或青春期发作（Wenar和Kerig，2008）。可能会产生严重的长期影响☆试用注册：Clinicaltrials.govNCT01402258。*通讯作者：林雪平大学行为科学与学习系，581 83林雪平，瑞典。电子邮件地址：kristin. liu.se（K.Silfvernagel）。由于最初是轻度焦虑症，因此对有焦虑问题的年轻人进行早期干预很重要。Weenemark等人（2006年）表明，18-29岁年龄组的年轻人在精神疾病方面比其他年龄组受到更大程度的影响。这些结果导致在瑞典建立了青年保健中心，年轻人可以很容易地获得心理治疗（Halje等人， 2015年）。增加获得治疗的途径之一是通过基于互联网的认知行为疗法。ICBT干预是在初级保健环境中传播循证治疗同时保持治疗忠实性的一种方式（Craske et al.， 2009年）。青少年焦虑症的一线心理治疗是CBT（Kendall和Peterman，2015）。尽管CBT原则是基于证据的和标准化的，但鼓励临床医生使用“在fidelity内的灵活性”，根据青少年的个体表现定制治疗（Kendall等人， 2008年）。已经进行了许多研究来检查青少年焦虑症和焦虑症状的CBT，并将其结合在一起;这些研究提供了必要的实证支持，使CBT成为迄今为止被确认为循证治疗的心理治疗（Seligman和Ollendick，2011）。年轻人每天都使用互联网，使其成为一个非常适合年轻人的信息，心理教育和治疗的环境。这一群体比成年人更具有多样性，因此更需要制定不同的治疗方法和传达方式。对于年轻人，ICBT已被证明是有效的，http://dx.doi.org/10.1016/j.invent.2017.03.0022214-7829/© 2017作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇基于CC BY-NC-ND许可证的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预乌尔纳尔日报首页：www.elsevier.com/lK. Silfvernagel et al. / Internet Interventions 8（2017）48 -5249患有社交恐惧症的学生（Tillfors等人，2011），对于焦虑、抑郁和压力的学生（Day等人， 2013）和患有焦虑和抑郁症的年轻人（Sethi等人，2010年）。Travers和Benton（2014）检查了年轻人对互联网管理治疗的态度，34%的人报告对互联网管理治疗而不是传统治疗感兴趣。然而，很少有研究的有效性，ICBT值得这项研究。这项研究是一个正在进行的大型项目的一部分，该项目旨在为青少年，年轻人，成年人和老年人定制ICBT焦虑和抑郁症量身定制的信通技术干预措施旨在解决参与者的需求和症状。先前的试验已经在青少年中进行（Silfvernagel等人， 2015）和年轻人和成年人（Silfvernagel等人， 2012年）。本研究的目的是确定量身定制的ICBT是否是一种可行的方法，在治疗焦虑症状和共病的焦虑和抑郁症状的临床环境中，青年保健中心。2. 方法2.1. 参与者和程序这项单组设计的干预性研究在瑞典的一个青年保健中心进行它得到了林雪 平地区伦理委 员会的批准， 并在ClinicalTrials.gov（NCT01402258）上注册。参加者是从该中心招募的。关于该中心提供的所有心理治疗的信息都在青年保健中心的网站上公布该中心采用自我转诊，即年轻人通过电话向护士或治疗师申请治疗对基于互联网的CBT感兴趣的参与者通过研究小组开发的在线平台的早期版本应用于治疗（Vlaescu等人， 2016年）。该平台包含有关试验、如何注册以及如何提交书面知情同意书的信息筛选包括通过互联网进行的以下问卷调查：Beck焦虑量表（BAI; Beck et al.， 1988）（主要结果测量）; Montgomery-Montgomery-Bensberg抑郁量表-自评（MADRS-S;Svanborg 和Bensberg，1994）;常规评估中的临床结果-结果测量（CORE-OM; Barkham等， 2001）;生活质量量表（QOLI; Frisch等人， 1992）;酒精使用障碍识别测试（AUDIT; Saunders等人， 1993年）;以及关于人口变量的其他问题。 如果参与者满足初始入选标准，则他们经历进一步筛选，包括DSM-IV轴I障碍的结构化临床访谈（SCID-I;First等人， 2002年），由青年保健中心雇用的有执照的心理学家进行。然后，在参与者被纳入试验之前，有执照的心理学家向主要作者和精神病学家提交了他们的临床评估除AUDIT外，在处理后重复该程序参与者必须在16-25岁之间参与者不必满足焦虑症的诊断标准，报告的兴趣（n = 55）排除（n=20）评估合格性（n = 40）转诊至儿童和青少年精神病学（n = 11）参与率下降（n = 9）排除（n = 5）完成诊断访谈（n = 20）转诊至儿童和青少年精神病学和精神病学（n = 5）分配至干预组（n = 15）失访（n = 5）分析（n = 10）图1.一、 研究参与者流程图。50K. Silfvernagel et al. / Internet Interventions 8（2017）48 -52表1治疗前受试者的人口统计学描述Johansson等人，2012; Bergman Nordgren等人，2014; Silfvernagel等人， 2012年）。他们都是为年轻的成年人，无论是在土地-治疗组（n= 15）性别，n（%）语言和临床实例。这些模块都是基于建立和循证CBT原则并包括男性1人（6.7%）心理教育、暴露练习、行为实验和女性14人（93.3%）家庭作业治疗是为每个人量身定制的，年龄（岁）平均值（SD）21.5（1.8）Minimum–maximum婚姻状况，n（%）单身7人（46.7%）与伴侣同居6人（40%）与父母同住2（13.3%）最高教育水平，n（%）中学10人（66.7%）学院/大学（未完成）5（33.3%）心理治疗，n（%）无经验7人（46.7%）以往经历8（53.3%）抗抑郁药和/或抗抑郁药，n（%）进行中3（20%）完成2项（13.3%）无经验10人（66.7%）就业状况，n（%）就业6人（40%）失业1人（6.7%）学生7（46.7%）病假1（6.7%）SCID-I诊断，n（%）广泛性焦虑症4（26.7%）惊恐障碍3例（20%）惊恐障碍+广场恐怖症5例（33.3%）社交恐惧症1（6.7%）强迫症1例（6.7%）创伤后应激障碍3（20%）未另行说明的焦虑症1例（6.7%）重度抑郁症6例（40%）SCID-I= DSM-IV轴I障碍的结构化临床访谈包括在研究中参与者还被评估是否存在共病的重度抑郁症。以重度抑郁症为主要症状的个体不包括在内。参与者在MADRS-S第9项（自杀想法）上的得分必须为b4分;目前未接受心理治疗;并且没有酒精滥用的风险或完全符合目前酒精成瘾的标准。55人表示对试验感兴趣，其中40人填写了所有自我评估表。11人被转介到儿童和青少年精神病学后，这一初步筛选和9人拒绝参加。20人接受了SCID-I评估，5人被转诊到儿童和青少年精神病学和精神病学，15名参与者被纳入研究（见图1）。有关参与者的人口统计学描述，请参见表1。2.2. 治疗治疗包括量身定制的互联网管理的CBT，有22个模块和伴随的家庭作业。这些单元的篇幅在9至45页之间，平均长度为19.7页。这些模块源自先前关于焦虑和抑郁症的定制治疗的研究（Carlbring等人，二 〇一一年;表2即刻结果、平均值、标准差和组内效应（n = 10）。测量预处理后处理组内效应白26.90（9.01）16.00（5.52）d=1.50马德里-S20.60（6.13）13.60（4.53）d=1.31CORE-OM20.17（4.47）12.59（4.99）d=1.60生活质量指数0.67（1.83）1.93（1.04）d=0.88BAI = Beck焦虑量表，MADRS-S = Montgomery Alsberg抑郁评定量表-自评，CORE-OM=常规评价中的临床结局-结局指标，QOLI=生活质量量表。根据基于问卷调查和SCID-I访谈的临床评估结果，对每位参与者进行评估。第一个模块（介绍）和最后一个模块（预防复发）是固定的，心理学家可以规定以下内容：认知重建（2个模块）;惊恐障碍（2个模块）;惊恐综合症（1个模块）;广场恐怖症（1个模块）;社交焦虑（2个模块）;创伤（2个模块）;设定界限（1个模块）;行为激活（2个模块）;拖延（1个模块）;担忧（1个模块）;广泛性焦虑（3个模块）;应用放松（1个模块）;建立更好的睡眠模式（1个模块）。有关模块的更详细描述，请参见Silfvernagel等人。（2015年）。青年保健中心雇用的有执照和经验丰富的心理学家提供治疗指导，没有自动留言。2.3. 统计分析使用配对样本t检验评估治疗前后问卷评分的变化组内效应量（Cohen'sd）根据测量前后观察到的平均值和观察到的合并标准差计算。无应答基于完整病例原则处理（Salim等人， 2008年），这意味着只有完成调查的参与者的数据才被纳入分析。还检查了治疗后不再符合诊断标准的参与者的百分比3. 结果使用BAI、MADRS-S CORE-OM和QOLI结果指标检查治疗效果。 这些结果以平均值、标准差和组内效应量的形式列于表2中。通过SCID访谈和治疗依从性评估的治疗后诊断分布以完成模块的数量和平均值表示。3.1. 结果配对样本t检验显示，所有主要和次要结局指标的结果均具有显著性 ， 组 内 效 应 量 较 大 ： BAI （ t9=5.35 ， pb0.001 ， d=1.50 ） 、MADRS-S （t9=4.67 ， pb0.001 ， d=1.31 ） 、 CORE-OM（t9=7.61，pb0.001，d=1.60）和QOLI（t9=3.53，pb0.05，d=0.88）。根据治疗后SCID访谈的评估，10名参与者中有7名不再符合诊断标准3.2. 治疗依从性在15名参与者中，9人完成了所有规定的模块和相关的家庭作业（8一名参与者在八个计划模块中的五个模块后宣布，他们希望结束治疗，因为他们感觉有很大改善，此后参与了后测量。5名提前终止治疗的患者平均完成了3.4个模块。在5例停止ICBT治疗的患者中，2例希望在诊所接受面对面的CBT，3例不想参加后测量。K. Silfvernagel et al. / Internet Interventions 8（2017）48 -52514. 讨论这项试点有效性研究的目的是评估个体定制的ICBT对年轻人（16-25岁）焦虑症伴抑郁症状的影响。治疗后立即发现所有依赖性指标的治疗效应较大本研究的结果与之前在青少年临床环境中进行的个体定制ICBT试验一致（Silfvernagel等人， 2015），该研究与本研究同时进行，以及先前对患有焦虑症状的年轻人的有效性试验（Silfvernagel等人， 2012年）。结果也与Halje etal. （2015）谁检查了CBT治疗在青年保健中心在同一个县，本研究发生。由于样本量小且缺乏随机性，因此应谨慎看待结果;然而，这是一项试点有效性研究，由中心雇用的心理学家进行治疗，以加强有效性。心理学家在研究期间接受了CBT和ICBT的监督在Gerhard Andersson教授领导的研究小组提供的SCID-I和ICBT培训后，心理学家进行了访谈和治疗在该县的青年保健中心，标准化诊断访谈的使用并不常见（Halje等人， 2015年），但在审判后实施。与（Silfvernagel等人， 2012年），参与者是从青少年保健中心招募的，而不是通过国家招募，这增加了本试验人群代表研究发生的临床环境的可能性。SCID-I访谈的结果显示，10人中有7人不再符合最初诊断的诊断标准在纳入研究的15名参与者中，9名完成了计划的治疗。这可以与在初级保健和精神病学中寻求心理治疗的患者进行比较，其中超过三分之一的患者在寻求帮助的情况下得到改善（Hansen等人，2002年）。多达8%的情况恶化，其余的一半以上保持不变.与Halje等人相比，在这项小型研究中，治疗依从性较高。（2015）和Tillfors et al. （2011年）。一个重要的方面是研究中的样本在多大程度上代表了所研究的人口该治疗在常规护理中进行了测试，患者人群是寻求一线心理治疗的年轻人的常见和代表。 在这种情况下，16至25岁的年轻人可以通过自我推荐接受焦虑和抑郁的心理治疗。本研究的入选标准是宽松的，在合并症方面几乎没有限制，这模拟了临床人群，可能增强了本研究的外部效度。然而，结果必须用更大的样本进行跟踪该有效性试点研究检查了定制的ICBT是否适用于现实世界环境以及医学家在日常实践中遇到的情况Andersson和Hedman（2013）回顾了文献，并表明互联网广告CBT可以在常规护理中很好地工作，但需要更多的研究来了解治疗如何在不同的背景下和不同的目标群体中发挥作用，即年轻人在技术进步的帮助下，互联网管理的治疗和治疗之间的界限在未来会变得更加清晰。互联网可用于临床环境中的自我评估，用于记录行为现场，提供心理教育，并将治疗模块与面对面的支持相结合5. 结论根据这项小型有效性试验的结果，初步结论是，定制ICBT可以成为治疗青少年护理中焦虑症状和共病抑郁症状的可行方法然而，应进一步研究如果所述治疗应该在这种情况下实施，优选地与面对面CBT相比，更大的规模来得出结论利益冲突作者没有利益冲突需要报告。致谢该试验由瑞典东南部医学研究委员会（FORSS-150291）资助作者要感谢治疗师Miriam Fohlin、Malin Larsson和Alfresa Johansson以及参与本试验的参与者。罗伯特·约翰森博士对手稿的早期版本提供了宝贵的意见。引用安德森，G.，Hedman，E.，2013年。常规临床环境中基于互联网的认知障碍治疗的有效性Verhaltenstherapie 23：140-148. http://dx.doi。org/10.1159/000354779。Barkham，M.，Margison，F.，Leach，C.，Lucock，M.，Mellor-Clark，J.，埃文斯角，本森湖，Connell，J.，Audin，K.，McGrath，G.，2001.使用CORE-OM的服务提供和结果基准：心理治疗中基于实践的证据。 常规评价中的临床结局-结局指标。J.咨询。Clin.Psychol.69（2）：184-196。http://dx.doi.org//0022-006X.69.2. 184.Beck，A.T.，Epstein，N.，布朗，G.，Steer，R.A.，一九八八年临床焦虑量表J.咨询。Clin.Psychol.56（6）：893-897。http：dx.doi.org/ 10.1037/0022-006X.56.6.893.Bergman Nordgren，L.，Hedman，E.，艾蒂安，J.，Bodin，J.，Kadowaki，Eriksson，S.，Lindkvist，E.，安德森，G.，卡尔布林，P.，2014.个体定制的互联网认知行为疗法治疗初级保健人群焦虑症的有效性和成本效益：一项随机对照试验行为举止。Res. 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