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互联网干预2(2015)297青少年焦虑症患者个体定制的基于互联网的认知行为疗法:一项试点有效性研究Kristin Silfvernagela,Mr. Boga,Malin Gren-Landellb,Marie Emanuelssona,Per Carlbringc,GerhardAnderssona,da瑞典林雪平林雪平大学行为科学和学习系b瑞典林雪平儿童和青少年精神病学系以及临床和实验医学系c瑞典斯德哥尔摩斯德哥尔摩大学心理学系临床心理学系d瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院临床神经科学系a r t i c l e i n f o文章历史记录:2015年2月23日收到2015年7月9日收到修订版2015年7月15日接受2015年7月23日在线发布关键词:青少年焦虑障碍认知行为疗法a b s t r a c t这是瑞典第一项针对患有焦虑症的青少年的研究,他们在儿童和青少年精神病诊所接受个性化的基于互联网的治疗这项有效性研究的主要目的是检查针对青少年的基于互联网的认知行为治疗的效果11名15-19岁的青少年在评估后被分配接受治疗。筛查包括在线问卷调查,然后在诊所进行诊断性面对面访谈治疗包括针对年龄组单独规定的认知行为疗法(CBT)文本模块治疗师的指导是通过在线平台以及电话支持和面对面的会议,如果需要的话。8名完成治疗的青少年在治疗后立即发现所有依赖性指标均有统计学显著改善治疗后,Beck焦虑量表(主要结局指标)的组内效应量为d=2.51,80%(4/5)的青少年不再符合DSM-IV的原发性焦虑障碍标准,这是通过DSM- IV的焦虑障碍访谈时间表:儿童和父母版本测量的。根据这项试点研究的结果,初步结论可能是,定制的互联网提供的CBT可能是有用的青少年焦虑症随着标准治疗提供的儿童和青少年精神病诊所。© 2015作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇CC BY-NC-ND许可下的开放获取文章(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)中找到。1. 介绍1.1. 青少年焦虑在成年之前,焦虑症的患病率很高(Rapee等人,2009)在一般人群中约占5 - 19%,使得焦虑症成为儿童和青少年最常见的精神障碍之一(Jameset al.,2013年)。焦虑症的点患病率估计表明患病率为2.5-5%(Rapee等人, 2009年)。在儿童时期发生的焦虑对功能具有中度至高度的影响,并且可能导致严重残疾,如果不进行治疗,则会持续到成年早期(Rapee等人,2009年)。例如,社交焦虑障碍在青少年进入青春期后变得更加普遍,但在儿童期发作的焦虑障碍在青少年期和成年早期继续存在(James等人, 2013年)。*通讯作者:林雪平大学行为科学与学习系,581 83林雪平,瑞典。电子邮件地址:kristin. liu.se(K.Silfvernagel)。1.2. 青少年焦虑障碍的认知行为治疗如Rapee等人(2009)所述,经验支持的儿童焦虑治疗主要包括认知行为疗法(CBT)。此外,儿童和青少年焦虑症的治疗通常包括心理教育、情感识别、认知重建、放松和分级暴露(Rapee等人,2009年)。所使用的治疗方法可能会有所不同,在何种程度上,他们集中在这些组件。然而,总体目标是帮助患者识别焦虑的身体,认知和行为成分,然后逐渐应用技能来面对治疗会话之外的恐惧情况家庭作业通常包括在这个过程中(Rapee等人, 2009)并且会话数量可以从九到二十个会话变化(James等人,2013年)。 用于患有焦虑症的儿童和青少年的循证CBT治疗的实例包括应对猫(Kendall,1994)、朋友(Shortt等人, 2001)和Cool Kids(Hudson等人, 2009年)。 这些治疗针对多种焦虑症,可以分组或单独给药。儿童和青少年焦虑症治疗的既定证据主要涉及疗效研究;迄今为止,在临床环境中进行的疗效研究很少(Southam,http://dx.doi.org/10.1016/j.invent.2015.07.0022214-7829/© 2015作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇基于CC BY-NC-ND许可证的开放获取文章(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页:www.invent-journal.com/298K. Silfvernagel等人 /互联网干预2(2015)297 - 302Gerow等人,2010年)。Wergeland等人最近的一项有效性研究。(2014)表明,CBT优于等待列表控制,但恢复率(完全诊断恢复)较低。例如,团体CBT为20.5%,个人CBT为25.3%。因此,需要研究是什么使临床治疗效果良好。此外,缺乏关于如何将有效的方法应用于临床实践的最后,尽管有强有力的证据表明可以进行心理治疗,但只有五分之一患有焦虑症或抑郁症的儿童和青少年接受治疗(Essau,2005; Gren-Landellet al.,2013; Ranta等人, 2009年)。因此,有必要向那些得不到现有服务帮助的人提供治疗(Rickwood Bradford,2012年)。1.3. 青少年的网络认知行为治疗互联网管理的心理治疗可以以基于自助书籍的指导性互联网自助格式提供,但使用在线组件(Andersson,2014)。在这种被称为基于互联网的认知行为疗法(ICBT)的治疗方法中,为患者分配了适应计算机格式的CBT手册(Andersson,2009,2014)。治疗由治疗师指导,治疗反映了面对面的护理。与CBT治疗师进行某种形式的个人接触是为了获得支持。这种联系通常是通过电子邮件,电话或更罕见的,在简短的个人会议(安德森,2009年,2014年)。关于治疗师指导的青少年焦虑和抑郁症的ICBT研究显示出可喜的成果。 Spence等人(2011)对12-18岁的青少年进行了一项在线和基于诊所的CBT的随机对照试验,发现在线组的焦虑结局测量(Spence儿童焦虑量表,SCAS )结果显著(d =1.23)。Tillfors等人(2011)表明,基于互联网的治疗减少了患有社交恐惧症的青少年(15- 21岁)的儿童社交恐惧症筛查问卷(SPSQ-C)的社交焦虑Lenhard等人(2014年)最近进行的一项针对青少年(12至17岁)强迫症患者的ICBT开放试验中,儿童耶鲁-布朗强迫症量表(CY-BOCS)(d=2.29)发现症状严重程度显著降低很明显,探索ICBT作为增加焦虑和抑郁症患者获得循证治疗的一种方法是必要的(Berry Lai,2014)。1.4. 用量身定制的ICBT众所周知,儿童和青少年的焦虑症很少单独发生(Rapee等人,2009年)。已经表明,40- 60%患有焦虑症的儿童符合一种以上焦虑症的标准,并且与其他疾病如抑郁症有高度重叠(Rapee等人, 2009年)。然而,只有少数研究检查了合并症对儿童焦虑症治疗效果的影响(Kendall等人,2001;Rapee,2003;Suveg等人, 2009年)。之所以启动一个更大的项目,重点是针对不同年龄组(青少年、年轻人、成年人和老年人)的焦虑和抑郁症开发个性化的ICBT,原因之一是个性化治疗可以为每个用户提供定制的信息和独特的技能。个体定制的ICBT旨在根据每个参与者的需求和症状使用transdiagnosis组件定制治疗,并且先前的试验已经在年轻人和成年人中进行(Carlbring等人,2011;Silfvernagel等人,2012年)。这项有效性试点研究的目的是适应和测试针对青少年焦虑和可能的共病抑郁症状定制的ICBT的效果在一家儿童和青少年精神病诊所对干预措施进行了测试。采用单组开放试验设计2. 方法2.1. 参与者和程序参与者的招募工作于2012年1月开始,2013年4月结束。参与者是通过参与该项目的儿童和青少年精神病诊所内的普通转诊途径(例如自我转诊、通过父母/监护人/医生转诊)招募的。 有关该研究的信息在诊所主办的网站上提供,并向该地区所有学生咨询机构提供小册子和信息会议。参与者在参与试验后,与项目负责人会面进行初步评估,以确定他们是否符合入选标准,并获得有关该项目的更多信息。在首次会议期间获得了书面同意试验的入选标准要求参与者年龄在15 - 19岁之间,或在进入试验的一年内年满15岁,并在诊所寻求轻度至中度焦虑的治疗,包括:社交焦虑,过度担忧或恐慌发作。 排除标准是参与者符合强迫症、创伤后应激障碍、严重抑郁、自杀风险、患有严重精神障碍(例如, 躁郁症和精神病),有持续的酒精滥用/依赖,或其他社会或心理问题被认为掩盖了焦虑问题。参与者不能接受心理治疗,如果接受药物治疗,则必须接受至少三个月的稳定剂量要求符合入选标准的参与者通过互联网治疗平台完成在线筛选。除了背景问题(例如,关于子女生活状况、兄弟姐妹数量、父母职业和家庭经济状况的问题),还包括Beck焦虑量表(BAI; Beck et al.,1988),常规评价-结果测量中的临床结果(CORE-OM; Barkham等,2001)、&Montgomery-Prisberg抑郁评定量表-自评(MADRS-S;SvanborgPrisberg,1994)和酒精使用障碍识别测试(AUDIT;Saunders等人, 1993年)。关于BAI在青少年精神病患者中的应用,参见Steer等人(1995)。本试验中使用CORE-OM是为了与先前针对个体定制的ICBT试验进行比较,MADRS-S先前已用于接受ICBT的青少年人群,参见Tillfors et al.(2011年)。面对面进行半结构化访谈,DSM-IV焦虑障碍访谈计划:儿童和父母版本(ADIS-C/P; Silverman &Albano,1996),以确定青少年的当前诊断,同时提供行为分析信息,以确定治疗处方。青少年参与本研究无需满足ADIS-C/P焦虑障碍的诊断阈值。在治疗后,重复相同的程序,但AUDIT除外,其仅在筛选时使用该研究得到了林雪平当地伦理审查委员会的批准2.2. 观察指标2.2.1. 主要结局指标2.2.1.1. 贝克焦虑量表。 贝克焦虑量表(BAI; Beck等人, 1988)包含21个项目,是最广泛使用的焦虑问题之一。它被用来衡量焦虑的躯体症状。2.2.1.2. DSM-IV焦虑障碍访谈时间表:儿童和父母版本。 为了确定诊断和严重程度,由儿童和青少年精神病诊所内的临床心理学家面对面执行DSM-IV的焦虑障碍访谈计划:儿童和父母版本(ADIS-C/P; Silverman &Albano,1996)。三名心理学家接受了培训,以管理面谈,K. Silfvernagel等人 /互联网干预2(2015)297 - 302299试验期间由外部方(瑞典ADIS-C/P使用权持有人)持续监督该访谈是专门为儿童和青少年焦虑症的诊断而设计的。它提供了一个综合诊断,是基于对儿童/青少年(ADIS-C)和父母(ADIS-P)的采访。残疾的估计是通过9分量表的临床严重度评级进行的诊断需要评估残疾为4分或更高。在满足多个诊断的情况下,我们使用残疾估计值根据严重程度对诊断进行优先排序ADIS-C/P还用于根据参与者的症状特征为他们量身定制治疗。在治疗后,由一名评估员进行访谈,而不是进行治疗前访谈的评估员2.2.2. 次要结局指标2.2.2.1. 儿童自动思维量表采用儿童自动思维量表(CATS;SchnieringRapee,2002)测量儿童的消极自动思维。 CATS通过内化和外化问题来衡量消极的自我假设。2.2.2.2. 常规评价中的临床结局-结局指标。常规评价中的临床结果-结果测量(CORE-0 M; Barkham等人,2001年)包括34个项目,涉及四个不同的领域:福祉,症状,功能和风险自我和他人。CORE-OM用于心理健康的一般评估2.2.2.3.Montgomery-Bossberg抑郁评定量表-自评。使用Montgomery-Montgomery 抑郁该问卷包含9个项目,答案从0分到6分。MADRS-S的最高评分为54分。如果患者在第9项(反映自杀想法)中报告≥ 4分,则在试验期间进行额外的自杀评估2.2.3. 筛选措施酒精使用障碍识别测试(AUDIT; Saunders等人, 1993)是一种评估表,它同时记录了危险的饮酒习惯和酒精成瘾。它在筛选时用于确定排除酒精滥用的风险,而在治疗后不使用2.3. 干预治疗包括为青少年量身定制的信通技术治疗治疗持续时间为6-18周,每位参与者处方6-9个 建议参与者在每个规定的模块上花费1-2周,如果需要,治疗与额外的电话或面对面会议相结合。治疗包括17个潜在的模块,与不同的fictionary情况下的例子。语言被修改以适应年龄组,见表1的详细说明.这些模块来自以前针对焦虑和抑郁症定制的ICBT研究(例如,Andersson等人,2011; Carlbring等人,2011; Johansson等人,2012; Bergman Nordgren等人,2014; Silfvernagel等人, 2012年)。所有模块均基于既定的循证CBT原则(例如暴露)。这些单元包括心理教育、接触练习、行为实验和家庭作业。治疗师指导由两位心理学家提供根据ADIS-C/P访谈的结果,为每位参与者量身定制治疗。ADIS-C/P访谈为治疗师提供了行为分析的信息,从而指导治疗师为每个青少年选择模块。例如,如果青少年表现出社交焦虑的症状以及过度担忧,他们可以接受模块介绍,认知重建1和2,社交焦虑1和2,担忧和复发预防。2.4. 统计分析采用配对样本t检验评价治疗前后问卷评分的变化使用合并标准差,使用Cohend使用完整病例分析(CC)作为处理治疗后缺失数据的策略,这意味着从分析中排除脱落(Salim et al., 2008年)。假设α水平为0.05,分析的CC样本量具有足够的功效(1-β =0.80)来检测大的效应量(d=0.98)。3. 结果3.1. 入组和基线特征共有22名青少年在诊所接受了合格性评估,其中11人因不符合入选标准而被排除分配至治疗组的样本包括11名青少年,6名女孩和5名男孩(M年龄= 16.8,SD=1.66,年龄范围14有三名参与者退出,一名参与者在第一个模块后退出,因为她/他想面对面地看治疗师,一名参与者在一个模块后因重大生活事件退出,一名参与者在接受第二个模块后退出,因为她/他不想参加试验。3.2. 主要和次要结局指标配对样本t检验显示,所有结局指标的结果均具有显著性,组内效应量较大:BAI(t7=5.40,p=0.001,d=2.51)、CATS(t7=4.60,p= 0.002,d=1.15)、CORE-OM(t7=3.06,p=0.018,d=1.29)和MADRS-S(t7=4.11,p=0.005,d=1.51),见表2。 在分析的样本中(n = 8),4名青少年符合DSM-IV社交恐惧症标准,2名符合惊恐障碍标准,2名符合广泛性焦虑综合征标准,这是由ADIS-C和ADIS-P预治疗的综合结果确定的。治疗后,8例患者中有5例参加了诊断性访谈。在这些青少年中,80%(4/5)不再符合DSM-IV的主要焦虑标准3.3. 治疗依从性在11名分配接受治疗的青少年中,8名完成了平均规定的6-9个模块中的6.5个模块(SD = 1.60,范围4退出治疗的青少年仅完成了治疗模块介绍 6名青少年选择使用该选项,在诊所进行额外的面对面治疗(M治疗= 1.25,SD = 1.28,范围0-4),6名青少年在治疗期间要求进行额外的电话咨询(M电话=1.75,SD=1.17,范围0-3)。在治疗期间,三名父母要求父母支持(M父母支持= 0.75,SD = 1.39,范围0-4)。青少年向治疗师发送了平均10.25封电子邮件(SD = 7.11,范围1-20),治疗师向青少年发送了平均13.88封电子邮件(SD =5.52,范围3-20)。4. 讨论这项试点有效性研究的目的是开发和评估个性化定制的基于互联网的CBT的临床人群患有焦虑症。这是第一个在瑞典临床环境中使用临床青少年样本进行的ICBT研究8名青少年在治疗后立即对所有依赖性指标和依从率的显著影响与之前针对青少年的CBT和ICBT试验一致(Spenceet al.,2011; Tillfors等人,2011; Lenhard等人,2014年),以及之前针对年轻人和成年人定制的ICBT试验(Carlbring等人,2011;Silfvernagel等人,2012年)。8名青少年在治疗期间平均完成了6. 5个模块,而规定的6300K. Silfvernagel等人 /互联网干预2(2015)297 - 302表1为有焦虑症状的青少年量身定制的基于互联网的治疗模块描述导言简要介绍ICBT是如何与文本模块和家庭作业的结构。介绍了焦虑的概念,并描述了不同的症状和可能的原因CBT的基础知识进行了描述,并提供了如何设定目标的信息认知重建1和2广泛性焦虑症1,2和3这些模块解释了思想和感情之间的关系。在此基础上,提出了自动思维的概念和认知模型。然后,这些模块解释了焦虑是如何通过认知模型维持的,并包括挑战消极自动思维的策略。第一个模块介绍了焦虑和广泛性焦虑的概念,并提供了有关关注的潜在原因以及广泛性焦虑如何产生的信息在一个练习中,参与者进行自己的行为分析,他们从关注的情况开始,并描述发生了什么想法,感受和身体反应。之后,参与者解释他们在担心时会做什么,以及这对他们有什么影响。在关于广泛性焦虑的第二个模块中,介绍了使用计划担忧和无担忧区来减少担忧的策略。参与者可以安排他们的担忧,记录他们的担忧,并将他们的担忧推迟到给定的时间。在第三个模块中,参与者学习暴露自己的担忧,以减少它。参与者被训练如何处理令人震惊的情况,而不会在精神上逃避它们。也鼓励参与者继续进行预定的担忧。焦虑本模块是广泛性焦虑模块的通用简短版本,适用于担心但不符合广泛性焦虑障碍标准的参与者。社交焦虑1和2本模块介绍了社交焦虑中最常见的症状、问题领域和安全行为。教授暴露的原则,并提供如何创建焦虑等级的信息。第二个模块描述了社交焦虑的认知模型,目的是提供对维持适应不良行为的透彻了解。在各种练习中,参与者练习将注意力从自己转移到周围环境,以减少焦虑,自我意识。恐慌1和2这些模块提供恐慌症的心理教育。然后,参与者被引导进行内感受性暴露。广场恐惧症在本模块中,学员将了解广场恐惧症的相关信息以及避免不同情况的后果。描述了安全行为的类型及其含义。暴露准则以及如何设计暴露的目标应用放松本模块介绍如何使用应用放松来减少焦虑/担忧。该模块包含一个音频文件。鼓励参与者每天练习放松,并不断评估其效果。行为激活1和2这些模块首先从CBT的角度描述抑郁症及其原因和后果解释了行为激活的目的参与者列出自己喜欢的行为,并将其登记在活动计划中。在行为激活的第二个模块中,参与者继续制定他们的活动计划。他们收到关于如何奖励自己开展活动的信息,并鼓励他们评估和制定活动计划。该模块提供有关推迟活动或任务的行为模式的心理教育然后介绍处理拖延的策略最后一个模块描述了挫折和复发之间的区别。常见的风险情况的挫折,以及处理这些的一般策略。鼓励参与者总结他们的治疗,要求他们根据他们所经历的模块描述对他们还请与会者回顾他们所学到的知识,并为未来制定图1.一、 研究参与者流程图。K. Silfvernagel等人 /互联网干预2(2015)297 - 302301表2基于完整病例分析(CC),主要和次要结局指标在治疗前和治疗后的即时结果、平均值、标准差和效应量措施治疗前治疗后治疗前至治疗后组内效应量MSDMSDD初级白二级猫20.5046.257.5817.528.0023.752.3921.452.511.15CORE-OM15.593.4611.652.671.29马德里-S16.754.598.506.301.51BAI= Beck焦虑量表; CATS =儿童自动思维量表; CORE-OM =常规评估中的临床结局-结局测量; MADRS-S = Montgomery-Alsberg抑郁评定量表-自评。被视为对治疗方案的高度依从性所有参与者都要求与治疗师进行额外的接触在诊所进行额外的面对面会议,额外的电话咨询和父母支持。该人群表示这是对其治疗的有益辅助要求父母支助的家庭选择了这一办法,以便父母能够了解青少年的情况,这是父母双方提出的要求由于本试验在儿童和青少年精神病诊所进行,因此需要父母参与并同意。在接受合格性评估的22名青少年中,5名青少年拒绝参加试验,因为他们不希望父母知道他们参与试验。由我们小组领导的一项正在进行的青少年抑郁症随机对照试验正在解决这个问题,因为不需要父母参与总的来说,这项研究的结果表明,量身定制的ICBT可能是一种适合青少年焦虑的治疗方法 现有的研究,包括这项研究,表明有希望的结果,但需要更大的研究。到目前为止,也只有有限的经验数据清楚地表明,青少年是否以及何时可能需要或受益于专门为其年龄组设计的ICBT计划。显著的结果和较大的组内效应量报告于鉴于本研究最重要的局限性,应谨慎看待本研究:样本量小,缺乏随机对照组,限制了研究的内部有效性此外,评估后未对治疗结果进行随访然而,该研究是在儿童和青少年精神病学中常见的临床环境中进行的入选标准具有包容性,对合并症的限制很少,加强了外部效度。这意味着从可推广性的角度来看,结果是令人感兴趣的,并且应该用更大的样本进行量身定制的ICBT似乎是接触以前不敢接受心理治疗的青少年的一种方式,而ICBT可能有助于接触不愿去诊所接受治疗的青少年有趣的是,如果一个更简短的ICBT版本,包括心理教育成分,可以增加寻求面对面CBT的动机,并减少数字分布式治疗中可能产生负面影响的风险(Rozental等人, 2014年)。另一个建议是使用互联网平台进行家庭作业,作为定期CBT的一部分(Månsson等人,2013年),换句话说,融合了面对面和互联网组件。能够控制自己的治疗,在任何给定的时间发送他们的家庭作业的灵活性也可能是这个年龄组成功的重要因素对成人样本的试点研究允许参与者选择使用哪些治疗模块(Andersson等人,2011年),也许这也可以为青少年探索。5. 结论根据这项小型试点有效性试验的结果,初步结论是,基于CBT的在线材料可能是有用的以及儿童和青少年精神病诊所提供的标准治疗然而,建议进一步研究,以确定ICBT是否是一种可接受的,临床有效的,具有成本效益的方法,对青少年焦虑症的长期影响利息负债表作者没有利益冲突需要报告。致谢该项目由Hälso- och sjukvårdsnämnden资助在Östergötland开发和评估一种基于互联网的认知行为疗法。亚历山大·米洛夫对手稿的早期版本提供了有价值的评论引用安德森,G.,2009年利用互联网提供认知行为疗法。行为举止。Res. 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