自我指导互联网认知行为疗法治疗强迫症的研究报告

互联网干预2（2015）243自我引导网络认知行为疗法治疗强迫症12个B ET HNYM. 我不想在这里。 D earb，LukeJoh ns tonb，Ma tt hewD. Te ridesb，Nickola iTitovba塔斯马尼亚大学医学院（心理学），P.O. Box 30，Hobart，TAS 7001，Australiab澳大利亚新南威尔士州麦考瑞大学心理学系eCentreClinic， 2109a r t i c l e i n f o文章历史记录：2015年1月26日收到2015年5月25日收到修订版2015年5月25日接受2015年6月12日在线发布保留字：OCD焦虑强迫症互联网iCBTa b s t r a c t互联网提供的认知行为疗法（iCBT）可能会减少强迫症（OCD）患者面临的治疗障碍到目前为止，大多数关于强迫症iCBT的研究都评估了临床医生指导的治疗。然而，自我指导治疗，不涉及与临床医生接触，具有相当大的公共卫生潜力，可能是特别有利于那些谁报告的耻辱作为一个主要障碍的治疗患者。最近一项针对强迫症症状的自我指导iCBT试验的结果突出了这种方法的潜力，并发现YBOCS-SR从治疗前到治疗后的组内效应量很大（d=1.37），持续到3个月随访（d=1.17）。此外，32%的参与者在3个月随访时符合临床显著变化的标准本研究报告了该试验的长期结局（N=28）。28名参与者中有12名（43%）完成了12个月随访。在YBOCS-SR上发现了较大的组内效应量（d=1.08），33%的患者在12个月随访时符合临床显著变化的标准在3个月随访和12个月随访之间没有发现症状的显著这些结果增加了新兴的文献，支持自我指导的iCBT的潜力与强迫症症状的个人© 2015作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇CC BY-NC-ND许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）中找到。1. 介绍Obsessive–compulsive对于OCD的有效的认知行为治疗存在并且在文献中有很好的记载（Olatunji等人，2013; Sánchez-Meca等人， 2014年）。然而，获得传统的面对面治疗存在许多障碍，包括治疗的直接和间接成本、耻辱和难以获得训练有素的治疗师（Baer和Minichiello，2008; Belloch等人，2009; Goodwin等人，2002; Marques等人，2010年）。近年来，互联网提供的认知行为疗法（iCBT）作为克服这些障碍的一种潜在方法得到了越来越多的研究互联网提供的认知行为治疗涉及与传统面对面治疗相同的循证治疗技术;然而，治疗信息是在线提供的（Andersson和Titov，2014）。互联网递送的认知神经疗法可以是临床医生指导的（即，通过电话或电子邮件提供临床医生联系没有任何临床医生接触）。到目前为止，大多数检查强迫症iCBT的研究*通讯作者：塔斯马尼亚大学医学院（心理学），Locked Bag 30，Hobart，TAS 7001，Australia。电子邮件地址：bethany. utas.edu.au（B.M. Wootton）。已经检查了引导性干预，包括至少每周一次的临床医生接触（Andersson等 人 ， 2011 ， 2012; Lenhard 等 人 ， 2014; Wootton 等 人 ， 2011，2013），或与技术人员联系（Mahoney等人， 2014年）。几项研究现在支持临床医生指导的iCBT对OCD的有效性，在三个不同的研究组中，效应大小在 0.87 至 2.29 的 范 围 内 （ Andersson 等 人 ， 2011 ， 2012;Lenhard等人，2014; Mahoney等人，2014; Wootton等人，2011年、2013年）。虽然这些研究的结果是令人鼓舞的，自我指导的干预有一个重要的优势，包括他们可能更有吸引力的患者有显着的关注污名比指导治疗。最近的一项研究报告了两项开放试验的结果，这些试验探索了当以自我指导的形式提供时，用于OCD的新的iCBT干预（OCD课程）的有效性（Wootton等人， 2014年）。进入这两项研究需要自我报告的耶鲁-布朗强迫症量表（YBOCS-SR）评分≥16分在第一个开放试验（N = 20）中，44%的参与者在8周内完成了OCD疗程，并且从治疗前到治疗后（d= 1.05）和3个月随访（d = 1.34）观察到OCD症状的显著改善（Wootton等人， 2014年）。在第二项试验（N=28）中，允许完成干预的时间增加（即，从8周到10周），以便更多地练习暴露和反应预防（ERP）任务。64%的参与者http://dx.doi.org/10.1016/j.invent.2015.05.0032214-7829/© 2015作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇基于CC BY-NC-ND许可证的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.invent-journal.com/244B.M. Wootton et al. / Internet Interventions 2（2015）243 -247在10周时间轴内完成了这一修订的强迫症疗程，还发现强迫症症状显著减轻，在治疗后（d= 1.37）和3个月随访（d = 1.17）时获得了较大的效应量（Wootton等人， 2014年）。重要的是，这些开放试验的参与者报告iCBT课程是可以接受的。在治疗后，第一次试验中80%的参与者表示值得他们花时间参加课程，在第二次试验中增加到100%此外，在第一次公开试验中，80%的参与者表示他们会向朋友推荐课程，而在第二次试验中，这一百分比增加到100%目前，自我指导iCBT文献的局限性之一是缺乏长期随访数据。最近，Andersson及其同事报道了临床医生指导的iCBT治疗强迫症的随机对照试验（RCT）的长期结果（Andersson et al.， 2014年）。该RCT中的参与者在治疗后被随机分组，要么在治疗后不接受额外的接触，要么接受互联网递送的加强计划，并在治疗后4个月、7个月、12个月和24个月进行随访（Andersson et al.， 2014年）。该研究的结果表明，两组在整个随访时间段内均保持了其治疗增益，组内效应大小范围为1.58至2.09（Andersson等人， 2014年）。因此，有新的证据表明，临床医生指导的iCBT治疗强迫症的临床结局可以长期维持本研究的目的是通过报告强迫症自我指导iCBT的长期随访来扩展现有文献根据文献中的最新发现，假设受试者将在治疗后12个月保持治疗增益2. 方法2.1. 参与者最初的试验包括一个单组可行性开放试验，涉及28名参与者，他们开始了一个修改后的版本。强迫症课程（Wootton等人，2014年）。参与者在线申请并完成自我报告措施，治疗前、治疗后和3个月随访时的强迫症症状。具体的入选和排除标准以及短期结果在原始报告中详细描述（Wootton等人，2014年）。申请人在申请时需要在YBOCS-SR上得分≥ 16才能参与，并且研究人员在试验期间没有通过电话或电子邮件与参与者进行临床联系（Wootton等人，2014年）。28名参与者在完成iCBT课程后12个月进行了随访，这些数据在本研究中报告。图1中可以看到参与者的流程，表1中可以看到样品的特征。 该研究获得了麦考瑞大学人类研究伦理委员 会 的 批 准 ， 并 在 澳 大 利 亚 和 新 西 兰 临 床 试 验 注 册 中 心（ACTRN12612000954820）注册。2.2. 观察指标参与者被给予以下自我报告结果测量：1）耶鲁布朗强迫量表-自我报告版本（YBOCS-SR）（Baer，1991），一个10项的问卷，其测 量 独立 于 症 状亚 型 的 OCD 症 状 的严 重 程 度在 当 前 研究 中 ，Cronbach α（α）为0.732)维度强迫量表（DOCS）（Abramowitz等人， 2010），一个20项量表，测量强迫症的四个实证验证维度（即，污染、对伤害的责任、秩序和不可接受的想法）。在本研究中，该测量总分（α）的内部可靠性为0.86。3）患者健康问卷（9项）（PHQ- 9）（Kroenke等人， 2001），一个广泛使用的9项问卷测量抑郁症的症状。总分范围为0 - 27，当前研究的α为0.83。图1.一、参与者：PHQ-9：患者健康问卷，9项; YBOCS-SR，作为一种专注于强迫症的自我指导治疗，如果参与者在PHQ-9的问题9（自杀意念）上的总分N22或回答N2以上，则将其排除B.M. Wootton et al. / Internet Interventions 2（2015）243 -247245表1治疗前样本的人口统计学特征（N = 28）。变量N%性别男性9 32.1女性19 67.9年龄平均值（SD）35.90（11.23）范围19婚姻状况单身/未婚14 50.0已婚/事实婚姻分居/离婚/丧偶2 7.1教育高中4 14.3技术证书8 28.6高等教育16 57.1就业就业人数这种情况下），除了满足可靠的变化指数（RCI）标准。在这些分析中，对于未完成12个月随访问卷的任何一个人，将最后可用的评分结转末次观测值结转法（LOCF）。3. 结果从12/28（43%）例患者中获得了12个月的随访数据即刻（治疗前至治疗后）和短期随访（治疗前至3个月随访）结果在别处描述（Wootton等人， 2014年）。主要和次要结局指标的平均值、标准差和效应量（95%置信区间）见表2。发 现 YBOCS-SR 的 时 间 效 应 具 有 统 计 学 显 著 性（ F （ 12 ， 154 ）=2.27，p= 0.01），表明从治疗前到12个月随访，参与者症状减轻没有任何迹象-3个月时参与者症状评分之间无显著差异失业既往治疗（%是）a1242.92278.6随访和12个月随访（p=.29）表明，精神药物（%是）YBOCS-SR严重度轻度310.7中度1967.9严重517.9极端DOCS显性亚型b13.6污染/清洗725.0伤害/检查725.0订购/安排932.1思维/心理仪式1139.3注. 标准偏差在括号中表示。YBOCS-SR：耶鲁布朗强迫症量表（Yale Brown ObsessiveCompulsive Scale）DOCS：维度强迫量表。a无法获得关于以往治疗类型的具体细节bDOCS上的诊断率未加至100%，因为一些参与者表示多个主要症状领域。2.3. 干预治疗方案是一个6节课的iCBT计划，即OCD课程，为期10周。每个课程都根据时间轴连续发布第1课（第1周发布）提供心理教育，第2课（第2周发布）提供有关强迫症认知扭曲的信息，第3课（第4周发布）包括有关焦虑和抑郁的身体症状的信息，第4课（第5周发布）和第5课（第7周发布）包括有关暴露和反应预防的信息和指导，第6课（第8周发布）提供有关复发预防的信息每节课包括指定的家庭作业，参与者被要求每天至少练习1小时的家庭作业在治疗期间，参与者还定期收到自动电子邮件，通知他们新的课程材料，并在他们没有完成课程时提醒他们。治疗或随访期间未提供临床医生联系2.4. 数据分析使用自相关协方差结构，使用混合线性模型（MLM）分析随时间的变化基于整个样本的合并标准差（即，使用来自MLM的估计的边际平均值）和完成者样本（即，完成12个月随访问卷的患者）。使用可靠变化指数（RCI）（Jacobson和Truax，1991）标准（YBOCS-SR上至少减少或增加5分）测量可靠变化（改善或恶化）临床显著变化定义为YBOCS-SR评分低于治疗前平均值2SD（评分≤11分，pants在12个月的随访中保持了他们的治疗收益。同样，对于次要结局指标，时间对DOCS主要子量表（参与者的主要症状领域）（F（4，62）=6.27，pb.001）、污染子量表（F（4，64）=2.87，p=.03）和责任子量表（F（4，62）=3.75，pb.001）有显著影响3个月随访和12个月随 访 之 间 ， DOCS 主 要 、 污 染 或 责 任 子 量 表 评 分 无 显 著 差 异（pN.05）。在12个月随访时，任何其他DOCS子量表、DOCS总分或PHQ-9的时间效应均无显著影响（pN.05）。28名参与者中有9名（32%）在12个月随访时符合可靠改善标准，1/28名（4%）在使用LOCF时符合可靠恶化标准12名参与者中有4名（33%）在12个月随访时符合临床显著变化的标准（完整样本），7/28名（25%）参与者在12个月随访时符合使用LOCF的标准4. 讨论本研究的目的是探讨自我引导的iCBT对强迫症症状的长期疗效。最初的28名参与者中有12名（43%）完成了12个月的随访措施，由于脱落率高，结果应解释为初步结果。假设在12个月随访时临床结局将保持不变，使用完成者和混合模型分析，该假设得到支持，从治疗前到12个月随访时评分显著降低，从3个月随访到12个月随访时无显著变化。对于完成者样本，主要结局指标（YBOCS-SR）的效应量较大（即，d=1.08）和意向治疗样品的中度d=0.63）。因此，33%的使用保守LOCF方法的受访者在12个月随访时符合临床显著变化的标准。本研究的结果与唯一一项检查临床医生指导的iCBT对OCD的长期有效性的其他研究相似（Andersson等人，2014），并通过强调强迫症自我指导iCBT的结果来扩展该研究的结果，这些结果也在较长时间内保持，尽管有更高的成功率。虽然目前的研究结果令人鼓舞，但重要的是-值得注意是，治疗反应存在相当大的变异性。例如，一些参与者达到了可靠变化的标准（32%达到了RCI改善），其他参与者根本没有受益（64%不符合RCI标准），一名参与者（4%）表示症状符合可靠恶化的标准这并不是强迫症自我指导iCBT所独有的，但确实突出了强迫症自我指导iCBT的开发和常规使用所面临的最重要的问题之一，特别是，了解谁从这种方法中受益，强迫症iCBT干预的哪些功能对于最佳治疗是重要的。246B.M. Wootton et al. / Internet Interventions 2（2015）243 -247表2结果测量的平均值、标准差和效应量（Cohen'sd）测量预处理后处理3个月随访12个月随访治疗前至12个月随访的效应量3个月至12个月随访的效应量完成者样本YBOCS-SR20.79（4.71）13.56（6.07）14.28（6.70）14.83（7.13）1.08（0.34-0.08（-0.81DOCS主文档11.96（3.77）7.28（3.09）7.86（4.34）7.19（3.43）1.30（0.540.17（-0.57DOCS共计26.36（12.53）19.65（11.14）19.50（11.71）19.75（14.56）0.50（-0.19-0.02（-0.75DOCS -污染5.75（5.60）4.67（4.06）4.06（3.62）4.83（4.00）0.18（-0.50-0.20（-0.92DOCS -职责8.18（5.54）5.72（4.18）6.50（5.12）4.50（4.60）0.70（−0.010.41（-0.36DOCS -思考6.50（5.95）4.56（4.03）4.67（4.21）5.50（4.83）0.18（-0.50-0.19（0.19DOCS -订购5.93（5.14）4.94（4.56）4.28（3.79）4.92（4.91）0.20（-0.48−0.15（0.87PHQ-99.64（5.36）5.72（5.06）7.89（6.14）7.91（6.68）0.30（-0.390.00（-0.74估计边际平均数YBOCS-SR20.79（5.89）14.88（6.83）15.45（6.78）16.65（7.15）0.63（0.09-0.17（-0.69DOCS主文档11.96（4.07）8.44（4.71）8.75（4.71）8.41（5.08）0.77（0.220.07（-0.46DOCS共计26.36（12.78）22.34（14.55）20.97（14.44）19.71（15.22）0.47（−0.060.08（-0.44DOCS -污染5.75（5.06）4.67（5.56）3.82（5.54）3.39（5.75）0.44（-0.100.08（-0.45DOCS -职责8.18（5.24）6.54（5.95）6.82（6.00）4.86（6.39）0.57（0.030.32（-0.22DOCS -思考6.50（5.75）5.60（6.19）5.75（6.21）5.99（6.40）0.08（-0.44-0.04（-0.56DOCS -订购5.93（4.69）5.35（5.06）4.57（5.06）5.45（5.21）0.10（-0.43-0.17（-0.69PHQ-99.64（5.29）6.00（6.06）8.26（6.01）9.08（6.27）0.10（-0.43-0.13（-0.66注. 完成者样本的N为治疗前（N = 28）、治疗后（N = 18）、3个月随访（N = 18）和12个月随访（N = 12）。YBOCS-SR：耶鲁布朗强迫症量表（Yale Brown Obsessive CompulsiveScale）DOCS：维度强迫量表。PHQ-9：患者健康问卷-9项。这些措施包括制定一项战略，以确定哪些人可能需要保健专业人员的支持，并提供这种帮助。目前，关于谁对iCBT治疗有反应的经验了解很少在确定谁将从iCBT中受益时，个体特征和特定治疗成分的组合可能很重要，这些特征和特征可能会有所不同，具体取决于iCBT是以临床医生还是自我指导的形式提供的，以及个体的情况。例如，最近的研究发现，当参与者患有焦虑和抑郁症时，在自我指导的iCBT课程期间定期自动发送电子邮件只会提高完成率和临床结果（Titov等人，2013年，2014年）。在这种情况下，作者认为，定期的自动电子邮件有助于克服症状的严重性，否则会影响治疗的未来的研究应该集中在理解这些问题上，这样我们就可以适当地、安全地将自我指导的iCBT治疗瞄准那些最有可能做出反应的人。这些知识对于自我指导iCBT治疗的安全和有效传播非常重要这也是一个重要的经济问题，因为可以根据患者的需求水平提供最适当的干预措施，从而提高OCD治疗的总体成本效益（Diefenbach和Tolin，2013）。尽管这项研究的结果很有希望，但也有一些重要的局限性。首先是高流失率，只有43%的参与者完成了12个月的随访问卷。虽然长期有效性研究中的损耗是常见的，但我们的损耗高于其他自我指导iCBT的长期有效性研究中所见的损耗（Titov等人，2014年）。当前研究中的高损耗率确实限制了从数据中得出的结论的强度，并意味着应谨慎考虑当前研究的结果第二，缺乏结构化的临床访谈，这是为了避免临床医生接触，并以真正的自我指导形式检查干预措施第三，为了最大限度地减少参与者的负担，本研究仅检查了主要症状措施的结果，不包括其他潜在的重要措施，如强迫症信念或生活质量措施。如果把这些措施和其他类似措施包括在内，就会增加目前的调查结果。第三，本研究采用单组开放试验设计，不控制自然缓解。第四，与以前的研究相比（例如， Andersson等人，2012; Mahoney等人，2014; Wootton等人， 2013年），本研究没有发现抑郁症症状的显著减少。然而，重要的是要注意，抑郁症状的总体水平低于阈值，因此，抑郁症状对许多参与者来说并不是一个相关最后，该研究没有评估治疗期结束后的求助行为因此，在这项研究中看到的长期收益可能是由于参与者在项目结束后获得的另一种类型的治疗。重要的是，研究团队目前正在进行一项针对强迫症的自我指导iCBT的大型随机对照试验，这些局限性将在这种更稳健的设计中得到解决虽然需要进一步研究来调查自我指导iCBT治疗强迫症的长期有效性，但当前研究的结果提供了初步证据，表明完全自我指导iCBT课程中取得的收益可能在治疗后持续长达12个月，约四分之一到三分之一的个体符合保守的治疗恢复标准。当考虑到与自我指导治疗相关的低成本时，本研究对改善强迫症患者的治疗途径具有重要意义，特别是那些由于耻辱而不愿寻求帮助的引用阿布拉莫维茨美国，迪肯湾J.，奥拉通吉湾O.，惠顿，M。G.，伯曼，北C.的方法，Losardo，D.，黑尔湖R.（2010年）。强迫症状维度的评定：维度强迫量表的研制与评价神经病。当然。22（1），180-198。美国精神病学协会（APA），2013年。精神疾病诊断和统计手册。第五版。 美国精神病学协会，华盛顿特区。Andersson，E.，Enander，J.，Andrén，P.，Hedman，E.，Ljótsson，B.，Hursti，T.，..吕克角（2012年）。基于互联网的认知行为疗法治疗强迫症：一项随机对照试验。精神病医院，42（10），2193-2203。doi：http://dx.doi网站。沪ICP备100033291712000244号Andersson，E.，Ljótsson，B.，Hedman，E.，卡尔多，五，Paxling，B.，Andersson，G.，. 吕克角（2011年）。以网际网路为基础的认知行为治疗强迫症的初步研究。BMC精神病学，11。网站名称：http://dx.doi.org/10.1186/1471-244X-11-125Andersson，E.，Steneby，S.，Karlsson，K.，Ljótsson，B.，Hedman，E.，Enander，J.，. 吕克角（2014年）。基于互联网的认知行为疗法治疗强迫症的长期疗效（有或无增 强 剂 ） ： 一 项 随 机 对 照 试 验 。 心 理 学 。 医 学 。 网 站 名 称 ：http://dx.doi.org/10.1017/S0033291714000543安德森，G.，季托夫，N.，2014年。基于互联网的常见精神障碍干预的优势和局限性。World Psychiatry 13（1），4-11.贝尔湖一九九一年 控制住局面克服你的强迫和冲动。 企鹅出版社，英国米德尔塞克斯。贝 尔 湖 Minichiello ， W.E. ， 2008 年 强迫症认 知 行 为 疗 法 应 用 不 充 分 的 原 因 。 J. 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