互联网干预22（2020）100357一项跨诊断互联网认知行为疗法的实用析因随机对照试验：家庭作业反思问卷和每周两次的治疗师支持H.D. Hadjistavropoulos a，*，V. 佩嫩堡 Thiessen b，M. 纽金特a，K。Adlam a，K.M.B. Owens c，E. Karin d，B.F.亲爱的D，N。季托夫·埃a心理学系，里贾纳大学，3737 Wascana Parkway，Regina，SK S4S 0A2，加拿大b数学统计系，里贾纳大学，3737 Wascana Parkway，Regina，SK S4S 0A2，加拿大c萨斯喀彻温省卫生局里贾纳心理健康诊所成人治疗方案，2110 Hamilton St，Regina，SK S4P 2E3，CanadaD 麦考瑞大学心理学系eCentreClinic，Sydney，NSW 2109，AustraliaeMindSpot Clinic，eCentreClinic，Department of Psychology，Macquarie University，Australian Hearing Hub Building，Sydney，NSW 2109，AustraliaA R T I C L EI N FO保留字：互联网交付认知行为疗法治疗师支持，家庭作业A B S T R A C T随着对互联网提供的认知行为疗法（iCBT）的需求不断增长，这项务实的析因（2× 2× 2）随机对照试验评估了促进iCBT参与的策略和常规护理的结局。具体而言，使用家庭作业反思问卷和为患者提供每周两次的治疗师支持的患者和治疗师的好处进行了检查。接受iCBT治疗的患者（n=抑郁和/或焦虑被随机分配完成或不完成家庭作业反思问卷（因素1），接受每周一次或两次的支持（因素2），并接受两种环境之一（iCBT诊所或社区心理健康诊所;因素3）的治疗师的护理。在治疗前和入组后8、12和24周测量结果。治疗时间被跟踪，焦点小组被引导到检查治疗师的经验。在两种环境中雇用的治疗师之间没有发现患者结局的差异;因此，将这两组合并进行进一步分析。在参与方面，家庭作业反思问卷与较少的网站登录和访问iCBT的天数相关;每周两次的支持与发送给治疗师的更多患者电子邮件相关。尽管参与度存在差异，但家庭作业反思问卷和每周两次的支持并没有显著影响主要结果;所有组的抑郁和焦虑都有很大的改善，并在24周的随访中得以维持。治疗师认为，回答家庭作业反思问卷和提供每周两次的支持有许多好处和挑战;最值得注意的是，这些策略并没有使所有患者受益。每周两次的支持与治疗时间和组织挑战的增加有关。它的结论是，无论是完成家庭作业问卷，也不提供每周两次的支持显着提高ICBT在日常护理。1. 介绍互联网提供的认知行为疗法（iCBT）代表了一种有效的治疗方法，可以减少患者在接受面对面认知行为疗法（CBT）时遇到的几个挑战，例如与时间、地点、耻辱和自我管理症状偏好相关的障碍（Anderssonet al.，2019年）。期间iCBT，患者每周访问在线课程，通常由教授CBT策略的文本和视觉材料组成。在常规护理中，这些课程通常在一定程度的治疗师支持下提供，例如每周电话或电子邮件（Titov等人，2019年）。现在有大量的研究表明，iCBT，特别是在治疗师的支持下，对各种心理健康症状，如抑郁症，广泛性焦虑症，* 通讯作者。电子邮件 地址：hadjista@uregina.ca（ H.D. Hadjistavropoulos）， vanessa. uregina.ca（ V. Peynenburg）， theisdav@uregina.ca（D.L. Thiessen），Marcie.nugent@uregina.ca（M.纽金特 ）， 凯利uregina.ca。 Adlam）， kawy.owens@ saskhealthauthority.ca（ K.M.B.欧文斯 ）， eyal. mq.edu.au（E. Karin）， blake.mq.edu.au（B.F.亲爱的），尼克mq.edu.au。Titov）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2020.100357接收日期：2020年9月14日;接收日期：2020年10月14日;接受日期：2020年11月4日2020年12月1日网上发售2214-7829/©2020的作者。发表通过ElsevierB.V.这是一个开放接入文章下的CCby-NC-ND许 可 证（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）中找到。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预期刊主页：www.elsevier.com/locate/inventH.D.哈吉斯塔夫罗普洛斯等人互联网干预22（2020）1003572障碍、恐慌、社交焦虑和创伤后应激（例如，Andersson等人， 2019;Etzelmueller等人， 2020; Romijn等人， 2019年）。随着在常规护理中提供iCBT的兴趣越来越大，对促进实施工作并揭示iCBT或多或少有效的条件的研究也产生了相应的兴趣（Titov等人，2018年、2019年）。与一项注重在广泛的常规临床实践中测试干预措施的实用试验（Pasto-poulos，2011）一致，本研究的目的是提高关于如何在iCBT的常规实施中最佳提供治疗师支持的知识。我们特别感兴趣的是，与没有问卷调查（NHWRQ）相比，在每节课开始时让患者完成家庭作业反思问卷（HWRQ）是否会改善患者的参与度和结局。此外，我们感兴趣的是每周两次（2W）与每周一次（1W）治疗师支持相关的好处。下文阐述了探讨这两个因素的理由这两个因素在日常实践中的检验是一致的利用支持的效率模型（Schueller等人，2017），这表明与是否以及如何提供治疗师支持有关的决定需要考虑提供治疗师支持的相对收益与成本和挑战。该模型强调，治疗师的时间是有限的，最终最重要的是确保在患者面临可用性、参与度、适应性、知识或实施干预方面的挑战时提供支持。该模式建议采用对结果影响最大的做法，并消除不能提高效益的做法。在这项研究中，我们试图确定是否使用HWRQs和2 W支持提供有益的患者和/或治疗师。1.1. 作业反思问卷在面对面的CBT中，治疗师对作业（HW）的分配和审查是治疗的基础（Kazantzis等人，2016年）。HW指的是“患者在疗程之间进行的计划活动，与治疗师一起选择，以便朝着治疗目标进展“（Kazantzis等人，n.d. ）.强烈建议治疗师在每节课开始时回顾HW，这与患者完成HW的可能性增加有关（例如，Bryant等人，1999年）。在审查HW时，建议治疗师设法了解技能的获得，包括患者体验的益处HW实践的质量是结果的特别重要的预测器（Kazantzis等人，2017），尽管HW的数量也可预测患者结局（Kazantzis等人， 2016年）。在iCBT的情况下，与面对面CBT一致，患者通常 分配HW 活动 在在 线课 程之间 完成 ，以 促进 CBT技能 的学 习（Andersson，2016）。iCBT和面对面CBT中的HW之间存在一些显着差异。首先，在iCBT中，所有的课程材料都是在线呈现的，本质上代表了HW。第二，HW不是与治疗师一起选择的，也不是表意设计的，而是在课程材料中为患者一般性地概述，然后由患者调整，并采取或不采取行动。对已完成iCBT的患者的定性访谈表明，一些患者最好归类为材料的阅读者，另一些患者为活动的执行者，还有一些患者为“奋斗者“或完成活动但表达矛盾心理和/或对益处持怀疑态度的个人（Bendelin等人，2011年）。治疗师对iCBT中患者活动的审查通过多种方式完成。在一些项目中，患者系统地完成与HW完成相关的在线问卷，治疗师随后对问卷进行审查和评论（Andersson，2016）。在其他项目中，治疗师依靠患者电子邮件来了解患者对课程/HW的反应（例如， Hadjistavropoulos等人，2016年），后期讨论取决于患者在与CBT技能相关的使用，益处和挑战方面的分享。患者电子邮件中对HW的实际讨论仅占一小部分，电子邮件内容（Soucy等人，2019年）。据我们所知，使用HWRQ收集信息的更系统方法对患者和治疗师的益处尚未进行调查。有可能 使用HWRQ 可 以 解 决 患 者 （ Hadjistavropoulos 等 ，2018a ） 和 治 疗 师（Hadjistavropoulos等人，2017a）担心iCBT会让人感觉不人性化，这反过来会影响患者的参与度和结果以及治疗师的工作经验。纳入HWRQ也可能有助于学习新的认知和行为技能，我们认为这是心理健康的关键机制。HWRQ和NHWRQ的比较可以为在常规护理中提供iCBT提供1.2. 1W或2W治疗师支持虽然 已经 有相 当多 的研 究比 较了 有或 没有 治疗 师支 持的 iCBT（Baumeister等人，2014年），探索iCBT中应提供的最佳支持量的研究较少。在我们过去的研究中，我们比较了1W支持和仅在患者请求支持时提供的支持。在这种情况下，发现可选的支持导致比1W支持更低的完成率，尽管患者结果仍然相当（Hadjistavropoulos等人，2017年b）。最近，我们研究了在一个工作日内补充回复患者电子邮件的1 W支持是否比单独的1 W支持带来了好处（Hadjistavro-poulos等人，2020年）。当患者获得额外支持时，患者参与度或结局无显著差异。然而，在治疗师的经验，结合1W的支持与治疗师对患者的电子邮件在一个工作日的反应被认为是更令人满意的治疗师提供与患者建立关系方面。然而，这也与治疗时间增加有关（8周内治疗时间为155分钟与109分钟），并且经常导致治疗师报告他们感到匆忙并产生质量较低的电子邮件。治疗师随后表示对提供2W支持有浓厚的兴趣，认为这将使他们能够对患者的担忧做出更好的反应，但不会像管理时间那样棘手。 根据治疗师在目前的研究中，我们探讨了两种患者的相对益处，和治疗师提供2W和1W的支持。1W与2W电子邮件的比较也是令人感兴趣的，因为类似于HWRQ，它可以解决患者（Hadjistavropoulos等人，2018a）和治疗师担心iCBT会让人感觉不人性化（Hadjistavropoulos等人，2017年a）。此外，最近有一些面对面的文献表明，在抑郁症的情况下，2W支持似乎比1W支持导致更大的症状改善（Bruijniks等人，2020年）。1.3. 研究目的这项析因随机对照试验的目的是通过检查以下方面的益处，为常规实践中iCBT的实用知识做出贡献：1）在与前一节课相关的每节课开始时，让患者完成HWRQ与NHWRQ（e.例如，在一个实施例中，HW努力，理解，困难和帮助）; 2）提供2 W与1 W治疗师支持; 3）HWRQ/NHWRQ和1 W/2 W支持之间的互动。iCBT反映了当地的环境，由在iCBT诊所（iCBT是提供的唯一形式的护理）或社区心理健康诊所（面对面护理是这种环境的主要重点，iCBT是次要服务）雇用的治疗师提供。在这两种情况下，治疗师在患者对iCBT的参与方面对各组进行了比较（例如，完成的课程、电子邮件、登录），治疗后8周iCBT的治疗经验（例如，治疗满意度、治疗师联盟、负效应）和症状改善（主要结果是抑郁和广泛性焦虑）。与实施研究一致（Her-mes等人，2019），我们跟踪治疗师提供支持所需的时间，并使用焦点小组/访谈探索治疗师/主管在HWRQ和2 W支持方面的经验。理解治疗师H.D.哈吉斯塔夫罗普洛斯等人互联网干预22（2020）1003573=× ×≥经验在常规护理中至关重要，因为实施挑战具有影响iCBT的吸收和结果的显著潜力（Hadjis-tavropoulos等人，2017 a; Folker等人， 2018年）。假设完成HWRQ并接受2W支持的患者参与度更高，症状减轻程度更大，报告的治疗体验更积极。具体而言，从效率模型推断的支持（Schueller等人，2017年），据预测，HWRQ和2W支持将最大限度地提高患者面临挑战时提供支持的可能性，从而改善结局。预计治疗师在HWRQ条件和2W支持方面会有更多积极的经验，因为这些方法有可能通过增加接触和定制治疗的机会来克服治疗师对iCBT不人性化的担忧。没有关于治疗师时间的假设; HWRQ和2 W支持可以可行地增加，减少或导致治疗师提供支持所需的时间量没有变化。我们没有预料到iCBT诊所或社区心理健康诊所雇用的治疗师之间的差异，因为过去的研究没有发现这两组之间有意义的差异（Hadjis-tavropoulos等人，2016），所有治疗师，无论设置如何，都专门提供iCBT;然而，由于存在治疗师更替，因此通过随机分配控制治疗师设置。HWRQ/NHWRQ和1 W/2 W之间的双向相互作用被认为是探索性的。2. 方法2.1. 设计与伦理本研究是一项实用的2 2 2析因随机对照试验。选择析因试验，因为它允许检查不同条件以及相互作用而不显著增加样品大小（Kahan等人，2020），并且当研究集中于优化治疗时推荐（Collins等人，2005年）。包括的三个随机因素是：HWRQ与NHWRQ，1W与2W支持，iCBT诊所与社区诊所。本研究的性质不允许对治疗组的治疗师或患者设盲该试验获得了里贾纳大学研究伦理委员会的批准，并进行了注册（ClinicalTrials.govNCT 03957330）。试验设计包括评估医疗保健使用和工作状态以及一年随访;将在稍后时间检查和报告这些数据，以评估数据收集如何受到COVID-19公共卫生措施的影响（一年随访数据收集从2020年5月开始，将于2020年11月结束）。505名参与者的总样本量被计算为足以检测组间效应（d0.25）和双向相互作用，功效为80%，α为0.05。保守地说，我们将样本增加到631，以允许25%的脱落。2.2. 患者招募、筛选和随机化招募于2019年5月2日至11月5日进行。感兴趣的患者首先访问在线治疗中心网站（www.onlinetherapyuser.ca），填写在线知情同意书，然后进行在线筛选问卷调查，然后进行电话访谈。为了符合条件，患者必须：1）年龄在18岁以上; 2）自我报告至少轻度（5）焦虑和/或抑郁症状，其主要结果测量如下所列; 3）是萨斯喀彻温省的居民; 4）能够使用计算机和互联网; 5）在萨斯喀彻温省内进行8周治疗; 6）提供紧急情况下的医疗联系人;以及7）对iCBT感兴趣并同意。入选标准：1）症状严重，自杀危险性高2）严重的酒精或药物问题; 3）每周心理健康治疗;4)为不同的心理健康状况寻求帮助;和5）自我报告的会干扰治疗的医疗状况。 值得注意的是，iCBT并不限于那些在测量中得分的临床范围，因为过去的证据表明非临床范围内的患者显示出从iCBT中的显著益处（例如，Hadjistavropoulos等人，2020年）。同样值得注意的是，我们没有进行诊断性访谈，而是使用以下主要和次要指标来检查患者症状的严重程度。在接受试验后，筛选人员立即使用研究电子数据采集（REDCap）将符合上述条件的患者随机分配到8种独特条件中的一种，基于3个级别：1级（HWRQ与NHWRQ）; 2级（1 W与2 W）和3级（iCBT诊所与社区诊所）。计算机生成的置换区组随机化（固定区组大小为8）创建了1：1：1：1：1：1：1：1：1的分配比率。 见图 1用于患者流量。2.3. 干预所有符合条件的患者都接受了为期8周的5节课的跨诊断iCBT计划，称为健康课程（深入描述可参见Titov等人，2015年），由麦考瑞大学的eCentreClinic开发，并由在线治疗单位授权。健康课程包括5个核心课程：1）焦虑和抑郁的认知行为模型介绍; 2）关于认知症状和思维挑战的信息; 3）关于身体症状，去唤醒策略（控制呼吸）和愉快活动安排的信息; 4）关于行为症状和分级暴露的信息;和5）复发预防和目标设定。每节课由以下部分组成：1）50至60张演示幻灯片; 2）可下载的指南，包括推荐的HW; 3）基于既往患者经验的病例故事四、 文档 包含常见问题 问题. 额外重新-源（即，自信心、沟通技巧、管理信念、管理忧虑、心理技巧、恐慌、创伤后应激障碍、睡眠、紧急情况信息）。根据经过的时间，在8周内逐渐向患者发布5节课（第1节课立即打开;第2节课在第2周开始时可用简短的自动电子邮件通知患者课程的可用性和一旦他们注册，患者每周会收到一封自动发送的电子邮件，其中概述了课程的主题2.4. 处理条件2.4.1. 第一级：HWRQ在第2-5课开始时以及治疗后，处于HWRQ状态的患者回答关于他们对前一课和分配的HW的反应的具体来说，患者被问及他们能够复习多少课程（“没有”、“一点"、”一些“、”很多“或”全部“），他们在本周的技能上所付出的努力（”没有“、”一点"、“一些”、“很多”或“很多”），练习这些技能有多难（“完全没有”、“有些”、“中等”、“非常”、“E X TREMELY”或“此时无法评级”），课程的可理解性（“完全没有"、"有些”、“中等”、“非常”、“E X TREMELY”或"此时无法评级“）以及该技能的帮助程度（”完全没有“、”有些“、”中等“、”非常“、”E XTREMELY“或"此时无法评级”）。向患者询问可选的开放式问题，询问他们在练习前一课的技能时遇到的任何困难，并提供他们在前一周如何使用技能的示例。患者还被问及他们在多大程度上使用了以前课程中的策略（“完全没有”，“一点点”，“很多”或“很多”），并分享了他们从以前课程中最后，患者被要求说明他们是否已经查看了任何额外的资源，并提供他们正在从额外资源中练习的任何技能的示例。指导治疗师审查患者HWRQ回复，并根据患者回复量身定制他们的电子邮件NHWRQ条件下的患者没有回答这些问卷。 在HWRQ和NHWRQ中，患者被告知他们可以通过电子邮件H.D.哈吉斯塔夫罗普洛斯等人互联网干预22（2020）1003574（n =63;（n =70;（n =62;（n =67;（n =63;（n =62;（n =65;（n=68;（86.3%）90.9%）91.2%）90.5%）（81.8%）83.8%）87.8%）（86.1%）（n =57;（n =60;（n =57;（n =64;（n =58;（n =58;（n =60;（n=67;（78.1%）77.9%）83.8%）（86.5%）（75.3%）（78.4%）（81.1%）（88.2%）（n =53;（n =57;（n =54;（n =60;（n =48;（n =49;（n =57;（n=59;（72.6%）74.0%）（79.4%）（81.1%）（62.3%）（66.2%）（77%）（77.6%）（n =47;（n =55;（n =50;（n =57;77%）（n =40;（n =49;（n =53;（n=59;（64.4%）（71.4%）（73.5%）（51.9%）（66.2%）（71.6%）（77.6%）（n =46;63%）（n =50;（n =44;（n =52;（n =41;（n =45;（n =51;（n =57;75%）（64.9%）（64.7%）（70.3%）（53.2%）（60.8%）（68.8%）（n =45;（n =50;（n =44;（n =52;（n =42;（n =46;（n =51;（n=58;（61.6%）（64.9%）（64.7%）（70.3%）（54.5%）（62.2%）（68.9%）（76.3H.D.哈吉斯塔夫罗普洛斯等人互联网干预22（2020）100357524周随访时完成的主要指标%）图1.一、 患者从筛选到24周随访的流程。H.D.哈吉斯塔夫罗普洛斯等人互联网干预22（2020）1003576≥≥他们的治疗师在任何时候讨论HW或其他问题，他们想提出与治疗师。2.4.2. 第二级：支持频率在1W和2W条件下，治疗师被指示每周在预定的一天向患者发送安全电子邮件。 根据完成课程后的患者进展审查、症状问卷、HWRQ（如适用）和患者电子邮件制定电子邮件。电子邮件预计需要大约15分钟，尽管治疗师可以灵活地在临床指示时增加花费的时间量（即，症状增加，自杀意念）。在2W条件下，治疗师还被指示在每周的第二个预定日给他们的患者发电子邮件，通常间隔两天（例如，星期一/星期四）。第二次每周电子邮件的目的是随访患者的任何新电子邮件或新完成的问卷;指导治疗师在第二次电子邮件上花费10分钟或更少的时间，但如果有临床指征，可以增加时间。如果没有来自患者的新信息，治疗师会留下一封简短的电子邮件，表明治疗师已经检查了患者，并将在下一个指定的检查日期再次发送电子邮件。在1 W和2 W的电子邮件中，治疗师都要：（1）表现出温暖和关心;（2）对任何新完成的问卷提供反馈;（3）突出相关的课程内容;（4）解决患者关于技能获得或挑战的问题;（6）加强进步和练习技能;（7）管理任何风险（例如，自杀）;以及（8）根据需要提醒患者过程程序（例如，时间表，下次检查）。在1W和2W条件下，治疗师指导患者在有临床指征时通过电话联系（例如， 例如，在一个实施例中，症状评分增加5分或更多，支持自杀意念，患者在一周内没有登录，患者要求电话联系）。2.4.3. 第三层：治疗师设置患者被分配到iCBT诊所或社区心理健康诊所雇用的治疗师。iCBT诊所位于里贾纳大学，专注于iCBT交付，但也是iCBT研究。社区心理健康诊所主要侧重于面对面的服务，iCBT是诊所内的一个小型子服务。虽然地点在整体重点方面有所不同，但在这两个地点，iCBT代表了参与本研究 的 治 疗 师 的 主 要 工 作 量 。 所 有 治 疗 师 都 接 受 了 培 训（ Hadjistavropoulos 等 人 ， 2012 ） ， 并 在 iCBT 中 进 行 定 期 监 督（Hadjistavropoulos等人，2018 年b）。2.5. 成果除非另有说明，否则所有主要和次要指标均在治疗前以及随机化后8、12和24周进行。1主要结局指标也在课程2-5的开始，以帮助治疗师监测症状。2.5.1. 主要结局2.5.1.1. 患者健康问卷（PHQ-9）。 PHQ-9是经过验证的9-抑郁症项目自我报告测量，总分范围为0 - 27（Kroenke等人，2001年，2010年）。5分<已被用于指示最小抑郁，PHQ-9上的10分已被用作可能的重度抑郁障碍的截止分数（Manea等人，2012年）。本研究中的Cronbach1使用了EQ-5D-5L和Trimbos以及适用于加拿大的医学技术研究所精神病学评估成本问卷，并将在收集1年随访数据时进行分析。在第12周和第24周时错误地未使用简明健康焦虑量表，因此未按最初计划进行分析2.5.1.2. 广泛性焦虑症问卷（GAD-7）。 GAD-7是经验证的7项自我报告焦虑测量，总分范围为0至21（Spitzer等人，2006年）。5分<用于表示最小焦虑，GAD-7上的10分用于鉴定可能满足广泛性焦虑症诊断标准的那些（Spitzer et al.，2006年）。这项研究中的克朗巴赫α范围为0.87 - 0.91。2.5.2. 次要结局2.5.2.1. Kessler痛苦量表（K-10）。K-10是一种经过验证的心理困扰问卷，得分范围为0至50（Kessler等人， 2002年）。本研究中的Cronbach2.5.2.2. 希恩残疾量表（SDS）。SDS包括三个项目，评估工作/学校、社交生活和家庭生活中的功能障碍，每个项目评分为0 - 10，总分范围为0 - 30（Sheehan，1983）。该量表具有很强的心理测量特性（Titov等人，2015年）。本研究中的Cronbach α范围为0.83至0.89。2.5.2.3. 惊恐障碍严重程度量表自我报告（PDSS-SR）。PDSS-SR是一个经过验证的7项问卷，评估惊恐障碍症状，总分范围为0至28的评分（Shear等人，2001）和用于鉴定那些可能患有惊恐障碍的人的评分≥8（Allen等人，2016年）。本研究中的Cronbachα范围为0.88至0.91。2.5.2.4. 社交焦虑量表和社交恐惧量表（SIAS-6/ SPS-6）。SIAS-6和SPS-6各由6个项目组成，通常将其相加以创建可靠且有效的社交焦虑总分范围从0到48（Peters等人，2012年）。SIAS-6 ≥7分和SPS-6≥2分提示社交焦虑障碍（Peters等人， 2012年）。本研究中SIAS-6的Cronbach α范围为0.83- 0.86，SPS-6的Cronbach α范围为2.5.2.5. DSM-5生活事件清单（LEC-5）。在预筛选时，对患者进行LEC-5自我报告问卷调查，以评估各种潜在创伤经历的暴露情况（Weathers等人，2013年a）。患者赞同一个以上的事件被要求选择事件造成最痛苦。2.5.2.6. 创伤后应激障碍检查表DSM-5（PCL-5）。对在预筛选时在LEC上认可令人痛苦的创伤事件的患者施用PCL-5，其由评估创伤后应激障碍症状的20个项目组成，导致总分范围为0至80（Weathers等人，2013年b）。该量表具有很强的心理测量特性（Blevins等人， 2015年）。建议的Weathers et al.（2013 b）评分≥33用于识别可能诊断为PTSD的患者。本研究中的Cronbach0.95.2.5.3. 治疗参与以下指标用于评估治疗参与的各个方面，包括：访问的课程，登录网站的天数，发送给治疗师的电子邮件，治疗师给患者的电子邮件，以及患者和治疗师之间的电话。2.5.4. 治疗经验2.5.4.1. HWRQ。如上所述，在iCBT过程中的五个时间点（i.例如，在第2-5课开始时和8周治疗后问卷调查开始时）。H.D.哈吉斯塔夫罗普洛斯等人互联网干预22（2020）1003577=2.5.4.2. 工作联盟清单简表（WAI-SR）。治疗后实施的WAI-SR包括12个项目，代表3个分量表：治疗任务一致性、治疗目标一致性和治疗师与患者之间的联系发展（Hatcher和Gillaspy，2006）。子量表评分范围为5 - 20，总分范围为15 - 60。总量表的Cronbachα 分 别 为 0.94 和0.92，0.89和0.91的债券，任务和目标分量表，分别。2.5.4.3. 可信度和期望问卷（CEQ）。CEQ包括评估治疗可信度的三个项目，总分为3 - 27分（Devilly和Borkovec，2000）。在在线筛选期间以及在8周和12周随访时进行该测量，Cronbach2.5.4.4. 治疗满意度。在治疗后，患者对治疗的各个方面（即，总体治疗、材料质量、治疗师的电话和电子邮件），以“1-非常不满意“至“5-非常满意“的量表进行评分。其他问题包括治疗是否值得他们花时间（“是“或“否”），以及他们是否会向朋友推荐治疗（“是”或“否”）。患者还评估了该课程对他们管理症状的信心以及在需要时寻求未来治疗的动机的影响程度（评级为“1-大大降低“至“5-大大增加”）。2.5.4.5. 负面影响。在治疗后评估与iCBT相关的负面影响或事件。首先询问患者是否经历过负面影响或事件（“是”或“否”），然后询问负面影响对其生活的影响，以及事件对他们生活的影响程度（评级为“0 -无负面影响“至“3 -严重负面影响”）。2.6. 治疗师焦点小组和主管访谈在三分之一的患者入组试验后和试验结束时，与治疗师进行焦点小组讨论（约90分钟），并与主管进行访谈（在每个时间点，在每个研究中心与治疗师举行单独的焦点小组会议。所有治疗师都有所有治疗条件的经验。与此同时，还与每个地点的主管进行了面谈。焦点小组/访谈由一位经验丰富的女性研究员领导，她拥有应用心理学研究生学位，受雇于iCBT诊所进行定性研究。在会议之前，告知治疗师/主管，他们将被问及对HWRQ和2 W支持的积极和消极看法。试验结束焦点小组还包括审查第一轮期间确定的主题，并讨论试验过程中的任何观念变化。使用录音机和抄写员/记录员确保数据准确性。2.7. 数据分析进行描述性统计以描述患者样本，并进行卡方检验和广义线性模型评估任何治疗前组差异。根据意向治疗原则（Hollis和Campbell，1999），为因变量中的任何缺失值生成替代值。通过比较人口统计学和症状变量的缺失应答率，评价随机缺失假设的适当性（MAR;Little和Rubin，2014）。正如以前的研究（Karin et al.，2018年a），完成的课程数量被确定为主要变量，预 测 治 疗 后 （ Wald's χ 2 = 327 ， p 0.001 ， Nagelkerke R Square =44.0%）、12周（Wald's χ 2 = 179，p 0.001，Nagelkerke R Square =23.6%）和24周随访（Wald's χ 2 = 327，p 0.001，Nagelkerke R Square= 23.6%）时的缺失数据。<<153，p 0.001，NagelkerkeR Square 20.0%）。<基于这一发现，对控制课程完成、组、治疗前症状的依赖变量实施了多重插补程序。严重性和相邻时间段的结果测量接下来，评估了治疗师设置之间的结果差异，并与过去的研究一致（Hadjistavropoulos等人，2016），未发现显著差异;因此，未对治疗师设置进行进一步的定量分析。分析侧重于检查涉及HWRQ与HWNRQ和1W与2W的主要效应或相互作用。使用广义估计方程（GEE）进行分析，以估计平均结果，同时使用稳健的误差估计来解释受试者内相关性（Hubbard等人，2010; Liang和Zeger，1986）。与先前的建议一致（Karin等人，2018 b），使用具有对数链接的伽马分布来适应偏斜的响应分布。GEE的工作相关结构是非结构化相关，但对于某些插补因变量（即PHQ-9、SDS和SIAS-6/ SPS-6），非结构化估计值不收敛。对于这些变量，基于确实收敛的相关性指定固定相关性（PHQ-9、SDS和SIAS-6/SPS-6的模型使用固定相关性）。根据统计理论，即使工作相关性被错误指定，参数估计和边际均值仍然是一致和无偏的，尽管它们的效率较低（Liang和Zeger，1986）。为了比较治疗组之间的结局，边缘平均值估计检查组（HWRQ与NHWRQ; 1 W与2 W）、相互作用和时间（治疗前、入组后8、12和24周）。估计了从治疗前到治疗后和24周随访的变化率（作为治疗前测量值的比例）和Cohen 使用R（R CoreTeam，2020）和geepack包（Højsgaard等人，2006; Yan和Fine，2004; Yan ，2002 ）。使用小鼠软件包创建插补（vanBuuren和Groothuis-Oushoorn，2011）。还进行了分析，以检查治疗参与和治疗经验是否随组和组间相互作用采用双因素方差分析来检验连续性结局变量，并采用析因logistic回归分析来检验分类结局变量。 与过去 的 研 究 一 致 （ Hadjistavropoulos 等 人 ， 2016; Titov 等 人 ，2015），我们检查了治疗后和24周随访时主要结局的可靠变化。对于PHQ-9，可靠的恢复定义为患者治疗前评分>9，治疗后评分>10治疗后，降低6分或以上;可靠改善定义为降低6分或以上;恶化定义为升高6分或以上;无变化定义为在任一方向上至少6分没有变化。除临界值为4外，对GAD-7使用相同的方法。将所有分析的α从0.05调整至0.01，作为所进行分析数量的部分对照。焦点小组和访谈记录使用QSR International（2018）NVivo 12定性分析软件逐字转录，去识别和分析，陈述可以被分类为关于患者或治疗师的益处或挑战采用了描述性、归纳性的专题分析方法，以确定重点小组和访谈的主题（Braun和Clarke，2006年）。主持人仔细阅读所有的记录，以获得对数据的初步印象，然后进行归纳编码，其中代表每个意义单位的基本代码被推导出来。第二个定性研究人员与iCBT诊所有关，但不受雇于第三位研究者随后回顾了这些主题，将个体代码分为与患者相关的代码和与治疗师相关的代码。与会者作为主题的最后检查，以确保它们准确反映重点小组和访谈。注意主题是否在两个时间点发生变化，H.D.哈吉斯塔夫罗普洛斯等人互联网干预22（2020）1003578=========-====-=====-=-=-=-=-===-==-不同地点之间存在显著差异3. 结果3.1. 患者背景治疗前的患者背景变量报告见表1。患者平均年龄37.23岁（SD15.89），71.8%426例为女性，90.7%（538例）为高加索人，62.2%（538例）为369)已婚/同居，48.5%（n288）报告有大学教育，69.8%（n414）报告有兼职或全职工作，44.9%（n266）报告生活在大城市（即，>20万居民）。大多数患者报告使用精神药物（56.8%;n377），治疗前有抑郁症状（64.6%;n383）， 焦虑（62.7%;n372）和社交焦虑（51.8%;n307）在临床范围内。此外，在治疗前，40.0%（n237）的评分提示惊恐障碍，26.6%（n158）的评分提示创伤后应激障碍。平均而言，患者在这五项症状指标中的2.63项（SD1.51）上得分高于临床临界值。只有11.5%的患者没有临床范围内的评分。未发现治疗前组变量存在显著差异（p范围：0.15至0.91）。3.2. 主要结局各组PHQ-9和GAD-7的平均值、标准差、降低百分比和CohenGEE分析显示了统计学上显著的时间效应对于PHQ-9（p 0.001）和GAD-7（p 0.001），表明这些评分<<所有治疗组均随时间推移降低。无统计学显著性主效应或相互作用（p范围0.07 - 0.92）。3.3. 次要结局平均值，标准差，百分比减少，和科恩d各组次要指标的效应量见表2。 GEE分析显示了统计学上显著的时间效应所有变量（p 0.001）。< 对于PDSS-SR，HWRQ和24周随访具有显著性（p 0.007），因此，在 这一次，NHWRQ组的PDSS-SR降低比例大于HWRQ组（60% vs. 43%）。无其他统计学显著性主效应或相互作用（p范围0.02 - 0.98）。3.4. 临床意义GEE模型的百分比变化和组内效应量见表2。在治疗后，检查Cohend显示对GAD-7（0.82-0.91）和PCL-5（0.89-1.02）有较大影响，对PHQ-9（0.69-0.78）、K10（0.68-0.83）和SDS（0.55-0.70）主要有 中 等 影响 ， 对 PDSS-SR （ 0.32-0.41 ） 和SIAS-6/SPS-6 （ Cohend：0.25-0.41）有较小影响。 24周时随访时，大多数测量结果的影响相同或更大，Cohen d的检查显示对GAD-7的影响最大（0.88-1.13），PHQ-9(0.82-1.00），K10(0.81-1.01），和 SDS（0.77-1.06）和对PDSS-SR（0.50-0.81）的中等至大的影响，和对SIAS-6/SPS-6（0.40-0.56）的小至中等的影响。对于PCL-5，影响从大到中（0.53-0.67）降低。表3显示了治疗后和24周随访时PHQ-9和GAD-7的可靠变化相关结果。未发现显著组间差异（p范围0.05 - 0.72）。总体而言，在GAD-7上，回顾治疗后和24周随访，42.0-44.8%的患者表现出可靠的恢复，65.7-68.1%的患者表现出可靠的改善，27.9-29.8%的患者表现出无变化，3.9-4.5%的患者表现出可靠的恶化。 总体而言，在PHQ-9中，回顾治疗后和24周随访时，32.8-3 8 . 8 % 的 患 者 表 现 出 可 靠 的 恢 复 ，43 . 0 - 4 8 . 2 % 的 患 者 表 现 出 可 靠 的 改 善 ， 49 . 9 - 5 3 .
