基于互联网的认知行为疗法对慢性疼痛的有效性和安全性：荟萃分析

互联网干预30（2022）100587慢性疼痛患者基于互联网的认知行为治疗的埃西岛Terpstra a，b，*，Rosalie van der Vaarta，Sylvia van Beugen a，Ro X y A. van Eersela，IoannaGkikaa，DorottyaErd oResa，JanaSchmidta，CarolineRadstakea，MargreetKloppenburgb，作者声明：Henry iéet vanMiddendorpa，AndreaW. M. 埃弗斯a cda心理学、健康、医学和神经心理学研究所，莱顿大学，邮政信箱9555，2300 RB莱顿，荷兰b莱顿大学医学中心，流变学系，C1-R，邮政信箱9600，2300 RC莱顿，荷兰c莱顿大学医学中心，精神病学系，B1-P，PO Box 9600，2300 RC Leiden，荷兰dMedical Delta，Huismansingel 4，2629 JH Delft，荷兰A R T I C L EI N FO保留字：认知行为疗法基于互联网的治疗荟萃分析A B S T R A C T背景：慢性疼痛具有巨大的个人和社会负担。先前的综述表明，基于互联网的认知行为疗法（iCBT）可以支持患者的疼痛应对。然而，最近尚未总结与iCBT参与者经验以及有效和安全的iCBT治疗慢性疼痛相关的因素。目的：本综述的目的是概述指导性iCBT治疗慢性疼痛对心理，身体和日常生活结果的影响的有效性，包括告知最佳交付的因素方法：系统检索了Cochrane、Emcare、Web of Science、PubMed、PsycINFO和Embase，时间范围从开始到2022年2月11日。纳入了针对慢性疼痛成人的引导iCBTs的随机对照试验，结果范围广泛。结果：检索得到7406项研究，其中33项研究被纳入，共计5133例受试者。ICBT在心理（ES = 0.34-0.47）、身体（ES = 0.26-0.29）和影响结果（ES = 0.38-0.41）方面比被动控制条件更有效。ICBT比主动控制条件更有效的痛苦（ES= 0.40），疼痛接受（ES = 0.15），和疼痛干扰后离群值删除（ES = 0.30）。更长的治疗时间与较短的治疗相比，对焦虑和生活质量的影响更大。治疗师接触模式（同步，异步或两者的混合）在大多数结果中与效应量的差异无关。然而，混合和同步接触模式的研究比异步接触模式的研究对疼痛自我效能有更高的影响。治疗满意度高，不良事件轻微。辍学与时间、健康、技术问题和缺乏计算机技能有关结论：引导iCBT是一种有效且潜在安全的慢性疼痛治疗方法。未来的研究应该更加一致地报告iCBT的安全性，并详细说明各个治疗成分的有效性，以优化iCBT在临床实践中的应用。1. 介绍慢性疼痛是一种复杂的疾病，生物学、心理学和社会因素在其发展和维持中发挥作用（Goldberg和McGee，2011）。该病症可以定义为持续超过三个月的疼痛（Treede等人，2015年）。它影响全球约20%的成年人，尽管很难做出准确的估计（Goldberg和McGee，2011年）。慢性疼痛是与受损的身体（例如，疲劳，身体功能减退），心理（例如，抑郁，焦虑）和社会功能（例如，更少的社会接触，失业），从而在很大程度上影响个人和社会（DuenBogas等人， 2016年）。慢性疼痛的治疗已显示出具有挑战性，目前的药理学治疗被证明充其量仅是中等有效的（Turk等人， 2011年）。提高患者管理其病情（“自我管理”）的能力越来越被认为是治疗疾病的关键。* 通讯作者：莱顿大学心理学、健康、医学和神经心理学研究所，PO BoX 9555，2300 RB，莱顿，荷兰。电子邮件地址：j.a. fsw.leidenuniv.nl（J.A.Terpstra）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2022.100587接收日期：2022年8月4日;接收日期：2022年11月8日;接受日期：2022年11月2022年11月10日网上发售2214-7829/© 2022作者。由Elsevier B. V.发布，这是CC BY-NC-ND许可证下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预期刊主页：www.elsevier.com/locate/inventJ.A. Terpstra等人互联网干预30（2022）1005872慢性疼痛的治疗（Bodenheimer等，2002年）。认知行为疗法（CBT）已被证明有效地支持慢性疼痛患者的自我管理，通过专注于处理与他们的状况相关的功能失调的信念和适应不良的行为模式（Dures和Hewlett，2012; Ehde等人，2014年）的报告。然而，患有慢性疼痛的患者经历了与传统的诊所内CBT计划有关的几个障碍，例如由于身体不适导致的活动性降低、有限的运输可能性、治疗成本和相关的耻辱（Ehde等人，2014; Jerant等人，2005年）。此外，提供针对慢性疼痛的CBT的可用治疗师相对有限（Ehde等人， 2014年）的报告。基于互联网的CBT（iCBT）可以通过提供可以在家中完成的在线自我管理程序，在很大程度上绕过面对面治疗的障碍通常，在线治疗计划由几个主题模块或部分组成，可以每周进行一次，例如“情绪”和“活动”，而每个模块可以由组件组织，例如目标设定，心理教育，分配，登记，放松练习和复发预防（Andersson et al.， 2014; van Beugen等人， 2014年）的报告。它可以以无指导的形式提供，其中患者自己在在线模块上工作，在某些情况下接收自动消息，或者以指导的形式提供，其中患者在治疗师的指导下在（定制的）在线模块上工作在指导性iCBT中，通常心理学家或教练会根据干预方案向患者提供关于任务的书面反馈，并在提高治疗依从性方面发挥激励作用（Andersson和Cuijpers，2008）。几个领域，可以告知有效的设计和交付慢性疼痛中的iCBT已经由临床试验中的方法、测量和疼痛评估倡议（IMMPACT; Turk等人，2003; Dworkin等人，2005年）。IMMPACT建议在设计慢性疼痛临床试验时应考虑以下结果领域：（1）疼痛，（2）身体功能，（3）情绪功能，（4）参与者评级总体改善和治疗满意度，（5）参与者分布（例如，脱落评估），和（6）不良事件和症状（Turk等，2003; Dworkin等人，2005年）。前三个结果领域似乎经常在基于互联网的慢性疼痛干预的荟萃分析中报告，而与参与者经验和治疗安全性相关的最后三个领域通常没有或仅部分报告（Buhrman等人，2016; Martorella等人，2017; Vugts等人，2018年）。对于心理健康和慢性躯体（疼痛）状况的ICBT干预被发现与面对面的CBT相比对于广泛的心理和身体结果同样有效（Andersson等人，2014; Bendig等人，2018; Carlbring等人，2018）并且通常比被动控制条件（例如，waitlist或 care-as-usual ） （ van Beugen 等 人 ， 2014; Buhrman 等 人 ， 2016;Martorella 等 人 ， 2017; Vugts 等 人 ， 2018; Kar-yotaki 等 人 ， 2021年）。具体而言，基于互联网的干预措施，发现慢性躯体（疼痛）状况比结果的被动控制条件，例如疼痛强度、疲劳、疼痛相关的干扰/残疾、疼 痛 接 受 、 健 康 相 关 的 生 活 质 量 、 痛 苦 、 抑 郁 、 焦 虑 和 灾 难化（vanBeugen等，2014; Buhrman等人，2016; Martorella等人，2017;Vugts等人，2018; Gandy等人，2022年）。此外，对于精神健康状况，基于互联网的指导性干预比基于互联网的无指导性干预显示出更大的效果（Karyotaki等人，2021; Richards和Richardson，2012; Baumeister等人，2014年）的报告。在慢性疼痛和其他身体健康状况中，一些荟萃分析显示基于引导的互联网干预的优越性，而其他荟萃分析发现基于引导和非引导的互联网干预的相似效果（Buhrman等人，2016; Vugts等人，2018; Gandy等人，2022; van Gils等人，2016; Mehta等人，2019; White等人，2022年）。例如，一项关于慢性健康状况中iCBT的荟萃分析发现，在减少焦虑和抑郁症状方面，有指导的干预比无指导的干预效果略强（Mehta et al.，2019年）。在之前的另一项荟萃分析中，对基于internet干预措施为慢性疼痛（Buhrman等人，2016），未发现指导是治疗效果的显著调节剂，尽管纳入的非指导研究数量有限。治疗关系的质量已显示与引导的iCBT中的临床结果直接相关（Ferwerda等人，2016; Pihlaja等人，2017年）。然而，关于指导性iCBT中治疗师接触的数量与临床结果之间的关系知之甚少（Baumeister等人，2014年）的报告。而且 还不知道治疗师接触的同步模式（例如，经由电话），异步联系模式（例如，通过电子邮件）或iCBT中治疗师联系的异步和同步模式的混合更有效。更多关于治疗师接触模式的研究可以显示它在多大程度上影响治疗结果，并为当前和新的iCBT治疗中治疗师接触的最佳使用提供信息。关于治疗持续时间对iCBT结果的影响的研究已经显示出在心理健康和慢性躯体（疼痛）状况中的某种混合结果（van Beugen等人，2014; Vugts等人，2018年;Pasarelu等人， 2017年）。一项关于iCBT（主要涉及治疗师指导）治疗抑郁和焦虑的荟萃分析发现，当iCBT与不同的对照组进行比较时，与较短的治疗（少于six模块）相比，较长的治疗（six模块或更多）与对抑郁结局的较大影响相关（Pasarelu et al.， 2017年）。然而，在同一荟萃分析的iCBT组内分析中，与较长时间的治疗相比，较短的治疗与对抑郁和生活质量的较大影响相关（Pasareluet al.， 2017年）。一项不同的荟萃分析涉及慢性疼痛和功能性躯体综合征的主要指导iCBT（与其他基于计算机的干预措施相邻），发现治疗持续时间没有显著的调节作用（Vugts et al.，2018年）。另一项关于慢性躯体疾病的指导性iCBT的荟萃分析显示，当iCBT与被动控制条件相比时，与6周或更短时间的治疗相比，在持续时间超过6周的干预中，iCBT对抑郁症状的影响更大（vanBeugen et al.， 2014年）的报告。最近发表的关于慢性疼痛中的引导和非引导iCBT的荟萃分析（Gandy等人，2022）报告了当引导和非引导iCBT与主动和被动控制条件进行比较时，干扰/残疾、抑郁、焦虑、疼痛强度、自我效能和疼痛灾难化的显著小至中等影响。治疗师的指导被认为是适度的影响，有指导的研究显示干扰/残疾，焦虑和疼痛强度比无指导的研究更大的影响。另一个重要的调节因素涉及控制组的类型（被动控制条件对抑郁症的影响大于主动控制条件）。然而，在上述荟萃分析中尚未研究治疗持续时间和治疗师接触模式（同步、异步或混合）的潜在重要作用（Gandy等人，2022年）。此外，本荟萃分析中未包括IMMPACT推荐的关于参与者经验和治疗安全性的几个相关结局领域（Gandy et al.，2022），即参与者对总体改善和治疗满意度的评级、作为参与者处置域的一部分的脱落原因以 及不 良事 件和症 状（ 或负 面治疗 效果 ）（Turk等人 ， 2003;Dworkin等人，2005年）。此外，iCBT以前发现对更广泛的慢性躯体（疼痛）疾病的治疗结果在前面提到的荟萃分析中（Gandy等人，2022）（例如，疲劳、痛苦、疼痛接受度、生活质量; van Beugen等人，2014; Vugts等人，2018年）。接下来，先前的荟萃分析没有分别分析引导iCBT与主动和被动控制条件相比的结果（Gandy等人，2022年）。将引导性干预的效果与主动控制条件和被动控制条件进行比较，可以为考虑这种治疗形式的临床实践提供具体建议。最后，上述荟萃分析包括在同时存在被动对照条件时将iCBT与主动对照条件进行比较的研究，但不包括仅将iCBT与主动对照条件进行比较的研究。包括直接比较 ICBT 到 活性 控制 条件 可以 结果 进一步J.A. Terpstra等人互联网干预30（2022）1005873在临床实践中实施干预措施的具体指征。因此，为了指导慢性疼痛的干预开发和促进引导iCBT的临床应用，需要针对广泛的结局和对照条件，对引导iCBT在这种情况下的有效性进行更新概述。由于治疗师指导已被证明是有益的，因此当前的荟萃分析旨在调查指导性iCBT是否对慢性疼痛有效， 对于哪些心理、身体和对日常生活结果的影响可能是有效的（如痛苦、疼痛接受、疼痛强度、疲劳和生活质量）。第二个目标是更好地了解有效和安全提供治疗的因素。具体而言，感兴趣的领域是治疗师的参与、治疗持续时间、整体改善和参与者对治疗的满意度、治疗退出的程度和原因以及不良事件和负面治疗效果，以便为优化iCBT提供指示。2. 材料和方法2.1. 方案和登记荟 萃 分 析 综 述 的 研 究 方 案 在 国 际 前 瞻 性 综 述 注 册 中 心（PROSPERO）注册对方案进行了微小修订，纠正了拼写错误和预期的审查完成日期仍在审查的最后一次方案修订案该综述遵循PRISMA指南（Page等人，2021年a）。数据收集表、从本综述纳入的研究中提取的数据以及用于统计分析的数据可根据要求从相应作者处获得。2.2. 搜索策略使用Cochrane、Emcare、Web of Science、PubMed、PsycINFO和Embase对从开始到2022年2月11日的已发表研究进行了首次检索 指示效果研究的指标术语，如“认知行为疗法”，“互联网”和“慢性疼痛”，被合并。此外，还使用了医学主题标题（MeSH）术语，如为了将结果保存并分类到不同的专题图书馆，使用了Endnote的在线版本首先，为了选择纳入的候选研究，评分员（MV）在不对期刊或作者设盲的情况下筛选标题和摘要。其次，两名评分员（JT和MV）调查了候选研究的全文，并将符合纳入标准的研究保存在单独的EX cel文件中。通过与第三名审查小组成员（AE）讨论解决入选问题。最后，两名评分员（JT和MV）独立筛选了相关研究合格文章中的参考文献。计算科恩的Kappa来描述评分者之间的一致性。2.3. 资格标准文章选择的纳入标准为：（1）18岁及以上经历慢性疼痛的患者（即，患者的疼痛持续至少3个月和/或被诊断患有慢性疼痛是主要特征的病症，例如类风湿性关节炎和纤维肌痛）;（2）随机对照试验（RCT）或等效试验，其中iCBT与对照病症进行比较;（3）可用英语;（4）访问文章全文疼痛应对，疼痛强度），以纳入明确关注疼痛而不是生活方式改变的研究（见排除标准）;（6）主要提供的治疗通过因特网（即，患者使用在线干预花费了>50%的总干预时间;没有电话或视频咨询，没有现场计算机化治疗或数字助理）;（7）基于CBT的治疗，其中使用至少两种形式的认知和/或行为技术（例如，认知重建和活动安排）;以及（8）治疗师指导，至少有一段个性化的患者接触，以促进治疗依从性和/或提供反馈（通过消息或其他联系方式，不包括IT问题的技术支持）。排除标准是：（1）干预的主要目标是改变生活方式，主要关注改善健康行为（例如，（2）疼痛不是研究对象的主要特征，（3）该研究包含每个研究组20名研究受试者，（4）该论文未使用原始数据。潜在合 格 的 研 究 使 用 筛 选 等 级 进 行 筛 选 （ 参 见 Supply-mental DigitalContent，P.D.X B）。当一项研究根据一项标准被排除时，将不会根据筛选层级的其余标准对其进行筛选。图1中的PRISMA流程图描述了 论文收录过程。2.4. 数据提取审查小组（IG）的一名成员进行了首次数据提取。随后，第二个审查小组成员（JT）从纳入研究的随机样本中独立收集数据，以检查准确性。对于每项纳入的研究，收集了以下数据：出版年份、数据收集地点、招募类型（例如，医院或媒体广告）、包括在对照组和干预组中的患者数量、包括的患者的性别和年龄、慢性疼痛状况的类型、纳入/排除标准（疼痛持续时间作为纳入标准或不作为纳入标准）、平均疼痛持续时间、控制状况的类型、完成者或意向治疗分析、随访的长度和类型、干预内容和持续时间、治疗提供者（例如，心理学家或精神病学家），治疗提供者是否接受过CBT培训，治疗师接触的模式、频率和持续时间，患者对治疗的满意度，整体改善的参与者评级，脱落和脱落原因的数量，不良事件和负面治疗效果，治疗恶化，组在基线时是否可比，治疗后结果和随访结果。最后，与慢性（疼痛）病症相关的三个结果类别（van Beugen等人，2014）被提取：（1）心理结果（例如，抑郁症状和焦虑症状），（2）身体结果（例如，疼痛强度），以及(3) 疼痛对日常生活结果的影响（例如， 生活质量）。 当结果将落入这些结果类别之一但不能合并（例如，由于缺乏研究），这些未纳入荟萃分析。当一项研究报告了一种以上的测量工具用于相同的结果时，分析时考虑与其他研究中包含的测量工具最具可比性的测量工具或最有效的测量工具。2.5. 偏倚风险两名评分员（JT和IG）独立评估了每项研究在Cochrane协作工具的六个领域中的偏倚风险（Higgins et al.，2011年）：（1）用于分配到条件的随机化序列，（2）在分配到条件之前和之前隐藏分配到条件，（3）结果评估的盲化（结果评估者的盲化包括统计学家的盲化，例如，临床医生报告的测量值的盲法评估和盲法数据分析），(4) 缺失数据的处理，（5）组间脱落的系统性差异，（6）其他偏倚。第三名评定者（AE）参与解决两名评定者之间的任何不一致。在每项研究中，评估者评估是否存在高偏倚风险（-），偏倚风险（？），或者对于每个潜在偏差域，偏差风险较低（+）J.A. Terpstra等人互联网干预30（2022）10058742.6. 资料综合图1.一、研究选择的PRISMA流程图。除了使用R统计计算软件进行的功效分析（Quintana，2017）。标准化均值差（SMD），在可能的情况下（即，当一个结果包含至少两项研究时），将组间结果合并，以研究iCBT与被动对照条件或主动对照条件相比的效果。被动控制状况需要等待名单、标准护理或预期不会实质性影响任何治疗结果的干预程序（van Beugen等人，2014年）的报告。主动控制条件是参与者参加预期会影响治疗结果的治疗计划的干预措施（例如，面对面的CBT或不同的心理治疗）。在将iCBT与被动和主动对照条件进行比较的三组研究中，该研究将被纳入两项分析（iCBT与被动对照条件和iCBT与主动对照条件）。当一项研究包含多个iCBT治疗组和一个被动对照条件时，在一项分析中将治疗师接触最多的iCBT治疗组与治疗师接触最少的iCBT治疗组进行比较，在另一项分析中将治疗师接触最多的iCBT治疗组与被动对照条件进行比较。不可能汇总组间随访结果，因为各研究之间缺乏对这些结果的统一报告（随访期差异很大，一些研究汇总了随访中治疗组和对照组的结果，而其他研究仅重新报告结果）。移植一后续行动为的治疗组）。因此，在本发明中，只有后-定量总结干预效果。分别计算所有条件（iCBT、被动和主动对照）的脱落率。脱落定义为退出干预或对照条件的参与者和/或未返回治疗后测量结果的参与者。2.7. 数据分析所有分析均计算相对于研究中的变异性的干预效果，用作效果大小的度量。已将效应量计算和效应量合并的公式添加到补充数字内容中。效应量分为小（0.2）、中（0.5）或大（0.8）（Cohen，1988）。干预组和对照组的平均值和标准差均提取自各自的文章。在数据缺失的情况下，联系作者检索数据。联系所有研究的作者，要求提供更多信息。当数据缺失时，要求提供关于研究特征、偏倚风险、受试者对治疗的总体改善和满意度评分、不良事件和负面治疗效应、临床恶化以及平均值的标准偏差或中位数的四分位距的信息。15项研究的作者根据要求提供了补充信息（e.例如，在一个实施例中，Dear等人，2013; Friesen等人，2017; Lorig等人，2008; Peters等人，2017年;见补充数字内容，C.D.XJ，表I）。无法联系到其余研究的作者或无法提供其他信息（例如，Bendelin等人，2021; Buhrman等人， 2004，2011，2013，2015; Shigaki等人，2013年）。值得注意的是，在一项研究中，无法检索到关于参与者对治疗的总体改善和满意度评分的缺失数据，因此无法报道（Lin等人， 2017年）。在两项研究中，缺失标准de-不能检索变异（Scott等，2018; Rickardsson等人，2021年）。因此，从95%置信区间计算标准偏差（Scott等人，2018）或标准误差（Rick-ardsson等人， 2021年） 根据来自 the CochraneHandbook（Higgins and Green，2011）.为了描述每个结果的纳入研究中的异质性，I2指数评估了由于异质性导致的研究之间总变异的百分比（Higgins例如，2003年，计算。可以在以下两种情况之间进行广泛的区分：I2为25%（低异质性）、50%（中等异质性），以及J.A. Terpstra等人互联网干预30（2022）1005875===75%（高异质性）（Higgins等人，2003年）。在高度异质性的情况下，不同研究的效应量不同，重点应转移到异质性的来源上。由于预期研究间存在一定的异质性，因此应用了随机效应模型。这些模型表明，不同研究之间的效应量不同，根据效应分布估计平均值（Kanters，2022）。SMD显示在表格和森林图中。进行了敏感性分析，其中删除了离群值，并报告了对每个结局的总体效应量的影响。通过检查单个研究的95%置信区间并使用森林图评估它们是否与合并效应量的95%置信区间重叠来检测离群值。 如果研究的效应量的置信区间与合并效应量的置信区间不重叠，则该研究的效应量与合并效应量异常不同，因此被视为离群值（Harrer等人，2021年）。在敏感性分析中删除离群值。使用固定效应模型的荟萃分析具有更高的把握度，检测与个体研究相比的效应，但由于考虑到研究间方差，使用随机效应模型的荟萃分析不一定如此（Jackson和Turner，2017）。在使用随机效应模型的荟萃分析中，回顾性功效分析可用于评估低统计功效导致错误统计结论的可能性（Valentine et al.，2010年）。功效不足可能是无效结果的替代解释，而不是无影响。在该荟萃分析中，基于先前描述的建议进行了回顾性功效分析（Valentine et al.，2010），iCBT与被动对照条件和iCBT与主动对照条件，分别用于相应对照组内的每种结局。根据先前的荟萃分析，iCBT对结果的影响预计很小（van Beugen等人，2014; Vugts等人，2018），其中与主动对照组的比较产生的影响小于与被动对照组的比较（Vugts等人，2018年）。因此，评估了检测iCBT与被动对照比较组中每个结局的效应量为0.30的把握度，以及iCBT与主动对照比较中每个结局的效应量为0.20的把握度。此外--统计学显著性水平为0.05，中度异质性，I20.50，并且在计算中应用观察到的总体组大小和根据结局纳入的研究。期望功率阈值为0.80，这表明当存在期望幅度时检测到统计学显著效应的概率为80%。功效分析代码（Quintana，2017）改编自先前公式（Valentine等人， 2010年）。为了评估发表偏倚，应用漏斗图技术，使用标准误差作为效应大小的量度，Egger回归检验（Egger等人，1997）和Duval和Tweedie的修整和填充程序（Duval和Tweedie，2000）。只有在10项或10项以上研究中评估的结局才被纳入发表偏倚分析，因为当每个结果有10个研究时，用于漏斗图不对称的统计检验的效力不足<（Page等人，2021 b）。最后，研究了“治疗持续时间“作为iCBT 对结局指标影响的潜在调节因素。对每个结局指标进行线性荟萃回归，以评估治疗持续时间作为iCBT与被动控制条件和iCBT与主动控制条件的连续调节变量。根据之前的建议，荟萃回归仅包括至少10项研究中纳入的结局指标（Higgins和Green，2011）。检查回归图中的异常观察结果。高杠杆研究（即，在二次敏感性分析中排除了杠杆至少是平均杠杆两倍的研究（Hoaglin和Welsch，1978），以排除它们对荟萃回归结果的影响。由于治疗师的参与（即，每个参与者花费的治疗师总时间）在研究中没有统一报告，治疗师参与的量不能作为iCBT效应的潜在调节剂进行调查，结果被叙述性地总结。最后治疗师接触的主要模式（例如，电话或电子邮件）作为治疗效果的调节剂进行探索性研究。 每种主要接触模式被评价为同步的（即，治疗师和患者之间的实时接触），异步（即，治疗师和患者之间的接触不是实时的），或者同步和异步接触的混合。三组（同步、异步或混合）的效应量通过使用每组至少三项研究的每种结局进行事后混合效应亚组分析进行比较。在敏感性分析中再次进行分析，其中从亚组分析中删除了主要荟萃分析中确定的离群研究。当亚组分析显示总体结果显著时，将进行分类荟萃回归以检查组间差异3. 结果3.1. 检索结果和研究特征图1总结了搜索和选择程序。数据库检索得到7406篇潜在相关文章，其中5400篇为非重复检索结果。在筛选标题和摘要后，排除了5309篇研究。随后，111项研究被纳入全文筛选，其中包括通过文章参考文献列表识别的20项其他研究。共有36篇文章符合所有纳入标准。纳入的研究中有三项是长期随访研究（Lj o'tsson等人， 2011年;Krist ja'nsdo' ttir等人，2013 a; Dear等人，2018年），与报告相同数据集干预前后测量结果的出版物合并（Lj o'tsson等人， 2010年;Krist ja'nsdo' ttir等人，2013b;Dear等人， 2015年）。因此，荟萃分析中纳入了33项单独的研究。评价者间信度表明评价者之间的一致性较高（Cohen的κ0.918）。研究特征报告见补充数字内容，CFDIXC。这些研究发表于2003年至2022年。干预措施在瑞典进行（10/33，30%），澳大利亚（6/33，18%），荷兰（4/33，12%），德国（4/33，12%），美利坚合众国（3/33，9%）、加拿大（2/33，6%）、挪威（1/ 33，3%）、爱尔兰（1/33，3%）、英国（1/33，3%）和西班牙（1/33，3%）。10项研究（30%）仅从医院或诊所招募患者，而23项研究（70%）通过媒体广告、与患者团体和诊所的联系以及患者数据库的组合招募患者。这些研究共纳入5133名受试者（干预组2340名，主动或被动对照组2793名），每项研究的样本量范围为44至855。79%的参与者为女性（n4033）。参与者的平均年龄为50岁（汇总平均值），年龄范围在18至93岁之间。患者的情况包括混合性慢性疼痛综合征（16/33，48%），慢性背痛（5/33，15%），纤维肌痛（4/33，12%），（类风湿性）关节炎（2/33，6%），复发性/慢性头痛（2/33，6%）、肠易激综合征（1/33，3%）、慢性膝关节疼痛（1/33，3%）、髋关节骨性关节炎（1/33，3%）和慢性肌肉骨骼疼痛（1/33，3%）。大多数研究（25/33，76%）将疼痛持续时间作为入选标准，范围从最短疼痛持续时间3个月到最短24个月个月21项研究比较了iCBT与被动控制条件：等待名单（11/21，52%），照常治疗（7/21，33%），或教育干预（3/21，14%），而7项研究将iCBT与活性对照条件进行了比较：iCBT或在线疼痛管理，无需额外的电话联系（2/7，29%），面对面CBT组干预（1/7，14%），CBT（疼痛管理）工作手册（1/7，14%），混合情绪聚焦治疗（1/7，14%）、多模式疼痛康复（1/7，14%）或有一般疼痛相关主题的主持式在线讨论论坛（1/7，14%）。四项研究使用了三臂设计，其中将iCBT与被动等待列表控制条件和其他干预措施（即，网络积极心理学J.A. Terpstra等人互联网干预30（2022）1005876干预，表达性写作，面对面的CBT，无指导的基于互联网的接受和承诺疗法）。一项研究使用了四臂设计，将三个干预组（有常规治疗师联系的iCBT、有可选治疗师联系的iCBT和无联系的iCBT）与常规治疗等待名单组进行了比较。3.2. ICBT内容和持续时间所有干预措施均基于CBT。在这些研究中，干预措施被标记为iCBT（10/33，30%），接受和承诺疗法（ACT）（8/33，24%），基于CBT的自我管理或自助（7/33，21%），疼痛管理或疼痛应对技能培训（6/33，18%），或暴露和正念疗法（2/33，6%）。干预主要由每周模块组成，（家庭作业）作为补充，并且在同一治疗中最常使用多种数字模式（例如，书面文本、视频和可下载的音频文件;见补充数字内容，C.D.X C）。干预措施的汇总平均持续时间为9周（范围4至26周），并应用了各种基于CBT的技术。最常提到的干预部分是心理教育，在所有研究中都使用 。 超 过 一 半 的 干 预 措 施 包 括 预 防 复 发 （ 25/33 ） 、 自 我 监 控（ 22/33 ） 、 放 松 （ 22/33 ） 、 目 标 设 定 （ 20/33 ） 、 活 动 计 划（19/33）、认知重建（19/33）和解决问题（18/33）。3.3. 治疗师指导在iCBT干预中，18项研究（55%）的主要联系方式是电子邮件或书面反馈，不同的主要联系方式（例如，书面反馈和电话联系），8项研究（24%），4项研究中的电话（12%），1项研究中的视频会议（3%），1项研究中的公告板（3%）和1项研究中的面对面接触（3%）。6项研究（18%）使用标准化的短信（有时是可选的）来激励参与者接受治疗，重复内容，提醒他们任务或为他们提供注册链接。治疗师指导最常由心理学家（27/33，82%）提供，他们通常接受过一种形式的CBT培训作为专业资格。偶尔也由物理治疗师（9%）、疼痛物理治疗师和疼痛心理学家（3%）、护士和治疗师（3%）以及同行主持人（3%）提供指导。在50%的研究中，包括由心理学家以外的人进行的治疗师指导，所包括的治疗师接受过CBT培训（见补充数字内容，CBTX C）。11项研究（33%）报告了整个治疗期间的总治疗师时间，范围从41到174分钟不等。3.4. 参与者对治疗的总体改善和满意度的评分在6项研究中评估并报告了参与者对整体改善的评分（Scott等人，2018;Krist ja'nsdo' ttir 等人， 2013a; Bennell 等人 ， 2018 年 ;Hedman-Lager lo？f等人， 2018;Boersma等人， 2019; Burke等人，2019年;显示在补充数字内容，表A的XNUMX D）。治疗后，34%至56.5%的干预组参与者报告总体改善，相比之下，20%至58（被动）对照组中的%（Scott等人，2018; Bennell等人，2018; Burke等人，2019年）。在iCBT干预后，三项研究（Scott等人， 2018;Bennell等人， 2018年;Hedman-Lager lo？f等人， 2018）发现干预组的平均改善评分显著高于被动对照组，另一项研究（Boersma等人，2019）发现活性对照组的平均改善评分显著高于干预组。在随访时，干预组中27 -48%的参与者报告总体改善，而（被动）对照组中为15 - 56%（Scott等人， 2018;Krist ja'nsdo' ttir等人，2013a;Bennell等人， 2018年;伯克例如，2019年）。参与者对治疗的满意度在15项研究中以不同的方式进行了评估（见补充数字内容，表B，Ap-pendiX D）。参与者对研究中的治疗总体上感到满意，他们会推荐这种治疗，并认为值得他们花时间。7项研究比较了iCBT组和活性对照组之间的治疗满意度。其中五项研究发现iCBT组和活性对照组之间的满意度没有显著差异（Lin等人，2017; Dear等人，2015; de Boer等人，2014;亲爱的例如，2017; Gardner等人，2022年）。一项研究发现，与iCBT组相比，主动控制组（混合情绪集中治疗）的参与者对治疗的满意度显著更高（Boersma等人，2019），一项研究发现，与积极控制组（表达性写作）相比，基于互联网的ACT组的参与者对治疗的满意度显著更高（Trompetter et al.，2015年）。3.5. 辍学原因20项研究在不同程度上审查了辍学原因，并报告了不同的辍学原因。最常见的原因是缺乏时间、健康问题/住院、技术困难和缺乏计算机技能。分别计算iCBT条件、主动对照条件和被动对照条件的脱落率。iCBT和主动对照条件的脱落率相似（均为23%），而被动对照条件的脱落率略低（16%）。一项研究（Buhrman等人，2004年）只报告了5名辍学者，但没有说明他们属于哪个研究组。在脱落计算中，其中三个被分配到干预组，两个被分配到对照组。3.6. 不良事件和负面治疗效应在11项研究中，以不同的方式评估和报告了不良事件和负面治疗效应（见补充数字内容，表C，见附录XE）。参与者通常被提示自己报告不良事件，而负面的治疗效果则使用问卷进行评估。一些研究将不良事件定义为与治疗相关的阴性事件，另一些研究报告了任何不良事件，无论是否与治疗相关，还有一些研究仅报告了无严重不良事件。在报告不良事件的研究中，未报告严重不良事件。然而，一些研究将“住院”列为（iCBT）退出的原因（Dear等人，2017; Trompetter等人，2015），其可被归类为严重不良事件（Duggan等人，2014年）的报告。研究中最常报告的不良事件之一是疼痛增加（在iCBT和/或被动对照组中; Bennell等人，2018年; Hed-man-Lager loüf等人， 2018;Bennell等人， 2017年）。 其他包括肩部问题或腿部痉挛的症状增加（iCBT组）（Burke等人，2019）、压力（iCBT组）和焦虑或抑郁症状增加（活性对照组）（Boersma等人，2019年）。最常报道的负面治疗效果是由于过去的经历而增加的痛苦（Sander等人，2020; Schlicker等人， 2020）和更多的关系冲突（桑德等人，2020; Baumeister等人，2020年）。表现出恶化的参与者比例（即， 症状恶化）计算了7项研究中的不同测量值。干预组中特定指标恶化的受试者比例范围为0%至13%，与对照组受试者的比例相似或更小（见补充数字内容，表D，附录XE）。3.7. 偏倚风险评估每项研究的偏倚风险评估见图1和图2。 2和3大多数研究（29/33，88%）报告了适当的随机化方法，少数研究（4/33，12%）报告了不清楚的随机化方法。还有，J.A. Terpstra等人互联网干预30（2022）1005877===-==-随机序列生成（选择偏倚）分配隐藏（选择偏倚）结局评估设盲（检测偏倚）结局数据不完整（损耗偏倚）选择性报告（报告偏倚）其他偏置0%的百分比百分之十 百分之二十 百分之三十 百分之四十 百分之五十 百分之六十 百分之七十 百分之八十 百分之九十偏倚风险低偏倚风险不明确偏倚风险高图二. 偏倚风险图。91%（30/33）的研究在分配前和分配前充分隐藏了分配序列，而在其余研究中（3/ 33，9%）分配隐藏不清楚。13项研