互联网治疗抑郁症的有效性与治疗师行为相关性的研究

互联网干预3（2016）1基于互联网的认知行为疗法（ICBT）治疗抑郁症状的治疗师行为Fredrik Holländarea，Sanna Aila Gustafssona，Maria Berglindb，Frida Grapeb，Per Carlbringc，Gerhard Anderssond，e，Heather Hadjistavropoulosf，Maria Tillforsba瑞典厄勒布鲁厄勒布鲁大学健康和医学学院精神病学研究中心b瑞典厄勒布鲁厄勒布鲁大学法律、心理学和社会工作学院c瑞典斯德哥尔摩斯德哥尔摩大学心理学系d瑞典林雪平林雪平大学行为科学和学习系e瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院临床神经科学系f加拿大里贾纳大学心理学系a r t i c l e i n f o文章历史记录：2015年8月28日收到2015年11月13日收到修订版2015年11月18日接受2015年11月19日在线发布保留字：治疗师行为认知行为疗法抑郁症患者依从性a b s t r a c t基于互联网的认知行为疗法（ICBT）是治疗抑郁症的有效方法，治疗师的指导被认为对良好的结果很重要然而，我们对ICBT治疗师指导的基本组成部分了解有限。本研究的目的是系统地检查治疗师的消息发送给患者在过程中的ICBT抑郁症状，以确定常见的“治疗师的行为”，以及在何种程度上这些行为与模块的完成和改善症状在治疗后，一年和两年的共664封电子邮件，从5治疗师42例进行了分析，采用定性内容分析。最常见的行为是鼓励，占编码行为总数的31.5%其次是肯定（25.1%）、引导（22.2%）和敦促（9.8%）。较少的治疗师澄清了互联网治疗框架，告知模块内容，强调患者责任的重要性，面对患者并进行自我披露。 九个识别的治疗师行为中有六个与模块完成相关。三种行为与症状改善相关 Afirming显著相关（r = 0.42，p = 0.05）。治疗后和两年后抑郁症状改善（r =.39，p =.014）。鼓励与治疗后的直接结果相关（r =.52，p =.001）。自我表露与治疗后抑郁症状的改善相关（r =.44，p =.003）。 这项研究有助于更好地了解治疗师的行为，在ICBT抑郁症状。 未来的研究方向进行了讨论。© 2015作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇CC BY-NC-ND许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）中找到。1. 介绍越来越多的研究表明，许多心理障碍可以通过互联网有效治疗（Andersson等人，2013年a）。 大多数情况下，互联网干预是基于认知行为疗法（CBT）的，现在有大量证据表明基于互联网的认知行为疗法（ICBT）对抑郁症的有效性（Andersson et al.，2013 b）和几种焦虑症（Hedman et al.，2012年）。虽然ICBT显然有效，但并不很好地理解是什么导致了治疗有效性（Andersson等人，2009年）。然而，有几项荟萃分析*通讯作者：厄勒布鲁大学精神病学研究中心，信箱1613，701 16厄勒布鲁，瑞典。电子邮件地址：fredrik. regionorebrolan.se（F.Holländare）。显示与自我指导的ICBT相比，治疗师指导的ICBT导致更大的症状改善（Richards和Richardson，2012，Baumeister等人， 2014年）。例如，在治疗师的支持下，ICBT治疗抑郁症的效果是完全自我指导的两倍（Andersson和Cuijpers，2009年）。Johansson和Andersson（2012年）发现，在ICBT中提供的支持数量与结果之间存在很强的关联。然而，Titov（2011）发现低强度和高强度支持之间的效果没有显著差异。然而，他发现，与自我引导干预相比，支持干预的效果更大与这种定量研究一致，在一项定性研究中，许多参与者对治疗师的指导表示赞赏，并对在ICBT在线交流期间与治疗师发展的高质量关系感到惊讶（Beattie等人， 2009年）。Kelders等人（2015年）测试了自动临床反馈与ICBT中抑郁症的人类临床反馈的一致性，并发现http://dx.doi.org/10.1016/j.invent.2015.11.0022214-7829/© 2015作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇基于CC BY-NC-ND许可证的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预乌尔纳尔日报首页：www.elsevier.com/l2F. Holländare et al./ Internet Interventions 3（2016）1 - 7尽管在三个月的随访中结果相似，但有人类支持的一组症状下降得更快尽管临床指导在ICBT中显得很重要，但该指导的基本组成部分并不透明。例如，在大多数证明ICBT有效性的研究中，治疗师提供的支持/指导的性质没有得到一致或明确的描述。此外，研究哪些治疗师行为与ICBT的有利结果相关的研究非常有限与ICBT相比，对面对面治疗中的治疗师行为的多种治疗师行为已被确定为在面对面治疗中频繁发生，包括积极的治疗师行为，如表现出同情，面对患者，进行解释，自我披露，教学，支持，表现出接受，确认，验证和给予赞扬（Barber等人，2013年，Watson等人，2012年，Keijsers等人，2000年，Watzke等人，2008年，Orlinsky等人， 1994年），但也有负面的行为，如责怪病人，批评和忽视（亨利等人，1986年，Henry等人， 1990年）。 就症状的改善而言，许多治疗师行为与有利的结果相关，例如表现出同情心（Bohart等人，2002），给予（大多是积极的）反馈，提供验证或规范化的自我披露和修复联盟破裂（诺克罗斯，2010）。 在其他研究和综述中，其他行为与有利的结果相关（有时具有一些重叠的类别），例如affirming，表示理解（Henry etal.，1986年，Henry等人，1990）和进行解释（Orlinsky等人， 1994年）。当结果不佳时，其他行为更经常发生，例如责备和贬低以及提供建议（Henry等人，1986年，Henry等人， 1990年）。除了对治疗师行为的研究外，还努力研究治疗师的特征（Lambert和Barley，2002），在Wampold和Brown（2005）的一项大型研究中，面对面治疗中约5%的结果差异可归因于治疗师因素。然而，当涉及到ICBT时，尚未发现治疗师因素有助于减少抑郁症状（Almlov等人，2009）或焦虑（Almlov等人，2011年）。然而，即使在ICBT中治疗师是谁并不重要，他做什么仍然很治疗师的行为可能在某种程度上与面对面治疗重叠然而，与面对面治疗相比，治疗师在ICBT中的作用不同，因此可能存在一些差异（Andersson和Titov，2014年），最明显的差异是治疗师做的“教学”较少，因为这是嵌入在干预措施中的。具体而言，患者主要负责获取理论知识，通常通过阅读，观看或收听通常以每周模块形式在互联网上管理的自助材料。ICBT的性质被描述为将治疗师的角色转变为更具支持性的角色，提出提示，对家庭作业给予个性化反馈并回答问题（Andersson等人，2008a，Andersson，2014）。另一个显著的区别是，治疗师和患者不面对面，大多数沟通涉及书面的安全信息，没有实际的面部表情或语音语调伴随的话（虽然有时这些可能是暗示，例如，通过使用符号，大写或粗体）。此外，在ICBT，治疗师通常在短时间内可用，并且可以由患者从他们的日常环境中发起接触，相比之下，在面对面的CBT中，治疗师每周一次在她/他的办公室中出现一段短时间，这显然不是患者的日常环境尽管存在这些差异，但由于患者倾向于在ICBT试验中报告治疗联合的高评级（Andersson等人，2012b），仍然可以合理地假设存在与ICBT结果相关的治疗师行为。据我们所知，至少有两项已发表的关于ICBT治疗行为的研究在一项关于ICBT治疗神经性贪食症的描述性研究中，Sanchez-Ortiz等人（2011年）分析了电子邮件（N= 712）由治疗师发送给患者（n=71）。他们报告说，95.4%的电子邮件至少有一条支持性评论，14.7%至少有一条CBT评论，而13.6%至少有一条技术评论。他们的结论是，在ICBT中，治疗师与患者的沟通主要是支持性的内容，治疗师只需要少量的时间来提供电子邮件支持 。 在 第 二 项 关 于 广 泛 性 焦 虑 症 的 ICBT 研 究 中 ， Paxling et al.（2013）对治疗师行为进行了更详细的检查，并测试了所识别的治疗师行为是否与模块完成或症状改善相关。他们从3名治疗师发给44名患者的490封电子邮件中发现了8类治疗师行为治疗师行为包括任务提示、任务强化、联盟支持、最后期限表现、心理教育、移情话语、自我表露和自我效能塑造。任务强化、任务提示、自我效能感形成和移情话语与模块完成呈显著正相关，任务强化（正相关）和时限灵活性（负相关）与结果相关。本研究的目的是扩大现有的文献，并调查书面沟通，从治疗师到患者在ICBT抑郁症状，并测试哪些行为，如果有的话，与模块完成和症状改善。2. 材料和方法2.1. 设计电子治疗师发送给先前发表的随机对照试验（RCT）中ICBT治疗组（n = 42）参与者的所有电子邮件（Holländare et al.，2011年）在本研究中进行了分析。随机对照试验样本包括84名部分缓解的抑郁症患者，他们被随机分配到ICBT治疗抑郁症状组（n=42）或对照组（n=42）。在ICBT组中，治疗师指导通过匿名电子邮件通信，使用互联网上的安全平台进行在本研究中，我们首先使用定性内容分析来确定治疗师行为的类别接下来，我们使用定量方法来检查这些行为的频率与结果变量之间的相关性2.2. 参与者和程序样本包括42名患有部分缓解的重性抑郁症的参与者（见表1），定义为在基线时Montgomery-Gulsberg抑郁评定量表-自我评定（Svanborg和Asberg，1994）上得分不低于7且不高于19有36名女性和6名男性;M年龄= 44.8岁，SD=13.9。这些数据由5位治疗师（25至35岁; 3位女性; 2位男性）在10周的治疗期间发送给这42名患者的644封电子邮件（共100，380字治疗师的平均信息包括155.86个单词。治疗师发送给患者的平均电子邮件数量为15.3（SD=6.3;范围=3 - 33）。其中三名治疗师是临床心理学家，两名是临床培训结束时的硕士生所有治疗师都由经验丰富的CBT监督-表1基线时的患者特征（n= 42）。年龄，平均值（SD;范围）44.8（13.9;22女性，没有。（%）36（85.7）基线抗抑郁药物，否。（%）18（42.8）以前的心理治疗，没有。（%）28（66.7）重度抑郁障碍既往发作，中位数3Montgomery Bensberg抑郁评定量表-自评，平均值（SD）15.0（7.9）F. Holländare et al./ Internet Interventions 3（2016）1 - 73治疗师在干预期间总共进行了三次小组监督会议（Holländare等人，2011年 ） 。 该 研 究 得 到 了 乌普 萨 拉 地 区 伦 理 委 员 会 的 批 准 （ 编 号 ：2007/335）。2.3. 测量本研究的结果变量包括治疗后和一年及两年随访时的抑郁症状、缓解率、模块完成率和复发率。使用MADRS-S（Svanborg和Asberg，1994）测量抑郁症状的水平，MADRS-S每个项目都在七点量表（范围从0到6）上进行评级，其中有四个定义的量表步骤和三个中间步骤。总分范围从0到54，分数越高表示抑郁症状越严重。该量表具有较好的信度和效 度。 早期研究 中的 Cronbach α 范围为0.82至0.90（Svanborg和Asberg，2001），并且MADRS-S已被验证用于在线使用（Hollandare等人， 2010年）。缓解被定义为在MADRS-S上评分为6或更低（Snaith等人，1986年）。依从性被定义为完成的模块的数量，复发被定义为根据SCID-I（First等人，1998年），在研究开始后的任何时间。在ICBT组中，两年内共有5例患者复发2.4. 治疗书面治疗材料包括九个基本必修模块和七个可选的高级模块，适用于通过互联网使用（Holländare等人，2011年）。这些模块基于针对重度抑郁症的既定CBT原则，如行为激活、认知重建和预防策略和技能（例如，正念练习）。这些模块包括心理教育信息、家庭作业练习，最后是关于完成家庭作业结果的几个问题。所有参与者都有指定的电子治疗师。治疗师的指导是个性化的;治疗师被指示专注于对家庭作业给予建设性的反馈，并提示那些变得不活跃的患者总的来说，给治疗师的指示很少，他们被鼓励让每个病人的需要指导他们的临床工作。当一个模块中令人满意的家庭作业描述连同关于目标模块的几个关键问题的正确答案一起发送给治疗师时，下一个模块就可以访问了。来自患者的电子邮件在一个工作日内得到回复，治疗师报告平均每条消息花费10分钟，每个患者在整个治疗过程中花费约2.5小时2.5. 分析两位作者（FG &MB）通过独立阅读治疗师的电子邮件并评估书面行为进行定性分析。 其目的是确定功能类别，这些类别由治疗师想要用某个短语、句子或段落实现的感知来定义。在编码时，FG和MB对治疗师的身份、患者的身份、性别和年龄以及治疗结果均不知情编码开始前，主要研究者（FH）对所有消息进行匿名处理我们使用传统的定性内容分析（Hsieh和Shannon，2005）。这种方法通常用于描述以前没有研究过的现象所有在治疗期间发送给8名患者的治疗师信息都是随机抽取的，并分别由两位编码员进行分类然后在协商一致的过程中对治疗师行为进行标记，并制定了初步分类指南。在下一步中，两位编码员随机抽取并按顺序对发送给8名新患者的治疗师信息进行分类来检验评分者之间的信度。Cohen's Kappa为K = 0.56（96% 一致性）。 在建立评分者间可靠性后，将剩余的电子邮件对话在编码者之间划分，并根据分类指南进行分析。在这一过程中，新的类别不断出现，旧的类别也在协商一致的过程中发生变化，以适应数据。 一个句子或一个段落可以被编码为包含来自一个或多个类别的行为。在文本中直接在彼此之后发生的相同类别中的行为，并且针对相同的患者行为，被计为该类别中的一个事件。然而，如果这些行为针对的是患者信息的不同部分（不同的患者行为），则将其视为该类别中的两种或多种行为所有定量分析均使用IBM SPSS Statistics 22（IBM，New York）进行缺失数据（随访期间的MADRS-S）通过SPSS中的多重插补程序进行插补，共插补5次。这将创建5个不同的插补值数据集，以下分析将使用所有5个数据集，从而得到单个合并结果。变量导向分析包括Spearman rho（合并后插补）、双尾分析，并用于分析治疗师行为频率与结局和粘附之间的关联。选择斯皮尔曼相关性是为了避免违反正态性原则治疗师行为的频率是通过将治疗师发送给参与者的所有信息中发生行为的总次数相加来计算的此外，当我们分析治疗师行为与治疗后抑郁症状改善之间的相关性时，在一年和两年，年 的 随 访 中 ， 我 们 使 用 剩 余 变 化 评 分 。 我 们 首 先 用 公 式 Z2−（Z1<$ R12）计算残差变化分数，然后将分数颠倒，使分数越高表示越大。改进.残差变化评分处理自我报告测量重复管理的测量误差和个体之间的初始差异（Steketee和Chambless，1992）。使用Mann-Whitney3. 结果共3530治疗师的行为分为9个主要类别和7个亚类。鼓励是最常见的行为（占所有行为的31.5%），其次是肯定和指导。表2列出了所有主要类别和子类别。3.1. 粘附参与者完成的治疗模块总数与治疗师行为的频率（在整个治疗期间）高度相关，包括确认（r=.74，pb.001）、鼓励（r =.79，pb.001）和指导（r =.67，p b.001）。完成模块的数量与治疗师自我披露的频率（r = 0.39，p = 0.012）、澄清框架（r = 0.37，p =0.016）和强调患者责任（r = 0.33，p = 0.033）之间的相关性较低。完成模块的数量与治疗师敦促、面对或告知模块的频率之间没有显著相关性（见表3）。当我们分析治疗前两周治疗师行为的频率与依从性时，我们发现完成模块的数量与确认（r=.38，p=.011），澄清框架（ r =.38 ， p =.048 ），鼓励（ r =.38 ， p =.001 ）和指导（ r=.38，p=.018）的频率之间存在显著相关性（见表4）。3.2. 抑郁症状治疗师的行为表现呈正相关（r= 0.42，p=.005），抑郁症状改善（MADRS-S）4F. Holländare et al./ Internet Interventions 3（2016）1 - 7表2治疗师行为（百分比）、定义和实例。治疗师行为%定义示例强调患者责任0.7表示患者对自己的决定负责（除其他外）。确认25.1关注、承认和表达对患者的想法、情绪和行动的兴趣，并认为它们是有效的。你必须自己决定什么是最好的。你必须是法官。通过解释和验证病人写的东西来确定。你一定很难过。你说得对通过书面形式确认患者的行为在人群中经常发生当我们感觉不好的时候，我们经常会孤立自己。我们都有自己的起起落落。通过总结和重复病人所写的内容来固定。所以，你在做家务的时候听有声读物。你写的澄清，强调或提醒患者有关互联网治疗框架，并提供有关该项目的实用信息提到治疗师自己的经验，并使用自己生活中的个人例子。通知或参考即将到来的模块和模块内容。治疗在一周内结束。你和我永远不会见面。我也厌倦了体育锻炼。我自己也用这个练习一个模块将是关于表达另一种观点或不同意患者的意见。作为第一次练习，这似乎太难了。再多告诉我一点！敦促病人做些什么治疗师的行为旨在鼓励某种类型的患者行为。考虑一下这个问题，然后给我回复你的评论！请填写每周的评分表。如果你有任何问题，请告诉我。表扬过去的行为27.0表扬病人的一些行为。你在那种情况下能注意到自己的感受真是太好了！感谢您发送信息！激励未来行为4.4鼓励患者计划做的事情。我 很高兴听到你要去看电影！我希望很快再收到你的来信！引导22.2提供建议，提供信息或提出建议。理论指导12.3提供有关心理过程的指导信息。行为比情绪更容易改变9.8提出关于替代行为的建议。提供建议关于如何做某事。我建议你从一个相当简单的任务开始下午休息时拿着铅笔测试注. 主要类别以粗体显示，子类别以斜体显示。所有类别的百分比给出了该类别在行为总数中的比例治疗后即刻和两年后（r =.39，p =.014）。治疗师行为鼓励与治疗后抑郁症状（MADRS-S）的改善呈正相关（r =.52，p=.001），两年后观察到趋势（r =.31，p =.056）。治疗师自我表露的频率与治疗后抑郁症状的结果之间存在显著相关性（r =.44，p =.003），但在1年和2年随访时，这种相关性大幅降低，不再显著。在治疗后或两个随访时间点的任何一个时间点，治疗师强调患者责任、澄清框架、告知模块、对抗和敦促的行为与抑郁症状的变化均无显著相关。所有相关性列于表3中。我们还进行了分析，我们将治疗前两周内治疗师行为的频率与抑郁症状的改善相关联（见表 4 ） ， 发 现 鼓 励 与 治 疗 后 的结 果显 著相关 （ r = 0.38 ， p =0.014 ） ， 澄 清 框 架 与 两 年 随 访 的结果相关（ r = 0.34 ， p =0.025）。在二次分析中，治疗师行为的频率与每个完成的模块的结果相关结果示于表5中。 每个完成模块的自我披露与治疗后的改善呈正相关（r=.38，p =.014）。每个完成模块的框架澄清频率与治疗后的改善呈负相关（r =-0.32，p = 0.038），督促与两年（r=-0.34，p= 0.034）。通知模块的频率表3整个治疗期间治疗师行为频率与治疗后、1年随访和2年随访时抑郁症状残留变化（MADRS-S）以及完成模块数量（n=42）之间的相关性（Spearman rho）。治疗师行为变化评分MADRS-S已完成表4治疗前两周内治疗师行为频率与治疗后、1年随访和2年随访时抑郁症状残留变化（MADRS-S）以及完成模块数量之间的相关性（Spearman rho）（n=42）。治疗师行为变化评分MADRS-S已完成Pre–postPre–1模块Pre–postPre–1模块强调病人的责任-12.02.120.33 *强调病人的责任-0.21.04.04.10AF固化0.42 **.260.39 *0.74 **AF固化.15.09.080.38 *澄清框架.04-0.02.060.37 *澄清框架.24.200.34 *0.31 *自我表露0.44 **.07.120.39 *自我表露.26.15-26-12通知模块-16-14.13.16通知模块.01-14-0.10.01面临-16-0.02.06.21面临.17.15.13.23敦促.16.02-0.03.26敦促.23.13-0.03.29鼓励0.52 **.17.310.79 **鼓励0.38 *.10.120.58 **指导.27.12.290.67 **指导.03-0.01-0.050.36 *注：*=pb.05，**=pb.01;正相关性表明症状改善和模块完成程度更高注：*= p b.05，**= p b.01：正相关性表明症状改善和模块完成程度更高。验证和解释14.3正火3.7总结7.0澄清框架5.9自我表露0.9通知模块3.4面临0.4敦促9.8鼓励31.5F. Holländare et al./ Internet Interventions 3（2016）1 - 75表5在治疗后、1年随访和2年随访时，每个完成模块的治疗师行为频率与抑郁症状残留变化（MADRS-S）之间的相关性（Spearman rho），以及完成模块的数量（n = 42）。鼓励与治疗依从性和治疗后直接的良好结局相关。自我表露的频率非常低，但它与坚持性显著相关并且在治疗后直接获得有利的结果自我揭露是治疗师行为变化评分MADRS-S已完成也更常用于那些后来注：*= p b.05，**= pb.01。Pre–postPre–1模块与那些没有达到完全缓解的人相比。当我们重新分析数据时，将治疗前两周治疗师行为的频率与结果和依从性相关联，我们发现鼓励（在治疗的早期阶段）已经与结果相关。有趣的是，澄清框架的频率（在前两周）与有利的结局相关，而在整个治疗期间测量时则不然这表明某些治疗师的行为在治疗的不同阶段可能是重要的。另一个有趣的发现是，治疗前两周的频率（某些治疗师行为）与整个治疗期间的依从性相关。根据过去的可比研究，Paxling等人（2013）发现（r=-0.36，p= 0.019）、督促（r=-0.66，p= 0.001）和指导（r=-0.42，p=0.005）与依从性呈负相关3.3. 缓解和复发治疗师对治疗后达到缓解的患者进行了更多的自我披露，与那些没有达到缓解的患者相比（Mann-WhitneyU=107.5，p=0.036）。与未复发的患者相比，复发患者的任何治疗行为频率均无显著差异（见表6）。4. 讨论目前的研究增加了关于治疗师指导的组成部分的知识，这些组成部分在ICBT治疗抑郁症状的过程中提供，确定了频繁和不频繁的行为。该研究还增加了关于这些治疗师的哪些行为与依从性和结果相关的知识据我们所知，这是第一项研究，调查治疗师在ICBT中的抑郁症状行为，也是第一项研究，调查ICBT中的任何治疗师行为是否与长期结果（一年和两年的结果）相关对抑郁症状进行ICBT的治疗师被发现经常鼓励，确认，指导和敦促他们的患者。较少的情况下，治疗师澄清了框架，告知模块，强调患者责任，面对患者并进行自我披露。与面对面治疗类似，只有某些治疗师的行为与依从性和结果相关当以症状减轻来衡量时，固定与治疗依从性和治疗后直接和两年后任务强化是ICBT对GAD最常见的行为，这与我们发现的鼓励（例如，过去的行为）是ICBT治疗抑郁症状的治疗师最常见的行为在本研究中，房颤的发生率很高，这与Sanchez-Ortiz等人的发现一致。（2011）报告说，他们研究中的大多数电子邮件都是支持性的陈述。与Paxling等人的研究相似。（2013），我们发现更多的治疗师行为与依从性（模块完成）相关，而不是结果。然而，与Paxling的研究相反，我们没有观察到治疗师在他们的电子邮件中使用“最后期限灵活性“。我们的分类与以前在面对面治疗文献中的发现有相似之处。在目前的研究中，与良好结果相关的三种行为类别（鼓励，激动和自我表露）都被发现与面对面治疗的良好结果相关（Norcross，2010）。有趣的是，我们没有在这项研究中发现来自治疗师的批评性评论，例如指责，贬低或批评，这些评论在一些面对面治疗的研究中被错误地报道过（Henryet al.，1990年）。这与Paxling（2013）和Sanchez-Ortiz（2011）的研究结果一致，他们在研究中没有报告任何此类行为给患者写电子邮件可以让治疗师有时间回顾和反馈他们的治疗反应，从而阻止冲动成为关键;这可能是ICBT的一个优势。也许通过短信进行异步交流可以使患者看不到治疗师失去耐心、疲劳或被激怒的迹象（Andersson等人，2008年b）。 一些治疗师的自发反应在治疗中可能是有用的（Rozental等人， 2015），然而，所以不去看治疗师有时也是一个缺点。此外，治疗师和患者的肢体语言无法看到，并且不存在语音语调，这可能限制了信息的传递。表6针对患者的治疗师行为的中位频率，这些行为将（或不会）在治疗后复发，将（或不会）在治疗后达到缓解，U值。治疗师行为无复发U缓解未缓解U（n=5）（n=37）（n=21）（n=17）强调病人的责任0088.501216.5AF固化191986.52018130澄清框架55115.555226.5自我表露0068.510107.5 *通知模块338534233.5面临1012600228.5敦促7610377203.5鼓励272474.53724115指导1916981619186.5注：*=pb.05。强调病人的责任-23-0.02.06.09AF固化.004-0.01.07-29澄清框架-0.32 *-25-18-72自我表露0.38 *.09.06.29通知模块-30-0.22-12-0.36*面临-18-0.04.03.16敦促-24-30-0.34*−.66**鼓励.24-0.09.03-29指导-23-27-0.09−.42**6F. Holländare et al./ Internet Interventions 3（2016）1 - 7为了调查沟通方式而不是实际收到的剂量（某些行为），我们重新分析了治疗师行为频率与完成模块数量之间的比率与改善的数据。每个模块的自我披露与改善呈正相关，但没有其他比例。治疗师敦促和澄清每个模块框架的次数与较少的改善相关，治疗师告知模块、敦促和指导每个模块的次数与较低的依从性相关这可能表明，频繁使用每个模块的这些行为对结果有负面影响，或者可能是治疗缺乏进展触发了这些治疗师行为。就局限性而言，首先，关联是相关的，自然，因果关系无法推断。也许是一些未知的因素导致病人完成作业，而治疗师的表扬只是完成作业的结果。换句话说，也许没有赞美，症状也会需要一种实验设计来研究这一点，在这种设计中，患者被随机分配到不同数量的鼓励其次，研究中的三名治疗师中有两名之前没有在ICBT中提供治疗师指导的经验，并且可能更有经验的治疗师以不同的方式进行沟通，例如通过不太频繁的写作（Andersson et al.，2012年a）。样本量不允许分析经验丰富的治疗师与经验不足的治疗师提供的治疗的潜在第三，与以前的研究（Paxling et al.和Sanchez-Ortiz等人）我们没有编码或分析病人对治疗师行为的反应。然而，在最近的一篇文章中研究了ICBT治疗抑郁症的患者行为（Svartvatten等人，2015），研究治疗师和患者行为之间的互动将是有益的。参与者的症状部分缓解，我们的发现可能无法推广到其他症状水平的患者尽管有这些局限性，但这项研究仍有显着的优势我们捕捉了治疗师在ICBT中实际做的事情，而不是确认在面对面治疗中发现的治疗师行为的存在具体来说，我们在对数据进行分类时选择了归纳方法，而不是理论驱动的方法。定性内容分析是由两名接受过整合心理治疗培训的治疗师进行的，因此任何忠诚效应都应该是最小的。该研究的另一个优点是，治疗效果是由患者评定的，治疗师行为的分类和频率计数是由不参与治疗的工作人员进行的。因此，在任何时候都没有人评估他或她自己的临床工作。未来的研究应继续检查治疗师的行为在ICBT抑郁症和其他诊断。 研究治疗师行为和结果之间的因果关系需要随机设计。另一个问题是，在治疗的某些阶段，一些治疗师的行为是否很重要，正如我们发现的那样，在治疗的前两周，鼓励和澄清框架与结果有关支持性问责制理论也提出了这一点（Mohr等人，2011年）的主张，一个人应该使期望非常明确的过程中的ICBT。 未来的研究还应调查治疗师行为与ICBT的负面影响之间可能存在的关联（Rozental等人， 2014年）。总之，本研究表明，ICBT抑郁症治疗师在进行在线指导时首先鼓励、指导和肯定患者，鼓励、自我表露和肯定与治疗后的良好结局相关，肯定与长期结局相关。利息负债表作者没有利益冲突需要报告。确认该研究部分由瑞典精神病学基金会（Psykiatrifonden），Capio研究基金会（2010-1950）和国家社会和心理健康协会（RSMH）资助资助机构不参与研究的设计、数据分析或出版过程的任何部分。我们还要感谢Johan Steczkó、Susanne A Anthony、Mia Randestad和AnnikaNorell-Clarke在最初RCT期间的临床工作引用Almlov，J.，卡尔布林，P.，伯杰，T.，屈伊佩斯山口安德森，G.，2009. 网络认知行为疗法治疗抑郁症的治疗师因素 科根行为举止。Ther. 38，247-25 4.Almlov，J.，卡尔布林，P.，Kallqvist，K.，Paxling，B.，屈伊佩斯山口安德森，G.，2011年。治疗师对焦虑症的指导性互联网CBT的影响行为举止。科根心理医生39，311-322.http://dx.doi.org/10.1017/S135246581000069XEpub2010年12月13日。美国精神病学协会，2000年。精神疾病诊断和统计手册。文本修订版，.美国精神病学出版社，华盛顿特区。安德森，G.，2014年。互联网和CBT：临床指南。 CRC Press，Boca Raton.安德森，G.，屈伊佩斯山口2009. 基于互联网和其他计算机化的成人抑郁症心理治疗：荟萃分析。科根行为举止。Ther. 38，196-20 5.安德森，G.，Titov，N.，2014年。常见精神障碍网络干预的优势与局限性世界精神病学13，4-11。http://dx.doi.org//wps.20083.安德森，G.，Bergstrom，J.，BUHRMAN，M.，卡尔布林，P.，Hollandare，F.，卡尔多，五，Nilsson- Ihrfelt，E.，Paxling，B.，斯托姆湖，Waara，J.，2008年a。通过互联网发展一种新的指导自助方法：瑞典的经验。J. 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