互联网提供的认知行为疗法中客户电子邮件的内容及其与客户结构的关系

国际贸易研究中心第11期（2018）第53-59页互联网提供的认知行为治疗中客户电子邮件的内容：两个试验之间的比较及其与客户结果的关系Joelle N.作者：Soucya，Heather D.放大图片作者：Kristine A.时装a，维多利亚上午。欧文斯，布莱克·F亲爱的b，尼古拉·蒂托夫ba加拿大里贾纳大学心理学系b澳大利亚悉尼麦考瑞大学心理学系eCentreClinicA R T I C L EI N F O保留字：通过互联网提供的认知行为疗法内容分析抑郁焦虑A B S T R A C T许多互联网提供的认知行为治疗（ICBT）计划包括客户和治疗师之间的电子邮件通信作为治疗的一部分;但相对较少的是关于这种通信的性质和影响。Svartvatten等人（2015）进行的先前研究已经确定了10个主题，这些主题是客户访问ICBT治疗抑郁症的书面信件。目前的研究审查了：（1）先前在客户电子邮件中确定的主题是否会出现在较短的抑郁和焦虑的ICBT计划中;（2）电子邮件中的主题是否与症状改善、课程完成和对工作联盟的看法类似相关。使用80名从公开的ICBT试验中随机选择的客户（ISRCTN 42729166; Hadjistavropoulos等人，2016年），客户电子邮件（平均5.69每客户端）进行了检查的主题的存在Svartvatten等人报告。（2015年），并与症状改善，课程完成，工作联盟的看法。尽管Svartvatten等人（2015）开发的大多数主题都在客户电子邮件中被识别，但主题的频率在研究之间存在差异。最值得注意的是，当前研究中的电子邮件更经常被编码为涉及联盟支持（约39%对22%的陈述）和识别模式和问题行为（约25%对6%的陈述）。尝试替代行为和识别模式以及问题行为的频率越高，完成的课程数量越多。在症状变化方面，适应不良的重复性思维和电子邮件中治疗内容的问题的频率更高，与焦虑的较小改善相关，而观察到积极的结果与焦虑的较大改善相关。同样，适应不良的重复性思维频率越高，抑郁症的改善程度越小。在工作联盟的知觉上，观察正向结果的次数越多，则联盟的程度越高。这项研究为临床医生和研究人员提供了一个更好的理解的可比性和意义的客户沟通在不同的ICBT计划。为了更好地理解客户沟通在ICBT中的作用，需要进行实验研究。1. 介绍焦虑和抑郁障碍是常见的精神健康问题，终生患病率估计分别为16%和12%（Kessler et al.，2009年）。这些病症与个人营养不良和生活质量差有关（Baxter等人，2014年）。焦虑和抑郁的严重性强调了有效治疗选择的重要性。认知行为疗法（CBT）是治疗焦虑（Hofmann和Smits，2008）和抑郁（Cuijpers等人，2013年），并涉及协助个人修改适应不良的思维和行为。尽管存在有效的治疗选择，如CBT，但一个值得注意的治疗差距是，报告（McHugh和Barlow，2010年）。许多因素导致心理健康问题的治疗不足，包括对治疗需求的低感知，独立管理问题的愿望，有限的资金，时间限制，交通或流动性挑战，难以获得提供者，以及对隐私和耻辱的担忧（Andrade等人， 2014年）。现代技术的进步使新的方法更容易获得治疗。互联网提供的认知行为疗法（ICBT）是基于CBT的原则，包括以在线格式为客户提供结构化的心理教育和治疗材料（Andersson和Titov，2014）。ICBT项目可以是治疗师指导的，也可以是自我指导的*通讯作者：里贾纳大学心理学系，3737 Wascana Parkway，Regina，SK S4S 0A2，加拿大。电子邮件地址：hadjista@uregina.ca（H.D. Hadjistavropoulos）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2018.01.006接收日期：2017年10月17日;接收日期：2018年1月25日;接受日期：2018年1月28日2018年1月1日的一份声明2214-7829/©2018Authors.由ElsevierB.V. 这是一个不可操作的CC，它与CCBY-NC-NDLicense（http：/creativecommons.org/licenses/BY-NC-ND/4。0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.elsevier.com/locate/invent国际贸易研究中心第11期（2018）第53-59页J.N. Soucy等人54（Andersson等人，2013年）。治疗师指导的ICBT项目通常涉及客户访问在线治疗材料以及客户和治疗师之间每周的电子邮件或电话交流（Andersson等人，2013年）。相反，自我指导的ICBT涉及客户在积极治疗期间通过在线材料工作，而没有治疗师的帮助（Andersson等人，2013年）。虽然一些研究表明，当使用精心设计的干预措施与监测客户结果相结合时，这两种形式的ICBT都可以有效（例如，Titov等人，2015 a），一般来说，治疗师指导的ICBT相对于自我指导的ICBT报告了更有利的效应大小（Baumeister等人， 2014年）。尽管越来越多的研究治疗师辅助的ICBT，我们对客户沟通的理解仍然很不清楚，有限的研究针对这方面的ICBT。确定更好地了解客户沟通有几个潜在的好处。首先，它有助于提高对治疗方法的理解，这种方法仍然很新颖，而且还没有广泛使用。第二，对客户沟通的审查可能会导致 早 期 识 别 那 些 有 可 能 无 法 受 益 或 无 法 参 与 ICBT 的 客 户（Hadjistavropoulos，Nugent等人，2016年）。第三，它可以告知临床医生哪些方面的沟通是有益的，哪些是无益的，因此，它可以作为未来治疗师与来访者进行书面沟通的指南。值得注意的是，理解客户沟通的ICBT补充了更广泛的文献，研究了表达性情感写作对个人幸福的影响。过去的研究，例如，已经表明，写下一个人的想法和感受会导致幸福感的微小但显著的改善，并降低抑郁，愤怒和焦虑的水平（Frattaroli，2006;Pennebaker，1993）。在这些文献中，写作经常使用语言调查字数统计（Pennebaker，1993）进行分析，这是一种旨在分析语言使用并将书面文本分类的方法。迄今为止，大多数关于ICBT客户沟通的研究与表达性写作研究一致，并研究了ICBT期间客户沟通中特定词语的使用和影响。研究结果强调了客户通信是治疗的重要因素，并与客户结果有关（Dirkse等人，2015年; Van derZanden例如，2014年）。例如，Dirkse et al.（2015）发现，在广泛性焦虑的ICBT治疗期间，与治疗师的客户电子邮件中，负面情绪，焦虑，因果关系和洞察力词汇减少，而过去时态词汇的使用增加。此外，Dirkse等人（2015）发现，负面情绪词汇的减少（例如，烦恼、痛苦）与症状改善强烈相关。Svartvatten等人（2015）采用了一种不同的方法，对29名客户在12周的ICBT抑郁症课程中向8名治疗师之一发送的通信进行了主题内容分析。在这种方法中，重点是主题，而不是具体的单词。Svartvatten etal.由八个在线模块组成，介绍了抑郁症症状的心理教育和管理策略。治疗内容主要侧重于行为激活，并结合每周家庭作业，旨在促进学习。此外，参与者回答了与每个模块相关的问题，治疗师随后提供了书面信件，以验证，规范和澄清参与者对这些问题的回答。使用归纳和演绎的方法，Svartvatten等人。（2015）将所有客户的电子邮件和课程回复按频率顺序分为10个主题：联盟（22.3%）;尝试替代行为（20.5%）;选择替代行为（11.4%）;避免治疗（8.2%）;观察积极后果（7.6%）;适应不良的重复思维（7.5%）;技术和管理问题（7.2%）;识别模式和问题行为（6.4%）;治疗内容问题（5.2%）;对抗性联盟破裂（3.8%）。在抑郁症状的自我评估变化和显示观察到积极后果的陈述之间发现了正相关（ Spearman r=0.49 ， p 0.01< ） 和 联 合 （ Spearman r=0.42 ， p0.05<）。Svartvatten等人 也报道了完成的课程数量和客户行为之间的几个正相关性，观察积极的结果（斯皮尔曼的r = 0.91 p <0.01）和尝试替代行为（斯皮尔曼的r=0.90，p 0.01<）作为两个最强的关系出现。结果为临床医生提供了一个更好的了解客户沟通的ICBT和建议广告研究是必要的客户沟通如何影响ICBT和治疗师使用。Svartvatten等人 表明治疗师可以使用关于联盟的陈述和关于积极后果的观察作为客户进展的文本指标;然而，重要的是要注意Svartvatten等人进行的研究样本量有限（n = 29），并且集中在抑郁症上。因此，需要进行前瞻性研究，以考虑这些发现是否适用于更大的样本量、其他临床表现（即，以及不同的ICBT项目。当前研究的目标是扩展过去的研究并检查：（1）Svartvatten等人（2015）确定的主题是否会在针对抑郁和焦虑的较短的5节课跨诊断ICBT课程中在客户电子邮件中识别出来;（2）这些主题是否与症状改善和课程完成度类似相关;（3）这些主题是否与自我报告的治疗联盟评级相关。理解书面ICBT沟通中主题的普遍性在临床上很重要，因为它为治疗师提供了有价值的信息，这些信息包括在提供ICBT时期望什么，以及治疗师在多大程度上可以期望客户沟通来指示客户结果。2. 方法2.1. 客户目前的研究利用了来自先前进行的用于焦虑和抑郁症状的跨诊断ICBT试验的数据（Hadjistavropoulos，Nugent等人，2016年）。原始试验的合格标准包括：（1）年龄为18岁或以上;（2）加拿大萨斯-卡彻万居民;（3）出现焦虑和/或抑郁症状;（4）能够舒适地使用计算机和互联网;（5）愿意提供医生作为紧急联系人;（6）近期或当前无精神病、双相情感障碍、严重酒精或药物相关问题，或自杀计划或意图;（7）目前未接受定期面对面治疗;和（8）同意参与。有关客户招募和筛选的其他信息，请参见Hadjistavropoulos，Nugent，et al.（2016）。患者在治疗前和治疗后完成了评估焦虑和抑郁症状的问卷。在符合入选标准并完成治疗前措施的466例患者中，378例完成了治疗后措施（完成率为81%）。为了全面检查ICBT过程中的沟通情况，本研究的样本来自378名治疗完成者。G* 功率分析（Faul等人，2007）使用双尾相关点二进制模型揭示了80个参与者的样本大小（α水平0.05;功率水平0.80）适合于检测中等到大的效应。因此，从378名治疗完成者中随机抽取80名客户作为当前样本。2.2. 治疗在目前的研究中，客户通过位于加拿大萨斯喀彻温省里贾纳大学的在线治疗中心接受了健康课程。该股（www.onlinetherapyuser.ca）由政府资助，向加拿大萨斯喀彻温省的客户提供ICBT服务。除了提供服务外，该股还向学生和社区提供者提供教育，并进行旨在改善服务提供的研究。该股向澳大利亚悉尼麦考瑞大学颁发了福利课程许可证（见Titov等人，2015年a）。国际贸易研究中心第11期（2018）第53-59页J.N. Soucy等人55表1Svartvatten等人确定的互联网提供的认知行为疗法中的客户行为。（2015年）与目前的研究相比。Svartvatten等人的数据转载自N。Svartvatten，M.塞格隆德岛Dennbag，G.Andersson和P.Carlbring，2015，Internet Interventions，2，p.124. 版权所有2015作者类别定义实例来自Svartvatten等人。（2015年）当前研究联盟文本表达参与者与治疗目标、练习或互联网治疗师的情感联系。关于受试者未完成治疗治疗的各个部分，从技术或内容相关的方面。我认为，这项工作可能是有益的。我落后于周的模块。谢谢你的回答这对我来说是如此令人耳目一新，这是我将牢记在心的建议。我很抱歉花了这么长时间来完成问卷，学校一直很忙！选择替代行为关于实施未来替代行为或治疗练习的想法的文本，或者关于该人就替代行为或治疗练习所做的计划的文本。我打算打电话给我的朋友。我要写一份具体的预防复发计划。好主意。对抗性联盟破裂识别模式和问题行为适应不良的重复性思维观察积极的结果技术和管理治疗内容的问题表明参与者与目标、练习或治疗师之间情感破裂的文本。参与者识别内部和外部行为之间的关系以及它们对参与者的回避条件的影响的文本，或者识别回避和沉思的文本。关于参与者的抑郁症状及其后果的文本，没有任何建议的解决方案，或者表达心理问题解决的文本，其中结果不确定，但包含一个或多个负面结果的可能性。在参与者在治疗中尝试特定替代行为或锻炼后，表达积极变化的文本。参与者在其中表达与平台相关的技术的困难和问题的文本，或请求对此的帮助，或者报告与治疗管理有关的以参与者关于治疗内容的问题或澄清的形式出现的文本，或者表达填写或阅读治疗材料时的困难。我没有“发现”任何替代行为。你想让我做什么？！？！当我坐在家里，我感觉更糟。我觉得无聊、郁闷、没用。当我尝试新的行为时，我发现它让我心情更好。我不知道问卷在哪里。很难在活动日记中给情绪打分。N/A我发现工作的想法让我焦虑。我不知道那一周我做了什么.我找不到一个押韵或理由来解释我的“症状“，很抱歉让你失望，但我只找到了事实来支持我很可悲.当我锻炼的时候，我在各个方面都感觉更好。我已经登录了，但似乎找不到这些问卷，希望你能帮助我在哪里找到它们。- 信不信由你，这门课程没有为我提供很多我没有的信息，有时会申请。尝试替代行为表明参与者完成或试图完成特定的替代行为或治疗练习。我已经完成了模块中的练习。我一直在练习控制呼吸，通常是在我上班或下班的路上（我开车大约45分钟）。健康课程是一个为期8周，治疗师指导的跨诊断ICBT计划，用于治疗焦虑和抑郁症状。该课程由五个在线课程组成，提供文本，视觉图像和教育故事，提供有关以下方面的信息：（1）症状识别和认知行为模型;（2）思想监测和挑战;（3）去唤醒策略和愉快的活动安排;（4）渐进式暴露;（5）复发预防。信息与课程总结和家庭作业相结合。治疗师指导包括每周一次的安全电子邮件和/或电话联系。虽然治疗师的电子邮件没有标准化，但所有治疗师都提供了以下指导方针：1）支持; 2）询问客户他们的进展; 3）提供症状改善的反馈; 4）回答客户问题; 5）支持技能的使用; 6）加强技能的进步和练习; 7）鼓励完成课程和技能的使用;八是明确行政程序。向治疗师提供了治疗手册，并提供了对常见客户问题的回答示例，这些问题可以在适当时纳入治疗师的电子邮件（例如，如何识别和挑战一个想法）。电子邮件平均需要15到20分钟来撰写。参与者平均发送5.69（SD= 3.64）封电子邮件给他们的治疗师，平均收到9.86（SD = 1.88）封电子邮件。沟通主要通过电子邮件进行。电话通常仅在客户直接要求或治疗师认为合适的情况下进行（即，试图重新接触客户，客户受到伤害的风险增加）。平均而言，客户接到的电话不到一个，治疗师（M = 0.65; SD = 1.19）在治疗过程中。2.3. 措施广泛性焦虑症-7项（GAD-7; Spitzer等人， 2006）和患者健康问卷-9项（PHQ-9; Kroenke等人，2001）在治疗前和治疗后施用。GAD-7旨在测量过去两周内一般性焦虑症状的严重程度，并涉及个人对七个陈述的评分（例如，“对不同的事情过于担心”），范围从0（根本没有）到3（几乎每天）。总分范围为0至21，10或更高的分数表明焦虑的中度症状 （ Spitzeret al. ， 2006 年 ） 。 GAD-7 具 有 很 强 的 心 理 测 量 特 性（Kroenke例如，2007），并已用于在线治疗研究（Titov等人，2013年）。治疗前GAD-7的Cronbachα为0.84。PHQ- 9旨在测量过去两周内抑郁症状的严重程度，并涉及个人对九个陈述的评分（例如，“对做事没有兴趣或乐趣”），从0（完全没有）到3（几乎每天）。总分范围为0至27，10或更高的分数表明中度抑郁症状（Kroenke et al.，2001年）。PHQ-9已在互联网上进行管理，具有很强的心理测量特性（Löwe等人，2004; Titov等人，2015年a）。治疗前PHQ-9的Cronbachα为0.85。除了GAD-7和PHQ-9外，客户还完成了Alliance Inventory- Short Revised（WAI-SR; Munder等人，2010年，在治疗后。 WAI-SR旨在衡量人们对国际贸易研究中心第11期（2018）第53-59页J.N. Soucy等人56治疗联盟并涉及参与者对12个陈述进行评级（例如，“我在治疗中所做的给了我看待问题的新方法”），从1（很少）到5（总是）。该量表已被用于衡量对ICBT治疗联盟的看法（例如，Andersson等人，2012年）。2.4. 客户电子邮件与其他研究类似，这些研究探索了先前在ICBT电子邮件中确定的陈述的普遍性（Schneider等人，2016），进行定向内容分析（Hsieh和Shannon，2005）。定向内容分析采用归纳和演绎方法，使用预先存在的主题对数据进行编码，但允许在适用的情况下创建新的主题（Elo和Kyngas，2008;Hsieh和Shannon，2005）。参 与 原 始 试 验 出 版 的 研 究 团 队 对 客 户 消 息 进 行 了 去 识 别（Hadjistavropoulos，Nugent等人，2016年），在本研究中进行分析。然后，根据Svartvatten等人（2015）开发和测试的现有方案对客户端消息的内容进行编码。将消息文本导入定性编码软件NVivo 10 遵循与Svartvatten等人类似的方案，两位作者（JNS CAC）首先联合编码来自一位客户的电子邮件，以熟悉编码指南。值得注意的是，编码员不是研究中的治疗师，并且对治疗师身份，性别和年龄以及客户身份，性别，年龄和结果一无所知。为了建立科恩的Kappa值，对另外三位客户发送的所有电子邮件进行单独编码，以建立可靠性;建立了评分者之间的极好一致性（Kappa=0.97）。这种方法允许研究人员确定Svartvatten等人（2015）识别的语句是否存在于数据集中，并允许在需要时创建新的类别。接下来，两位研究人员独立地对10%的数据（n=63封电子邮件）进行随机样本 发现了强一致性（Kappa=0.98），其余数据由其中一位作者（CAC）独立编码。与Svartvatten等人（2015）一致，编码的语句通常由1到3个句子组成。如先前在文献中所证明的（Schneider等人，2016），如果相同的代码贯穿始终，则段落通常被编码为一个语句;然而，如果一个句子中出现多个代码（例如，联盟，避免，和适应不良的思维），句子被编码为多个语句。只有当问候似乎说明了客户和治疗师之间的联盟时，它们才被编码（例如，“谢谢你的帮助，你说的一切都很有帮助”而不是“谢谢”）。由于多重相关关系的检验，这些现象都是偶然发生的。考虑到在当前研究中仅分析了具有完整的GAD-7和PHQ-9治疗后数据的客户，因此不需要缺失数据技术。值得注意的是，WAI-SR的数据仅适用于80名客户中的69名，但未采用缺失数据技术;而是针对子样本的客户运行工作联盟和陈述数量之间的相关性3. 结果3.1. 人口统计学和治疗结局平均年龄39.28岁（SD=11.781）。大多数患者为白人（n=73;91.25%）、女性（n=53; 66%）、婚姻或同居关系（n=55; 68.75%）和居住在人口超过20万的城市（n=44; 55%）。超过一半的样本报告说获得了大学教育（n=43; 53.75%），大多数客户表示目前就业（n=55; 68.75%）。超过一半的样本没有获得另一种形式的心理服务（n=45; 56.96%），超过一半的人报告在治疗时服用药物（n=41;51.25%）。治疗前GAD-7（M=12.35;SD=4.70）和PHQ-9（M=12.53;SD=5.68）评分分别提示治疗前存在中度焦虑和抑郁症状。治疗后GAD-7 （ M=5.33;SD=4.27 ） 和 PHQ-9（M=5.65;SD=4.87）评分显示，完成治疗后，分别观察焦虑和抑郁的最小症状此外，大多数参与者访问了所有五节课（n=70; 87.5%）。3.2. 客户行为的在当前的研究中，共有2785个有意义的单位被编码为Svartvatten等人（2015）确定的10类客户行为之一。如表2所示，本研究中客户陈述的相对频率如下：表2当前研究中原始客户行为类别的百分比与Svartvatten et al.（2015）研究的比较。Svartvatten等人的数据转载Svartvatten，M.塞格隆德岛Dennbag，G. Andersson，and P.Carlbring，2015，Internet Interventions，2，p. 124.版权所有2015作者客户行为目前的研究Svartvatten et al.Z评分2015年研究2.5. 统计分析计算描述性统计量以描述样本的人口统计学特征。计算主题类别的频率，表明客户在给治疗师的电子邮件中展示特定陈述的次数。使用z检验比例，将当前研究中发现的10类客户陈述的频率与Svartvatten等人（2015）报告的陈述频率进行比较。使用Spearman’s Rho评估了电子邮件中书面陈述的频率，访问的课程数量，焦虑和抑郁症状改善程度以及工作联盟的影响之间的相关性。通过推导焦虑症状的残余变化评分来测量治疗结果（即，GAD-7评分）和抑郁症（即，PHQ-9使用公式Z2 -（Z1 = R12）从治疗前到治疗后的评分）如Schneider et al.（2016年），正剩余变化评分表示症状恶化，而负变化评分重新-思考观察积极后果问题技术与管理治疗内容尝试替代行为315 11.32 133 7.6 −4.11磅52 1.87 127 7.2 9.05磅41 1.47 91 5.2 7.25磅315 11.31 359 20.58.44行为总数出现症状改善。 α水平被设置为p <0.01，试图解释这种可能性，即显著的相关性可能0.05<磅N百分比N百分比联盟108638.9939122.3-11.71千克避免913.271448.27.31分阿提塞斯替代方案1515.4220011.47.34分行为对抗性联盟00663.810.31分破裂识别模式和69825.061136.4-15.95千克问题行为适应不良重复361.291317.510.76米国际贸易研究中心第11期（2018）第53-59页J.N. Soucy等人57联 盟 （ 38.99%;M= 13.58;SD= 12.26 ） ; 识 别 模 式 和 问 题 行 为（ 25.06%;M= 8.73;SD= 9.88 ） ; 观 察 积 极 后 果 （ 11.32%;M=3.94;SD = 5.56）;尝试替代行为（11.31%;M= 3.94;SD= 5.26）;选择替代行为（5.42%;M= 1.89;SD= 3.76）;回避（3.27%;M= 1.14;SD = 1.64）;保护行为（11.32%; M = 1.94;SD=技术和管理问题（1.87%;M= 0.65;SD= 1.17）;治疗内容问题（ 1.47%;M= 0.51;SD= 1.41 ） ; 和 适 应 不 良 的 重 复 思 维（1.29%;M= 0.45;SD= 1.49）。没有国家被编码为对抗性的联盟破裂，也没有新的类别被创建。将当前研究中报告的10个类别的频率与Svartvatten等人（2015）报告的频率进行比较，以确定当前研究中客户陈述的频率是否具有可比性。如表2所示，两项研究之间所有10个类别的频率存在统计学显著差异。在当前研究中，编码为联盟、识别模式和问题解决方案以及观察积极后果的陈述更常见，而Svartvatten等人更常报告所有其他陈述。（2015年）。3.3.来访者行为、结果和治疗完成表3描述了所有电子邮件中客户陈述的频率、完成的课程数量GAD-7和PHQ-9从治疗前到治疗后的改善程度以及对WAI-SR工作联盟的看法之间的关于治疗依从性，更频繁的陈述反映尝试替代行为（p=0.001）和识别模式和问题（p = 0.003）与完成更多课程相关。更频繁地陈述适应不良的重复性思维（p= 0.003）和治疗内容的问题（p= 0.010）与焦虑症状的较小改善相关。相反，更频繁的观察积极后果的陈述（p= 0.010）与焦虑的较大改善相关。 在抑郁症方面，适应不良的重复性思维频率越高（p= 0.002），症状改善越小。关于工作联盟的看法，观察到积极后果的更频繁的陈述（p=.010）与更高的联盟相关。未发现其他重大差异。4. 讨论为了进一步了解治疗师指导的ICBT，我们试图在简短的摘要中描述客户与治疗师的电子邮件的性质跨诊断的ICBT项目，用于治疗焦虑和抑郁症。具体来说，我们试图确认客户电子邮件声明的性质和频率是否与ICBT抑郁症研究中报告的相似（Svartvatten等人，2015年）。最后，我们的目的是阐明是否频率的各种类型的客户端的声明，在电子邮件通信与治疗结果，坚持和工作联盟的看法。这种类型的过程研究对于帮助临床医生了解ICBT的客户体验非常重要，并检查客户沟通与客户参与和结果可靠相关的程度。临床过程结局研究被认为是实验研究的补充（Elliot，2010）。在目前的研究中，客户陈述最常被编码为与建立联盟（38.99%），识别模式和问题行为（25.06%）或观察积极后果（11.31%）有关。Svartvatten et al.（2015）在过去的研究中描述的其他类型的陈述，包括回避、选择替代行为、适应不良的重复性思维以及描述技术和管理问题。这些陈述类型在当前的研究中存在，尽管程度较低（1.29-5.42%的电子邮件）。对抗性的联盟破裂是目前样本中结果突出了跨ICBT研究的客户端通信的共性，出现了类似的主题。然而，客户向他们的治疗师提出话题的频率不同，这表明不同的ICBT项目之间存在差异。这一发现的一个潜在含义是，在发表关于ICBT的研究时，研究人员更清楚地描述客户沟通的性质，了解试验之间的相似性和差异性。在最显著的差异方面，当前研究中近40%的陈述被编码为联盟建设，比Svartvatten等人报告的比例（22%）大得多。此外，在当前研究中，大约四分之一的陈述与识别问题和问题行为有关，而Svartvatten等人的研究中只有非常小的百分比（6%）。其他差异虽然显著，但并不那么大。Svartvatten等人发现，回避、选择替代对象、对抗性联盟、适应不良的重复性思维以及提及技术和管理问题的频率略高于当前研究。另一方面，我们观察到更多的陈述反映了观察到的积极后果。在目前的研究中，我们发现完成的课程数量与客户关于尝试替代行为和识别模式和问题的陈述频率之间存在显着关系。尽管Svartvatten等人（2015）也报告了尝试替代行为和治疗依从性之间的强相关性，表3客户行为与症状改善和治疗依从性之间的相关性（斯皮尔曼rho）主题类剩余变化分数剩余变化分数已完成的课程对工作联盟的PHQ-9Gad-7（p值）（p值）（p值）（p值）联盟-0.11（.326）-0.16（.144）0.16（.141）0.20（.099）逃避治疗0.16（.166）0.08（.497）-0.09（.454）-0.26（.028）选择替代行为0.15（.173）0.04（.700）0.15（.195）0.01（.973）对抗性联盟破裂––––识别模式和问题行为-0.02（.858）-0.11（.343）0.33（.003）磅0.16（.196）适应不良的重复性思维0.35（.002）磅0.33（.003）磅-0.01（.945）-0.08（.501）观察积极的结果-0.18（.107）−0.29（.010）0.20（.075）0.31（.010）磅技术问题和-0.01（.917）0.09（.419）0.09（.446）0.13（.271）管理治疗内容0.19（.088）0.28（.011）磅-0.01（.973）-0.28（.041）尝试替代行为0.04（.750）-0.06（.583）0.35（.001）磅0.26（.029）注. PHQ-9=患者健康问卷，9项; GAD-7=广泛性焦虑症，7项;使用公式Z2 -（Z1 = R12）计算治疗前后的残留变化评分正相关表明特定行为与症状恶化相关。负相关表明行为与症状改善相关。01磅<。国际贸易研究中心第11期（2018）第53-59页J.N. Soucy等人58我们也没有发现完成的课程数量与来访者关于结盟、观察到积极的结果、避免治疗和选择改变行为的陈述频率之间的关系。这些发现强调了客户参与ICBT试验治疗内容的重要性。我们没有发现Svartvatten等人报告的PHQ-9测量的治疗结果与关于联盟的声明之间的相关性，并观察到积极的结果。相反，我们发现，从治疗前到治疗后抑郁症状变化较小的客户表现出更大的适应不良重复思维。关于焦虑症状，我们发现从治疗前到治疗后症状变化较小的来访者表达了更频繁的治疗内容问题和更大的适应不良重复思维。相反，我们发现，焦虑症状变化较大的来访者表达了更多的陈述，反映了观察到的积极后果。EX趋向于超越Svartvatten等人，我们发现，观察积极结果的更频繁的陈述与更高的工作联盟感知相关。在ICBT中，对工作联盟的看法与客户陈述之间缺乏相关性，这可能反映出ICBT中的治疗联盟评级非常高（Hadjistavropoulos，Pugh等人， 2016年）。因此，发现这些结构之间缺乏关系并不奇怪。有许多变量可以解释研究之间的差异。Svartvatten等人（2015）研究中的治疗师是硕士水平的学生，而目前研究中的治疗师通常是注册心理学家或社会工作者。治疗师的资格可能会导致研究结果的微小差异;然而，我们承认有大量研究表明，更高水平的治疗师资格与改善的结果无关（例如，Baumeister等人，2014年）。因此，治疗师资格水平的不同可能无法解释研究困难，这是合理的。虽然从表面上看，治疗师的指导在不同的研究中似乎是相似的（例如，在这两项研究中，治疗师鼓励、澄清、规范），治疗师的支持在研究之间可能是不同的，其中治疗师所做的陈述的变化可能会改变相互客户信息的内容。在目前的研究中，特别 鼓 励 治 疗 师 支 持 和 参 与 （ Hadjistavropoulos ， Nugent 等 人 ，2016），因此，客户可能已经在电子邮件中往复了他们的治疗师的行为。另一个不同之处是，在目前的研究中，客户不需要提交家庭作业，因此，与治疗师的沟通在很大程度上取决于客户决定分享什么。相反，Svartvatten等人让客户完成定期的家庭作业。特别指示治疗师花约15分钟对客户的作业提供反馈，这可能解释了为什么Svartvatten等人的客户。与当前的研究相比，研究的参与者更有可能报告尝试替代行为。其他差异可能与治疗内容有关，因为Svartvatten等人的客户。的研究主要暴露于有关行为激活的信息，而目前研究中的客户提供了更大的信息可变性。除了认知行为模型、认知重构、暴露和呼吸之外，健康课程还包括行为激活的信息（Titov等人，2015年b）。这些内容差异可能导致当前研究中的客户更有可能识别模式和问题行为，因为他们在Svartvatten等人的研究中接触到的CBT策略相对于客户来说更广泛。一般来说，研究结果的有限一致性表明，如果没有未来的研究，临床医生使用客户陈述来预测依从性和结果还为时过早。未来的研究是最终需要的，以客户端的沟通，以有意义的方式在临床实践中使用。目前的研究有一些局限性，值得考虑。重要的是，本研究与Svartvatten等人进行的研究之间存在差异。（2015）限制能力目前的研究人员直接比较发现。这些差异包括样本量、目标人群和编码程序。例如，当前研究是在Svartvatten等人生成的既有主题框架的背景下进行的。虽然当前研究中采用的方法允许在需要时出现新主题，但重要的是要承认，如果我们在不关注Svartvatten等人研究的情况下进行内容分析，结果可能会在更大程度上发生变化。此外，Svartvatten等人确定的许多类别具有相对宽泛的定义。有可能范围更窄的分类会产生不同的 结 果 。 如 先 前 在 文 献 中 所 报 道 的 （ 例 如 ， Schilling ， 2006;Svartvatten等人，2015年），我们没有注意到客户没有沟通的内容，这可能与客户选择分享的内容一样重要。计算电子邮件中陈述的频率的方法也只是评估电子邮件中客户行为的一种方法。另一种方法可能是让编码人员更多地关注语句的强度或深度，而不是纯粹的频率计数。因此，必须承认，编码者可能误解了声明的含义。例如，表示错过最后期限的状态可能被解释为逃避治疗;然而，这也可能反映出客户正在识别模式和问题行为（Schilling，2006）。目前的研究也是相关性的，而不是实验性的，因此，不能从目前的发现中得出原因。缺乏相关性可能与客户结果缺乏可变性有关，这也是合理的。最后，我们承认检查了多重相关性，因此，尽管使用了更保守的α水平（p 0.01<），但仍存在偶然发生某些相关性的可能性。目前的研究提供了重要的研究途径。未来的研究应首先寻求分析客户沟通，而不参考预先存在的主题，以阐明在不遵循现有框架的情况下是否会出现类似的主题和关系。由于目前的研究无法推断因果关系，未来的研究也有必要发现，向来访者提供关于给治疗师写什么的指导是否可以促进症状的更大变化，例如让来访者专注于反思而不是沉思。在未来，探索治疗师是否可以利用电子邮件中存在的适应不良的重复性思维和治疗内容的问题来识别有可能出现较差结果的客户将是有益的。此外，在未来的研究中，可能会证明富有成效的检查客户陈述和长期结果之间的关系正如Svartvatten等人（2015）所建议的那样，进一步的分析可能会探讨在治疗开始，中间或结束时的客户文本是否更能预测结果。也可能有微观分析顺序过程研究的地方，调查客户沟通和治疗师沟通之间的关系（埃利奥特，2010）。这种类型的研究可以检查关键治疗师反应的直接影响（例如，移情）对客户端响应的影响（例如，尝试新的行为），反之亦然。进一步研究治疗师发送给客户的信息质量与客户沟通之间的关系，也可能有助于阐明治疗师的陈述是否能预测ICBT通信中的客户行为最后，如果在整个ICBT中每周测量工作联盟，并与每周同时进行的沟通相关联，我们可能会看到客户所写的内容与电子邮件中所述内容之间的重要关系。未来的研究可能会试图探索书面信函在ICBT进行风险评估中的效用。 有大量文献表明，通过机器学习算法，书面交流可以用于评估个人的自杀风险水平（Braithwaite et al.， 2016; Poulin等人，2014年）。国际贸易研究中心第11期（2018）第53-59页J.N. Soucy等人594.1. 结论当前研究的发现为ICBT中的客户沟通提供了重要的见解，为未来的治疗师进一步阐明了客户在参与ICBT时通常讨论的内容。目前的结果强调，客户所写的内容在不同的ICBT项目中是相似的，但频率不同，与依从性和结果的关系也不同，尽管需要未来的研究来确认在不遵循现有编码框架的情况下会出现类似的结果。这项研究强调了Svartvatten等人（2015）得出的主题，表明有希望了解客户如何参与ICBT。研究结果还表明，研究人员应该在未来考虑改善他们的客户端通信的描述，以便该领域的进步。利益冲突一个也没有。确认资 金 来 源 ： 这 项 工 作 得 到 了 加 拿 大 卫 生 研 究 所 （ 参 考 编 号293379）、萨斯喀彻温省卫生研究基金会和RX D卫生研究基金会提供的资金支持资助者不参与研究设计、收集、分析或数据解释。作者要感谢与里贾纳大学在线治疗中心相关的研