基于移动的抑郁症干预：黎巴嫩的可行性RCT研究

互联网干预24（2021）100380逐步：在受逆境影响的人群中进行基于移动在黎巴嫩Eva Heima，*，1，Jinane Abi Ramiab，f， 1，Racha Abi Hanab， f，Sebastian Burchert c，Kenneth Carswelld，Ilja Cornelisz e，Pim Cuijpers f，Rabih El Chammayb， g，Philip Noun b，Chris van Klaverene，Mark van Ommeren d，Edwina Zoghbi h，Editha瑞士苏黎世大学心理学系b黎巴嫩贝鲁特公共卫生部国家精神卫生方案c德国柏林自由大学教育和心理学系d瑞士日内瓦世界卫生组织精神卫生和药物使用部荷兰阿姆斯特丹自由大学研究所阿姆斯特丹学习分析中心f荷兰阿姆斯特丹自由大学阿姆斯特丹公共卫生研究所临床、神经和发展心理学系g黎巴嫩贝鲁特圣约瑟夫大学医学院精神病学系h世界卫生组织黎巴嫩国家办事处，黎巴嫩A R T I C L EI N FO保留字：基于移动的干预抑郁症中低收入国家可行性RCTA B S T R A C T背景：电子精神卫生干预措施可能有助于弥合精神卫生治疗差距。在高收入国家，关于这些措施有效性的证据令人信服。在低收入和中等收入国家受逆境影响的社区使用这些工具方面，没有足够的证据。世界卫生组织（世卫组织）、黎巴嫩公共卫生部的国家精神卫生规划署和其他合作伙伴已将世卫组织的一项名为“逐步”的干预措施改编为黎巴嫩人和生活在黎巴嫩的流离失所者使用的干预措施。逐步是一个最低限度的指导，基于互联网的干预与抑郁症的成年人。在这项研究中，进行了可行性随机对照试验（RCT）和定性过程评价，以探讨研究方法的可行性和可接受性，以及干预措施，准备两个充分的把握度试验，以评估逐步在黎巴嫩的有效性和成本效益方法：通过社交媒体招募参与者。入选标准为：能够理解和讲阿拉伯语或英语;能够使用互联网连接设备;年龄在18岁以上;居住在黎巴嫩;患者健康问卷和世卫组织残疾评估表2.0的分数高于截止值。参与者像往常一样被随机分配到干预或加强护理。他们在基线后八周完成了后评估，并在三个月后完成了随访评估。主要结果是抑郁和功能水平，次要结果是焦虑，创伤后应激和幸福感。采用质性访谈对研究程序和干预措施的可行性和可接受性进行评价。结果：共招募了N=138名参与者，包括33名叙利亚人，并随机分为两组，组对照组的脱落率（73%的术后评估和82%的随访评估）高于干预组（63%的术后评估和72%的随访评估）。与会者认为，该干预措施是相关的、可接受的，对参与者有益，并建议进一步调整干预措施的内容，使其更具吸引力。尽管样本量较小，但仍进行了统计分析。完整的病例分析显示，抑郁、焦虑、残疾和创伤后应激反应的症状减少具有统计学意义，幸福感和功能改善具有统计学意义。意向治疗分析显示无显著影响。* 通讯作者：苏黎世大学心理学系，Binzmuehlestrasse 14/17，8050 Zurich，Switzerland。电子邮件地址：e. psychologie.uzh.ch（E.Heim）。1 分享第一作者https://doi.org/10.1016/j.invent.2021.100380接收日期：2020年11月30日;接收日期：2021年2月16日;接受日期：2021年2月22日2021年3月4日网上发售2214-7829/©2021的作者。发表通过ElsevierB.V.这是一个开放接入文章下的CCby-NC-ND许 可 证（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）中找到。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预期刊主页：www.elsevier.com/locate/inventE. Heim等人互联网干预24（2021）1003802=结论：研究设计、方法和程序在黎巴嫩的背景下是可行的和可接受的，可以应用于随机对照试验。初步研究结果表明，逐步可能有效地减少抑郁和焦虑的症状，改善功能和福祉。在低收入和中等收入国家（LMICs），精神障碍的高患病率与精神卫生服务的有限可用性之间的差异得到了充分的记录（Alonso et al.，2018;Thornicroft等人，2017年）。据报道，难民和其他受暴力冲突影响的人患有抑郁症、焦虑症和创伤后应激障碍（PTSD）等常见精神障碍（CMD）的患病率特别高（Charlson等人，2016; Turrini等人，2017年）。需要采取创新办法，以扩大中低收入国家，特别是难民人口的心理健康治疗覆盖面。近年来，世界卫生组织（WHO）开发了一系列针对低资源和人道主义环境的潜在可扩展干预措施，可由专家、非专家或自助形式提供（WHO，2017）。在过去十年中，越来越多地通过互联网提供有指导的自助，作为接触更多人的一种潜在方式。在高收入国家，指导性电子心理健康干预措施已被证明与面对面提供的类似干预措施一样有效（Andersson等人，2019; Cuijpers等人，2019），并已发现在常规护理中减少精神障碍的症状（Andersson和Titov，2014）。已经在LMIC中进行了越来越多的试验，具有有希望的效果大小（Arjadi等人，2015; Fu等人，2020; Naslund等人，2017年）。尽管这种电子精神健康干预具有潜力，但关于吸收和坚持的挑战仍然存在（Torous等人，2018; Watson等人， 2018年）。作为开发和出版循证心理学的一部分，作为公共产品的干预措施，世卫组织与黎巴嫩公共卫生部的国家精神卫生规划署、柏林自由大学和苏黎世大学合作，为成年抑郁症患者开发了一种基于互联网的指导自助干预措施，称为“逐步”（Carswell等人，2018年）。随后，世卫组织、黎巴嫩的国家卫生和公共卫生部以及苏黎世大学对这一方法进行了文化上的调整，以在黎巴嫩使用黎巴嫩是一个面临政治和经济动荡的中等收入小国，对心理健康服务的需求很高。该国收容了约100万登记的叙利亚流离失所者（难民署，2021年），此外，0.5难民人数达100万，使卫生保健系统进一步不堪重负。在黎巴嫩人群中进行的一项全国代表性研究显示，心境障碍的终生患病率为12.6%，焦虑为25.8%（Karam et al.，2008年）。最近在叙利亚流离失所者中进行的一项调查研究显示，中度至重度抑郁症状的点患病率为22%（Naal等人，2021年）。心理健康治疗存在巨大差距。在具有全国代表性的样本中（在叙利亚人感染之前进行），只有11%的诊断应答者接受了治疗，并且治疗通常会大大延迟（Karam等人，2006年）。公共卫生部的国家卫生保健计划将基于互联网的干预措施纳入其战略，以应对这一治疗差距（黎巴嫩公共卫生部，2015年）。对中东阿拉伯国家适应心理健康干预的系统性审查表明，需要在当地和文化背景下合作和工作，并开发文化上适当的治疗方法（Gearing等人，2012年）。在另一篇论文中描述了在文化上使逐步适应黎巴嫩不同人口的过程和结果（Abi Ramia等人， 2018年）。一步一步是一个为期5周的计划，使用叙述的故事，教授应对抑郁症症状的技巧和方法治疗组分基于WHO治疗LMIC中精神障碍的指南（Dua et al.， 2011），其中包括抑郁症认知行为疗法（CBT）的建议。逐步包括以下CBT组件：行为这些措施包括：激励、心理教育、压力管理、积极的自我对话、加强社会支持和预防复发。远程提供最小的指导和激励（即，通过电话或消息），在每周支持联系期间（最多15分钟），由经过培训的非专业人员称为“电子助手”（Carswell等人， 2018年）。Step-by-Step的第一个版本是由苏黎世大学，只能通过网络浏览器访问。对该第一版本进行了一项非受控的初步研究，以测试逐步法的可行性和可接受性（Harper Shehadeh等人，2020年）。这项不受控制的试点研究显示，辍学率相对较高，只有25%的参与者完成了所有五个课程。在完成非对照试验性研究后，基于定性过程评价，在柏林自由大学开发了iOS、Android和网络应用程序版本并进行了用户测试（Burchert等人， 2019年）。该应用程序包括更多的互动功能，以提高参与度。将在叙利亚流离失所者中进行两项平行的、完全有效的随机对照试验（试验1，N=568）和黎巴嫩人及居住在黎巴嫩的其他人（试验2，N568）（van't Hof等人， 2021年）。在准备将在黎巴嫩进行的两项RCT时，实施了一项可行性RCT，旨在评价研究程序的可行性以及Step-by-Step应用程序版本的可接受性。本文报告了该可行性随机对照试验的准备、方法和结果，以及与干预可接受性相关的数据。1. 方法1.1. 设计在这项研究中，进行了一项双臂，单盲随机对照试验（RCT），以测试黎巴嫩的研究方法和程序。参与者被随机分配到分步或增强护理（ECAU，见下文）。采用排列区组随机化，分配比例为1：1。1.2. 干预Step-by-Step通过iOS和Android应用程序提供，可以在移动设备上离线使用（初始下载后），或者通过可以通过Web浏览器访问的Web应用程序提供。干预条件下的参与者可以使用Step-by-Step，以及电子助手支持。逐步包括五个会议加上一个简短的介绍，并建议用户在五周内每周完成一次会议。会议的访问是连续进行的，即，必须完成一个会话以激活下一个会话。在上一节课结束后，用户仍然可以访问Step-by-Step，但不再获得e-helper支持。处于控制状态的用户在应用程序或网站内接收一个信息会话。这次培训包括关于抑郁症和焦虑症的基本心理教育，以及黎巴嫩所有地区接受过心理健康问题检测和管理培训的初级保健中心名单。心理教育信息的文本取自第一次逐步课程，以确保提供的信息完全相同。1.2.1. 电子助手培训一个由六名电子助手组成的团队接受了为期三天的干预和研究培训，然后进行了三个半天的角色扮演。电子助手是非专业人士，他们提供最低限度的指导，E. Heim等人互联网干预24（2021）1003803用户（每周最多15分钟）。电子助手根据用户的喜好，通过电话或聊天信息向用户提供支持支持用户的模板，电话或聊天被开发并翻译成阿拉伯语。与黎巴嫩国家卫生和公共卫生部的法律顾问、临床监督员以及政策和宣传协调员合作，制定了处理潜在高风险情况的程序，其中包括迫在眉睫的自杀风险、儿童保护、性暴力和基于性别的暴力以及对其他成年人的潜在伤害。 该计划为电子求助者提供了清晰的步骤和模板，以确保处于潜在高风险情况下的用户获得最佳支持。在每周的临床监督中，对潜在的高风险情况进行了反复的角色扮演培训。1.3. 征聘战略不受控制的试点表明，63%的参与者是通过社交媒体（Facebook和WhatsApp）招募的，而亲自或通过服务进行的外联并不那么有效（HarperShehadeh等人，2020年）。然而，在不受控制的试点研究中，只有19%的参与者是叙利亚人。为了确保招募叙利亚人并提高招募率，本可行性RCT采用了社区参与方法为战略提供信息，包括与总共38名叙利亚志愿者和联合国难民事务高级专员办事处（难民署）驻黎巴嫩办事处的关键线人进行的五次焦点小组讨论。与一家通信和广告公司签订了合同，以制定社交媒体招聘战略以及新的招聘材料。因此，制作了一系列帖子，并通过国家妇女保健计划的Facebook和Instagram页面发布，其中包括代表黎巴嫩所有社会经济阶层和宗教的静态图片、动画和招聘视频。这些新员额澄清和重新确认了重点小组讨论期间提出的关切和误解。由于社交媒体在吸引黎巴嫩人而不是叙利亚人方面更有效，因此必须探索新的外联方法。与难民署建立了伙伴关系，以支持通过其信息向叙利亚社区传播这些帖子通过WhatsApp和他们的外展志愿者。Orga-还与心理健康和心理社会支助工作队中的一些机构进行了接触，以帮助在其受益者中宣传该项目，并对国际医疗团的一批社会工作者进行了培训，以便在其外联活动中介绍该项目。1.4. 参与者和程序与会者是叙利亚流离失所者、黎巴嫩人和居住在黎巴嫩的其他人。入选和排除标准是：a）能够理解和说英语或阿拉伯语; b）能够使用互联网连接的设备; c）18岁或以上，d）居住在黎巴嫩，e）患者健康问卷（PHQ-9，Kroenke和Spitzer，2002）的评分为10或更高，以及f）WHO残疾评估表（WHODAS 2.0，Ustun等人， （2010年）功能障碍报告有自杀危险的人（即，回答“是”的问题，“在过去的一个月里，你有没有认真的想法或计划结束你的生命？”）被排除在研究之外。通过社交媒体帖子，感兴趣的人可以直接访问应用程序或网络版本的分步。该应用程序从研究信息和知情同意书开始，然后是筛选问题。不符合入选标准的申请人收到一条屏幕消息，感谢他们对研究的兴趣，并解释他们此时无法参与本研究。如果有自杀的危险，申请人会收到一条信息，鼓励他们到保健中心寻求帮助，如果需要，还可以退还交通费的信息还提供了国家生命线的联系方式，这是一项专门的电话服务，提供情感支持和自杀风险评估、干预和转介到专门的精神卫生保健。要求符合入选标准的参与者提供联系信息，以便在术后和随访评估到期时提醒（即，电话号码或电子邮件地址）。之后，他们在应用程序中完成了基线评估。完成评估后，他们被告知他们的组分配，可以开始使用Step-by-Step（干预条件）或阅读基本信息（对照条件）。在干预条件下，用户被问及他们首选的电子助手支持联系方式（即，电话呼叫或Step-by-Step平台内的聊天消息）。基线评估后8周，联系用户进行后评估，3个月后，他们收到了后续评估的邀请1.5. 措施主要结果测量是用于抑郁症的PHQ-9（Kroenke和Spitzer，2002）和WHODAS 2.0（Ustun等人，2010年）功能性损害。次要结果测量是广泛性焦虑障碍量表（GAD-7，Spitzer等人，2006），DSM-5的PTSD检查表的六项版本（PCL-5，Price等人，2016）、WHO-5健康指数（Bech etal.，2003）和心理结果概况工具（PSYCHLOPS，Ashworth等人，2004），一个自我报告的问题评级量表。通过WHODAS 2.0的12项自我报告版本的问题A1-A5收集社会人口统计信息（性别、年龄、教育、婚姻状况和工作状况）数据。在干预过程中，PHQ-4（Ishihara等人，2019; Kroenke等人，2009年）用于监测抑郁症状。为了检查干预的可接受性，我们分析了使用数据，即，打开课程和练习、完成练习以及播放音频练习的参与者的百分比。1.6. 定性过程评价通过与参与者和项目团队的21次关键信息访谈进行了定性过程评价。参与者是按照配额抽样方法从完成后评估的人中选出的，并在治疗组和ECAU组之间平均分配。确保了不同民族和性别的代表性。由项目协调员（RAH）与参与者进行电话访谈，并由一名独立研究员（RAH）与项目团队进行访谈，以避免偏见。 尝试通过应用消息平台和电话联系退出的参与者，但由于难以联系到这些参与者，因此没有成功。一个半结构化的访谈指南评估了干预内容和应用程序功能、干预依从性、评估负担、与电子助手的关系以及监督模式（与研究小组的访谈）。访谈被记录、翻译和转录成英文，并进行了主题分析。在两个数据收集器（RAH和RAH）之间交叉检查结果。结果指导进一步改进干预和研究方法，为确定性试验做准备。1.7. 统计分析由于这是一项可行性RCT，因此研究的把握度不足以检测治疗效果。然而，数据集用于测试是否可以进行计划的统计分析。为此，进行了意向治疗分析（包括所有随机化受试者）和完成者分析（符合方案，PP）。为了测量两个治疗组之间基线时的比较，对连续变量和卡方检验进行t检验。E. Heim等人互联网干预24（2021）1003804==-测试分类的。此外，还对使用数据进行了描述性分析（即，使用不同的干预要素）。为了估计治疗效果，首先确定两个治疗组在基线、干预后和3个月随访时的平均差异。初步有效性分析是根据完整的案例分析得出的。通过估计普通最小二乘回归获得完整病例估计值和效应量，其中评估后结果作为因变量，干预虚拟变量作为独立变量，指示参与者是否被分配使用应用程序和基线评估（即，预评分）作为协变量以提高精度。然后，基于意向治疗（ITT），使用回归估计模型估计治疗效果，主要预测因素为治疗分配状态。使用多重插补（MI），利用预先评分和一组预先指定的背景特征（性别、年龄、教育程度和症状严重程度），对参与者缺失的结局观察结果进行插补。使用基于初始治疗分配的迭代马尔可夫链蒙特卡罗方法，通过多变量正态回归进行插补。本MI将缺失数据视为随机缺失（MAR）。此外，由于潜在的非随机缺失结局观察结果（即，MNAR）通过估计Lee边界（Lee，2009）来解决对主要结局指标PHQ-9和WHODAS 2.0进行了上述治疗效果分析。出于探索性目的，还对每个评估时间测量的以下临床结局进行了相同的分析：焦虑（GAD-7）、幸福感（WHO 5）、创伤后应激反应（PCL-5，8项版本）和自我识别症状（PSYCHLOPS）。1.8. 伦理从贝鲁特的圣约瑟夫大学（USJ）（方案：CEHDF 862）和WHO伦理审查委员会（版本7;方案ID：ERC.0002797）获得伦理批准2. 结果2.1. 样本描述共有N138名参与者接受随机化，其中n33名为叙利亚人（见图1）。叙利亚人人数少是因为报名参加这项研究的黎巴嫩人人数要多得多。在第一周，143名黎巴嫩人被招募参加这项研究，而叙利亚人只有17名到Fig. 1. 流程图。E. Heim等人互联网干预24（2021）1003805=========-----=-=-=-=-为了避免过度招募，停止了社交媒体运动，并通过难民署在WhatsApp上的既定信息战略招募了更多的叙利亚人。由于可行性RCT第一周发生的技术问题导致干预组的脱落率较高，因此对照组的受试者数量略高。这个技术问题在一周内就解决了。社会人口统计学信息见表1。大多数参与者（63.8%）在网上听说过逐步（即，Facebook、Instagram等），其余则来自医护人员（9.4%）、朋友（8%）、家人（3.6%）、海报（2.9%）或其他渠道（12.3%）。PHQ-9评估后失访率（基线评估后8周）干预组和对照组分别为62.7%和73.2%，失访率（基线评估后5个月）分别为71.6%和81.7%。观察到的两种情况之间的脱落差异无统计学意义。很重要。缺失的观察结果与观察到的背景特征或预评分无系统相关性（概率>卡方2 0.388，n138）。两组在社会人口学特征或预评分方面没有显著差异（见表1）。然而，对照组中较高的磨损导致平均前主要结果测量的分数（即， PHQ-9和WHODAS 2.0），当分析中仅包括完整病例时，对照条件相对于干预条件。2.2. 主要结局指标对于全样本，基线评估时主要结局指标的可靠性令人满意，PHQ-9的Cronbach平均值和标准偏差报告见表2。完整的案例分析，后评估透露一统计学显著减少 的表1人口统计信息。用PHQ-9测量的抑郁症状（Cohen= 0.009），WHODAS 2.0测量的功能损害统计学显著减少（Cohen 虽然我们没有足够的权力来充分评估是否在该可行性随机对照试验中，两个样本之间的结果不同，交互作用效应分析显示，在PHQ-9（p.546）和WHODAS 2.0（p.803）上，叙利亚人与黎巴嫩人和其他居住在黎巴嫩的人的完整病例治疗效应估计值在统计学上没有显著差异。尽管该可行性RCT的效力不足，但使用多重插补计算的意向治疗分析显示，PHQ-9的组间效应不显著（p.105）和WHODAS 2.0的轻微非显著性结果（p.053）。非随机损耗（即，对照组的辍学率较高）可能会使干预组和对照组之间的比较产生尽管两种情况之间的脱落差异无统计学显著性，但几乎没有统计学把握度来检验这一假设。为了研究不同条件之间的差异脱落可能使报告的治疗效果估计值产生偏倚的程度，我们应用了Lee（2009）边界策略。在单调性假设下，真实的PHQ效应可能介于6.4和2.5 [95%CI：10.42; 2.05]，WHODAS 2.0的真实效应介于5.0和1.2 [95%CI：13.34; 9.00]之间。预评估和随访评估之间症状减轻的组间效应量（即，评估后三个月，表3）相似，PHQ-9的Cohen使用多重插补的意向治疗分析显示，PHQ-9（p=.405）和WHODAS 2.0（p=.222）无显著影响。2.3. 次要结局指标对于全样本，基线评估时次要结局指标的可靠性令人满意，WHO-5的Cronbach平均值和标准差报告见表2。完整的病例分析显示，人口统计信息干预组对照组组比较评估前后焦虑（GAD-7）显著降低（Cohen（n=67）（n=71）t（132）=0.746，p=.19χ2（1）=0.003，p=.96χ2（4）=1.12，p=.89χ2（3）用PSYCHLOPS（Cohen's d = 0.73; p = 0.016）测量的自我定义问题的改善，以及用WHO-5（Cohen's d 0.75; p 0.020）测量的幸福感的显著改善。创伤后应激症状PCL-5的组间效应无统计学显著性（Cohend 0.56; p0.074）。同样，使用多重插补计算意向治疗分析尽管该可行性随机对照试验没有充分把握度。它揭示了次要结局指标的非显著影响。评估后的结果，包括Lee（2009）界限，见表2。在随访时，发现以下因素具有显著的组间效应：GAD-7的完整病例分析（Cohen.15χ2（3）.252=5.32，p==4.15，p=PCL-5（Cohen's d = 0.76; p = 0.019）和PSYCHLOPS（Cohen's d= 0.79; p = 0.023）。WHO-5的影响是轻微的不显着（科恩的d0.72; p.056）。 意向治疗分析显示，次要结局指标的显著影响。随访评估结果（包括Lee（2009）界限）见表3。2.4. 逐步元素表4显示了会议和活动的使用情况。打开会话的用户百分比从96%（介绍）下降到31%χ（3）=1.60，p=.66（第五场会议）。70%到80%的用户在打开会话时至少会在会话中进行一项活动。虽然大多数参与者都在计划活动，但有一小部分人使用应用程序中的日历来安排特定日期和时间的活动。关于精神压力管理，更多的人采用了禁足练习，年龄，M（SD）年龄范围28.2（7.90）18–5026.4（7.95）18–50性别，n（%）女性45（67.2）48（67.6）婚姻状况，n（%）从未结婚44（65.7）43（60.6）结婚19（28.4）22（31.0）分离1（1.5）3（4.2）离婚第二章（三）2（2.8）丧偶1（1.5）1（1.4）国籍，n（%）黎巴嫩48（71.6）52（73.2）叙利亚15（22.4）18（25.4）巴勒斯坦第四条（六）0（0）没有信息0（0）1（1.4）教育，n（%）基本8（11.9）7（9.9）二次10（14.9）17（23.9）大学41（61.2）44（62.0）技术8（11.9）3（4.2）专业情况，n（%）有偿工作24（35.8）27（38.0）无偿工作10（14.9）9（12.7）学生16（23.9）22（31.0）失业17（25.4）13（18.3）E. Heim等人表6互联网干预24（2021）1003806[-2.42至[-1.51至==评估前和评估后的平均值、标准差和N除以条件和评估点、回归系数、效应量（完整病例）和Lee界限。完成[95% CI]-0.943-5.34（2.59）-7.29（3.68）0.053-0.573-2.29]-5.00[13.34-3.35][2019 - 06 - 25]1.20[-6.59-9.00]-0.33]1.328[0.70-1.95]3.84（1.59）3.70（2.38）[1.19 - 0.05]0.127 0.75[0.12-1.38]0.66[-3.81-5.13]6.44[2.20-10.68]干预-3.94（1.80）-3.35（2.37）0.164-0.61-6.15[-10.65至-0.90【-6.60-4.80】控制-1.09][1.24 - 0.02]-1.64]干预21.45 5.93 67 14.33 6.72 24-0.92-3.76（2.05）-3.76（3.03）0.223-0.56-5.50[-10.36至0.86[-4.31-6.03]控制20.23 7.36 71 16.56 6.0018 PSYCHLOPS-0.32]-1.02-0.40]-4.310.016-4.370.100[1.18 - 0.06]0.73[-1.38-0.08]-0.64]-6.72-1.30]-1.13参与者比缓慢呼吸练习。大多数用户玩了1到4次，但也有一小部分人（13%）玩了11到26次。2.5. 尽可能少的指导大多数用户选择通过电话进行指导（n34，51%），5名用户选择通过聊天功能提供支持，2名用户使用两种联系方式。其他26名（39%）参与者没有回应电子助手的联系。平均接触次数为4.7次，排除潜在高风险情况下的接触时为4.2次。 每名用户的平均总接触时间为78.5分钟，排除潜在高风险情况的接触后为54.7分钟。这意味着没有超过每周15分钟的最大接触时间。每次聊天的平均时间（41分钟）高于每次电话联系（11.4分钟）。2.6. 定性过程评价定性过程评价的结果在此总结，更多细节将在即将发表的论文中提供。结果表明，完成干预的参与者认为它是相关的，必不可少的，授权和放松，特别是在精神健康障碍的耻辱盛行的背景下。然而，由于对照组中的几名参与者没有完全理解他们是试验的一部分，因此认为有必要进一步澄清最终RCT的结构和目的。关于干预内容的建议，建议使其更具吸引力和吸引力，以更广泛的受众（例如，通过开发以未婚人物为主角的故事的额外版本，或者添加更多的上下文-具体挑战）。使应用程序更具互动性的进一步建议包括添加自动消息和推送通知，以及总结研究信息和同意书或用动画代替，因为它们被认为太长了。辍学的原因主要是技术问题或生活中有其他优先事项和困难。电子助手支持模式也被评估为有效的，非常有助于提高依从性和改善福祉。3. 讨论本研究测试了研究程序的可行性和可接受性，以告知黎巴嫩的两个平行和完全有效的RCT。这两个平行的随机对照试验将评估逐步方案在以下人群中的有效性和成本效益：（a）叙利亚流离失所者，(b)黎巴嫩人和居住在黎巴嫩的其他人（van't Hof等人，2021年）。缺乏RCT测试基于互联网的干预措施，低收入和中等收入国家（Fu等人，2020年）。这些情况给审判的实施带来了挑战。通过我们的论文，我们旨在提供关于如何在这种条件下实施大型，全功能RCT的见解。除了测试研究程序外，本研究还检查了Step-by-Step应用程序版本的可接受性。这项研究揭示了充分把握度RCT的重要见解。首先，我们的研究表明，社交媒体是黎巴嫩非常有效的招聘渠道。这一发现与其他研究一致（Carmi和Zohar，2014; Fletcher等人，2019; Kayrouz等人，2016; ÜnlüInce等人，2014年）的报告。然而，招聘战略需要进一步完善，以改善叙利亚人的招聘，因为通过社交媒体招聘的人数要低得多（24%的参与者是叙利亚人）。建立0.0460.0200.0350.074测量和分组预评价评估后（8周）影响（范围内）完整病例完整的案例多重插补影响（之间）例Lee边界（下）李界（上）MSDNMSDND[95% CI]b（东南部）pb（东南部）pD[95% CI]B[95% CI]BPHQ-9干预控制16.5217.184.494.9367717.5611.754.986.822520-1.55[-2.18至-0.92]-4.808（1.75）0.009-4.64（2.78） 0.105-0.726[-1.33至-0.12]-6.36[-10.42至-2.50WHODAS第32章.8.436726.268.7123[-1.55至32号控制台 25 9.317127.959.3419干预17. 18 3.496712.445.7023[-1.63至（1.70）（2.57）- [-12.14至[-5.1217号控制台 09 3.047116.124.4717WHO-5干预5.793.986711.755.9324控制Gad-76.373.80718.334.2318E. Heim等人互联网干预24（2021）1003807（5.09）[-2.89至[-1.92至表3随访评估的平均值、标准差和N除以条件、回归系数、效应量（完整病例、随访前）和Lee界限。完整病例（上）[95% CI]-1.10-9.95（2.70）-8.06（6.47）0.222-0.87-2.46]-12.37[-23.48至1.89[10.02 - 13.80]-0.42]1.17[0.48-1.85]3.99（2.00）0.0562.28【-1.62 --0.11】0.657 0.72[0.02-1.47]-1.26]-0.18【-6.75-6.40】8.30[2.34-14.27]干预-5.50（1.92）-5.24（8.24）0.531-0.79-9.17[-15.75至0.02【-6.93-6.96】控制PCL-5-1.31][-1.53 --0.04]-2.60]干预-5.99（2.41）-7.03（9.23）0.454-0.76-8.73[-15.77至1.02[-6.35-8.39]控制PSYCHLOPS-0.53]-1.07-5.230.023-7.180.436[1.51 --0.01]0.79-1.69]-8.250.17表4会议和活动的使用。与难民署、部际委员会和MHPSS工作队中与黎巴嫩境内叙利亚人密切合作的其他非政府组织的伙伴关系被认为对解决这一问题至关重要。值得注意的是开幕的与会者的会议/活动数（干预条件下参与者的导言64（96%）参与者的数量活动（占会议开幕人数的百分比）在编写征聘材料时采取的社区参与办法似乎是民众成功接受的一个关键因素。第二个观点与辍学有关。 在干预条件下，接地63（98%）第一届会议50人（75%）呼吸缓慢25（50%）69%的使用者没有完成干预，在干预和控制条件下，约70%的使用者没有完成后，计划一个小的愉快的活动在日历第二届会议35人（52%）在日历30（45%）对自己说好话完成活动面临的问题这些问题的潜在解决方案第四届会议23人（35%）40（80%）27人（54%）28名（80%）6人（17%）21人（70%）13人（43%）10人（33%）后续评估。不同条件下的辍学率略有差异。该差异无统计学显著性，可能是由于样本量较小。Melville等人（2010年）对基于互联网的干预研究进行了系统性综述，发现辍学率在2%至83%之间，加权平均值为31%。考虑到“循序渐进”是一种有指导的干预措施，重要的是要检查辍学的原因，并找到提高依从性的潜在手段。然而，无法联系到可行性RCT期间退出的患者，以探索其潜在原因。所遇到的技术问题可以部分解释辍学率高的原因。此外，定性过程评价的结果提供了可以提高依从性的建议，例如，使故事更加真实和令人兴奋，并通过使用通知和激励消息使干预更加吸引人。对于确定性RCT，将调整消息传递，以更好地解释重要性-参加一个研究项目的机会。社会活动17（74%）第五期21人（31%）对使用数据的分析还表明，大多数参与者都使用了开始时提出的压力管理练习。潜在警告0.0010.008测量和分组随访（3个月）影响（范围内）完整病例完整的案例多重插补影响（之间）Lee边界（下）李邦M SD NDb（东南部）pb（SE）pD[95% CI]B[95% CI]BPHQ-90.019干预25.10 10.4 5 19[-1.78至控制29.92 10.0 5 12干预13.136.1715[-1.84至（2.18）（9.05）-[-14.97至[-5.39控制17.003.1611-0.31][1.53- -0.04]-1.53]干预控制8.3313.085.315.401812-1.82[-2.60至-1.05]-5.11（1.83）0.009-5.15（6.10）0.405-0.81[-1.57至-0.05]-8.18[-13.89至-1.52[-7.04-4.00]WHODASWHO-5干预11.536.3119控制Gad-77.584.2312E. Heim等人互联网干预24（2021）1003808复发迹象情绪跟踪27（40%）16人（76%）干预。更复杂的练习（例如，写下自己的友好的话）比更复杂的练习，如写下完成计划的问题和解决方案，E. Heim等人互联网干预24（2021）1003809活动这些结果表明，易于使用的练习，不需要太多的认知努力比更复杂的任务更有吸引力。此外，我们的研究结果还表明，通过聊天提供的支持投入的时间大大高于通过电话。基于这一结果，我们将针对最终RCT从（同步）聊天改为（异步）消息传递。所有其他研究程序，即，随机化、术后和随访评估的提醒以及对潜在（严重）不良事件的反应已被证明对充分把握度的RCT有效定性过程评价表明，一些参与者认为入职和评估是一种负担，人们没有很好地掌握研究的概念这在随机对照试验中并不罕见因此，在最终的RCT中，将更加注重尽可能清楚地解释研究和评估的概念虽然这不是一个完全把握度的随机对照试验，但对定量结果进行了统计分析，发现了重要的趋势。完整的病例分析显示，评估后抑郁、焦虑和残疾水平在统计学上显著降低，幸福感在统计学上显著增加。在三个月随访的完整病例分析中，抑郁、焦虑、残疾程度和PTSD症状也有统计学显著性影响。只有幸福感指标（WHO- 5）的组间差异较小。鉴于这项研究的高辍学率，必须谨慎地得出结论。使用多重插补的意向治疗分析显示，在评估后和随访时无显著性影响，这是预期的，因为样本量小，因此检测影响的把握度不足。这项研究有几个局限性。首先，样本量太小按照完全把握度RCT的方法，分别分析每组的数据。本研究的主要目的是评估研究程序和干预的可行性，而不是统计分析。第二，不受控制的试点研究已经表明，参与者希望故事更吸引人，关于没有孩子的未婚人物的附加故事（Harper Shehadeh等人，2020年）。在项目的时间轴中，不可能在可行性RCT开始之前编写这些新故事。因此，使用了旧版本的故事，唯一的区别是它被分成了更小的部分，以使其适合应用程序版本.新的故事将用于确定性的、完全有效的RCT。第三，在可行性RCT开始时，许多参与者遇到了新开发的应用软件的技术问题。其中一些问题发生在罕见的情况下，因此在试用前软件测试中未被识别。其他原因是有限的移动带宽和断开连接，软件需要进一步优化。技术问题已在可行性RCT和电子助手被认为是协助解决这些问题。然而，与会者和电子助手提到，与技术问题有关的问题令人沮丧，有时导致中断。尽管存在这些局限性，但研究表明RCT和干预的程序是可行和可接受的。虽然辍学率相当高，但参与者收到的反馈是积极的，并提出了进一步改进干预措施的重要建议。我们的研究结果表明，逐步改善心理困扰的症状，如抑郁，焦虑，和创伤后应激障碍的那些谁完成干预。尽管辍学率很高，但干预措施仍可能对需要帮助的人的生活产生影响。从公共卫生的角度来看，考虑到大量人在资源匮乏和人道主义环境中无法获得治疗，这种干预措施的潜在效益仍然很高。需要两项计划的充分把握度RCT来使用意向治疗分析确认干预的有效性。如果被证明有效，逐步可以该项目为世界各地的不同人群提供了服务，从而为缩小全球精神卫生治疗差距做出了重要贡献。竞争利益作者声明，他们没有已知的可能影响本文所报告工作确认我 们 感 谢 以 下 同 事 对 本 研 究 的 贡 献 ： Ahmad Akar 、 GaelleFahed、免责声明作者独自对本文中表达的观点负责，他们不一定代表他们所属机构财政支持这项研究