国际贸易研究中心第1期（2017年）47无指导的网络认知行为疗法对混合性焦虑和抑郁的放大图片作者：Carla Morgana，Elizabeth Masonb，Jill M.Newbyb，c，Alison E.J.放大图片作者：John B.霍布斯b，约翰·麦卡伦a，加文·安德鲁斯ba澳大利亚悉尼科技大学b新南威尔士大学精神病学院焦虑和抑郁临床研究中心。澳大利亚悉尼文森特医院c澳大利亚悉尼新南威尔士大学心理学院A R T I C L EI N F O保留字：网络认知行为疗法（iCBT）自助无指导的成功率依从性抑郁焦虑困扰A B S T R A C T临床医生指导的网络认知行为疗法（iCBT）是治疗抑郁症和焦虑症的有效方法。然而，很少有研究检查完全无指导的iCBT的有效性。目前的研究调查了两个简短的无指导iCBT项目对抑郁和焦虑症状严重程度以及心理困扰的依从性和效果。研究1评估了焦虑和抑郁症（N = 927）的四课transdiagnosis iCBT计划。然后，研究2评估了相同程序的三节课版本（N=5107），以确定缩短治疗持续时间是否会影响依从性和治疗效果。交叉表和独立的t检验被用来检查用户坚持治疗和缓解治疗的程度。使用线性混合模型评价整个样本中的治疗效果，并按性别和完成者类型（例如，完成一些但不是全部课程的用户与完成所有治疗课程的用户）。在开始治疗的人中，13.83%完成了研究1中的所有四节课。将课程缩短为三节课并没有提高依从性（例如，研究2中为13.11%）。在这两项研究中，平均而言，使用者在焦虑和抑郁症状严重程度以及心理困扰方面经历了中度到大幅的排泄物减少。这种结果模式在不同性别之间以及完成和未完成治疗的患者中均具有稳健性。大约三分之二完成治疗的患者出现缓解。这些数据表明，无指导的iCBT计划能够吸引大量具有临床显著抑郁和焦虑症状以及心理困扰的个人，可以显著改善幸福感。1. 介绍抑郁症和焦虑症非常普遍，每年约有10%至20%的成年人患有抑郁症和焦虑症（Andrews et al.，2001; Kessler等人，2005; McEhran等人，2011年）。值得注意的是，这些人中只有不到一半的人寻求心理健康专业人员的帮助（Andrews等人，2001; Harris等人，2015年）。尽管认知行为疗法（CBT）已被证明是抑郁和焦虑的有效治疗（Butler等人，2006年），许多人难以获得面对面的CBT。这是因为治疗的直接和间接成本、获得合格治疗师的机会有限以及对耻辱感的担忧（Andersonetal.，2016; Andrade等人，2014年）。这些障碍促使研究人员开发了基于互联网的CBT（iCBT）。这种治疗方式可用于以低成本向最终用户提供循证治疗，然后最终用户可以以方便和私密的方式获得护理iCBT计划可以是有指导的，也可以是无指导的。也被称为“临床医生引导“或“引导自助“的引导程序涉及来自临床医生或技术人员的支持（例如，用户在节目期间接收电子邮件或电话呼叫），而非引导节目完全由计算机传送并且也被称为“非引导自助”或“纯自助“（Furmark等人，2009年）。全自动、无指导的iCBT程序代表了优化iCBT效益的有吸引力的途径，因为它们具有显著的可扩展性，并且可以快速传播（Leykin等人， 2014年）。有 相 当 多 的 证 据 支 持 使 用 指 导 性 iCBT 治 疗 抑 郁 症 和 焦 虑 症（Andrews et al.，2010;Othuis等人，2016年; Psrelu等人，2017年）。事实上，iCBT的结果与传统的面对面CBT相似（例如，Andersson等人，2014; Cuijpers等人，2010年; Reger和Gahm，2009年），并已被证明在随机对照试验条件下有效，通讯作者：焦虑和抑郁临床研究单位，新南威尔士大学圣文森特医院，4级O 'Brien中心，394-404维多利亚街，Darlinghurst，新南威尔士州2010年，澳大利亚。电子邮件地址：alison. svha.org.au（A. E. J. Mahoney）。http://dx.doi.org/10.1016/j.invent.2017.10.003接收日期：2017年2月13日;接收日期：2017年10月13日;接受日期：2017年10月18日2017年10月2日至4日的一份声明2214-7829/©2017Authors.由ElsevierB.V. 这是一个不可操作的CC，它与CCBY-NC-NDLicense（http：/creativecommons.org/licenses/BY-NC-ND/4。0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.elsevier.com/locate/invent国际贸易研究中心第1期（2017年）47C. Morgan等人48以及在“真实世界“临床实践中（Hobbs等，2018; Hobbs等人，2017;Mewton等人，2012; Newby等人，2013; Newby等人，2017;Newby等人，2014; Williams和Andrews，2013）。早期的荟萃分析研究表明，指导性iCBT计划比非指导性iCBT计划获得更好的结果（例如，Andersson和Cuijpers，2009年; Richards和Richardson，2012年; Spek等人，2007年）。然而，最近的有效性研究发现，在治疗抑郁症和焦虑症方面，无指导的iCBT计划与有指导的iCBT一样有益（例如，Dear等人，2014; Furmark等人，2009; Titov等人， 2013年）。也就是说，很少有研究调查完全无指导的iCBT的有效性。许多研究无指导iCBT的研究要么是在随机临床试验的背景下进行的，要么是对参与者进行付费，要么包括某种形式的人为鼓励，如电话、诊断访谈、主持讨论论坛或个性化自动电子邮件提醒（例如，Berger 等 人 ， 2011; Berger 等 人 ， 2017; Boettcher 等 人 ， 2012;Christensen等人，2004 a，2004 b; Dear等人， 2014; Donker等人，2013 a，2013 b; Karyotaki等人，2017; Lintvedt等人，2013;Twomey等人，2014年）。目前还不清楚这些研究的结果是否适用于在不受控制的环境中广泛传播给普通人群的完全无指导的自助计划虽然在互联网上和通过移动电话应用程序可以获得数百个心理健康项目，但是证明这些项目在自然环境中的有效性的证据基础非常有限，关于治疗长度对依从性和效果的影响的文献也是如此（Donker等人，2013 a，2013 b）。然而，在自然环境中评估全自动化、可自动获得的iCBT程序的研究数量有限，表明这些程序是可行的，可以显著降低抑郁和焦虑症状的严重程度，但依从性不高（约16%）（例如，Christensen等人，2006; Christensen等人， 2004 a，2004 b; Farvolden等人，2005;Leykin等人，2014年）。尽管如此，全自动的iCBT项目可能是传播这种干预措施的最具可扩展性和成本效益的方式。鉴于有关临床上可用的iCBT自助程序的有效性的数据很少，目前的研究检查了两个免费可用的自我指导版本的依从性和效果，这两个版本是针对抑郁和焦虑症状的经验证的跨诊断程序（担忧和悲伤程序[现在称为混合抑郁和焦虑程序]）（Newby等人，2013; Newby等人， 2014年）。为了最大限度地提高研究的生态有效性，未使用对照组或排除标准，也未提供与用户的个人联系。具体而言，研究1评估了四节课的担忧和悲伤课程的有效性，研究2评估了同一课程的较短的三节课版本，以 调 查 减 少 课 程 数 量 是 否 会 提 高 依 从 性 。 这 两 个 自 助 程 序 由www.example.com服务按顺序运行ThisWayUp.org.au，因此用户没有指定其程序的长度。基于无指导的自助文献和先前对有指导的焦虑和悲伤课程的评估，我们假设：（1）完成率将是适度的;（2）3节课的课程将比4节课的课程产生更大的坚持性;以及（3）使用者将体验到抑郁和焦虑症状严重程度以及心理困扰的显著有效尺寸减小。2. 方法2.1. 参与者在2012年7月1日至2013年4月8日期间，927名用户参加了四节课的担忧和悲伤iCBT计划，并被纳入研究1。在2013年4月9日至2015年7月21日期间，5107名参加了三节课的担忧和悲伤iCBT计划的用户被纳入研究2。2.2. 评估在研究2中重复了研究1中应用的评估措施、程序和分析策略，因此在下文的一个方法章节中列出。2.2.1. 人口统计信息与纯自助iCBT计划的匿名性一致，用户只需要报告他们的性别。2.2.2. 观察指标使用者在治疗的第一课和最后一课完成了广泛性焦虑症-7（GAD-7）和患者健康问卷（PHQ-9），并在每节课完成了凯斯勒心理困扰量表（K-10）。2.2.3. 抑郁和焦虑症状严重程度PHQ-9是重度抑郁症（MDD）的9项自我报告筛选器（Kroenke等人，2001）和GAD-7是广泛性焦虑症（GAD）的7项自我报告筛选器（Spitzer等人，2006年）。在这两项指标上，用户报告他们在过去两周内出现症状的频率为“根本没有”，“几天”，“超过一半的日子”或“几乎每天”。项目评分为0 - 3分，总分为10分（或以上）分别表示可能的MDD和/或GAD诊断。PHQ-9具有优异的可靠性和有效性（Kroenke等人，2001年）。在研究1和研究2中，治疗前PHQ-9的内部一致性均为α=0.86已经证明了GAD-7的可靠性和有效性的证据（Löwe等人，2008; Spitzer等人，2006年）。治疗前GAD-7的内部一致性在研究1中为α=0.87，在研究2中为0.86。2.2.4. 窘迫K-10是一项10项自我报告测量，对过去两周内经历的非特异性心理困扰进行索引（Kessler等人， 2002年）。用户报告了他们体验每个项目的频率，无论是“没有”，“一点”，“一些“还是“所有“的时间。每个项目的评分从1到5，总分从10到50。K-10可以用作常见精神障碍的有效预测因子，20分或更高的分数指示临床痛苦水平（Andrews和Slade，2001;Kessler等人，2002年）。K-10具有很强的心理测量特性，包括出色的内部可靠性和有效性（Furukawa等人，2003; Sunderland等人，2012年）。研究1中治疗前K- 10的内部一致性为α=0.89，研究2中为0.88。2.3. 程序和干预一般来说，在ThisWayUp（https：//thiswayup. org.au），提供电子邮件地址，指定性别，创建自己的用户名和密码，并确认他们是澳大利亚居民。所有用户均提供电子知情同意，表示可收集、整理、分析和发布其汇总的去识别数据，以保证质量。然后，用户从抑郁症和焦虑症的可用治疗列表中选择了“担忧和悲伤”项目。本手稿中评估的两个项目是Newby等人描述的六课忧虑和悲伤指导的iCBT项目的缩短版本。（2013年）。 在后一个程序中，用户跟随一个插图人物，这个人物正在掌握她的抑郁和焦虑。该计划包括：关于抑郁和焦虑的心理教育，认知重建，关于避免和安全行为的教育，分级暴露和复发预防活动。在随机对照试验条件下使用意向治疗分析（N=99; g范围=0.87-1.05;依从性= 89%），这6节课的课程已被证明是有效的（Newby等人，2013）和常规临床护理（例如，N=175，g范围= 0.98-1.09，国际贸易研究中心第1期（2017年）47C. Morgan等人49表1在研究1和研究2中评估的无指导的担忧和悲伤iCBT计划的课程内容课程编号内容家庭作业任务研究1. 4课课程1关于焦虑和抑郁、控制呼吸和体育锻炼的心理教育控制呼吸、体育锻炼2认知模型，常见的思维扭曲，思维监控，活动计划和愉快的事件安排思维监控、活动规划、愉快的活动安排3思维挑战，转移注意力，结构化解决问题，寻找积极的思维挑战，寻找积极的，结构化的问题解决4避免和安全行为，分级暴露，暴露的常见陷阱，复发预防以及如何获得更多帮助研究2. 3课课程面对风险暴露等级1关于焦虑和抑郁、控制呼吸和体育锻炼的心理教育控制呼吸、体育锻炼2认知模型，常见的思维扭曲，沉思和担忧，思维监控，活动计划和愉快的事件安排3思维挑战，转移注意力，结构化解决问题，寻找积极因素，分级暴露，预防复发以及如何获得更多帮助思维监控、活动规划、愉快的活动安排具有挑战性的思考，寻找积极的东西，结构化的解决问题，面对恐惧的暴露层次。依从性=33%：纽比et例如，二〇一三年;和N=707，g范围= 0.51-1.20;依从性=47.3%：Newby等人（2014））。两个非引导程序的内容详见表1。三节课的课程与四节课的课程非常相似，但包括了关于沉思和担忧的额外信息，并省略了关于使用安全防护器和分级暴露排除困难的信息。在注册各自的程序后，用户需要完成每一节课，然后才能进入下一节课。用户至少需要五天才能访问后续课程。在每节课结束时，都有一个描述实际家庭作业练习的课程总结可供下载，并鼓励用户在下一节课之前完成这一家庭作业。一旦用户查看了所有课程幻灯片并下载了课程摘要，则认为课程已完成。一旦课程完成，就会自动向用户发送电子邮件表示祝贺。如果用户的K-10总分大于或等于30分，他们还会收到一封自动发送的电子邮件。这封电子邮件建议用户，他们的分数是严重的，并建议他们寻求全科医生，心理学家或危机支持电话服务的帮助。用户有60天的时间来完成他们各自的计划。2.4. 分析2.4.1. 粘附用户被分类为非初学者（例如，那些注册但没有开始他们各自计划的人），完成者（例如，研究1中完成4节课的用户和研究2中完成3节课的用户）或未完成者（例如，在研究1中完成0-3节课或在研究2中完成0-2节课的用户）。回归分析和t检验用于检查性别、治疗前症状严重程度（GAD-7和PHQ-9总分）和/或心理困扰（K-10总分）是否与使用者接受治疗的程度相关。2.4.2. 治疗效果所有分析均使用SPSS 23版进行。采用线性混合模型（MIXED）对使用者进行随机截距，以考察治疗对使用者抑郁和焦虑症状严重程度以及心理困扰的影响。测量发生率被视为分类变量。这些意向治疗模型解释了这些数据的不平衡性质，并且与完成者分析相比产生了更准确的疗效估计（Salim等人，2008; West等人，2014年）。首先，分别估计每个结局指标的模型，并确定为残差相关矩阵提供最接近模型拟合的协方差结构。基于模型拟合指数，为GAD-7和PHQ-9选择了复合对称协方差结构，并选择了Toeplitz协方差研究1中的K-10结构相比之下，在研究2中，一阶自回归结构为K-10提供了最接近的模型拟合，非结构化协方差矩阵为GAD-7和PHQ-9总分提供了最接近的拟合。 三种类型的模型，然后估计。首先，计算整个样品的处理效果。其次，成绩按性别分层。第三，研究了治疗完成与抑郁之间的关系选择K-10而不是GAD-7或PHQ-9进行后一项分析，因为K-10是在每节课测量的，而GAD-7和PHQ-9是在相应课程的第一节和最后一节课测量的，这排除了此类分析。使用治疗前和治疗后评估的估计边缘平均值计算组内Hedges效应大小，校正重复测量之间的相关性。组间选择大小（例如，男性与女性;完成者与非完成者）通过计算每组的估计边缘平均值除以两组在治疗后评估时的合并标准差之间的差异来估计。≤0.49、≥0.50和≥0.80的射野大小分别被认为是小、中和大（Cohen，1988）。2.4.3. 完成者中具有临床意义的变化临床上有意义的变化是可操作的缓解和可靠的变化。首先，开始治疗时可能诊断为GAD和/或MDD，完成治疗时GAD-7和/或PHQ-9总分低于可能诊断为GAD和/或MDD的标准阈值的用户（10）被归类为缓解。其次，计算GAD-7和PHQ-9的可靠变化指数（RCI），以确定治疗后出现可靠改善的患者比例（Jacobson和Truax，1991）。GAD-7的重测信度估计为0.83（Spitzer等人，2006）和PHQ-9的0.84（Kroenke等人，2001），并且在这些计算中使用研究1和2中的每个测量的基线标准差（在下文的相应结果部分中进一步详述）。具有临床意义的变化仅限于补体，因为GAD-7和PHQ-9在治疗前后给药。3. 结果3.1. 研究一：四课忧虑与悲伤课程3.1.1. 样本特性在报名参加四课烦恼与悲伤计划的927名用户n=139被归类为非起始 者 ） 。 性 别 是 该 组 唯 一 已 知 的 特 征 ， 其 中 63.31% 为 女 性（n=88）。与入组和未开始治疗相比，性别与入组和开始治疗无关（χ2（1）=0.72，p=0.40; OR（95%））。国际贸易研究中心第1期（2017年）47C. Morgan等人50表2开始4或3课无指导的担忧和悲伤iCBT计划的用户的治疗前特征和依从率。p<0.05）。完成者和未完成者在治疗期间心理困扰的减少方面没有差异（F（2，378））=0.56，p = 0.57）。研究1：4节课计划（N=788）研究2：3课计划（4233）3.1.4. 完成者中具有临床意义的变化在完成该计划的109名用户中，治疗前特征可能的诊断亚阈值GAD和MDDn % n %开始治疗时可能诊断为GAD的患者（例如， n = 43/ 64）和62.31%的患者开始治疗时可能诊断为MDD（例如， n = 43/69）治疗后缓解。基于估计的边际平均值的标准偏差（例如，GAD-7为5.286.46对于PHQ-9），治疗前GAD-7总评分变化至少6.03分和/或治疗前PHQ-9总评分变化至少6.25分的使用者被分类为经历过是的14318.1571116.80以95%的置信度没有64581.85352283.20（Jacobson和Truax，1991年）。根据这些估计，28.44%的前-仅GAD在他们的焦虑症状严重程度上是的13717.394159.80（n= 31/109），34.86%的抑郁症患者有可靠的改变没有仅MDD65182.61381890.20症状严重程度（n=38/109），19.27%证明可靠共病GAD/MDD是的43054.57248358.66没有35845.43175041.34临床上显著的痛苦是的69087.56379389.61没有9812.4444010.39粘附已完成0节课11414.4751612.19已完成1课38949.37251759.46完成2课10513.3264515.24完成3节课719.0155513.11完成4节课10913.83––CI）=1.18（0.81-1.71））。非启动者被排除在所有子队列分析之外。研究1中使用者的治疗前特征见表2。在开始实施该方案的788人中，女性占样本的67.01%。一般来说，用户参加了四节课的焦虑和悲伤课程，具有焦虑和抑郁症状严重程度的临床水平，以及心理困扰。事实上，81.85%符合可能诊断为GAD和/或MDD的标准，87.56%具有临床显著的心理困扰水平（即，K-10总分≥ 20）。3.1.2. 依从性预测因素在开始该方案的788人中，14.47%没有完成任何课程，49.37%只完成了一节课，13.32%总共完成了两节课，9.01%总共完成了三节课，13.83%完成了所有四节课（见表2）。与未完成该项目的使用者相比，完成者在性别方面没有差异（χ2（1）=1.20，p=0.27; OR（95%CI））=1.26（0.83p = 0.12）或心理困扰（t（df）=1.95（786），p = 0.05）。然而，与完成0-3节课的学生<相比，完成课程的学生在课程开始前的抑郁程度更低（t（df）=2.15（786），p0.05）。3.1.3. 治疗效果表3显示了整个样本的四节课担忧和悲伤课程的效果，并按性别分层。平均而言，治疗在整个样本中产生了抑郁和焦虑症状严重程度以及心理困扰的大幅度减少。治疗对焦虑症状严重程度（GAD-7：F（ 1 ， 196 ）=2.22 ， p=0.14 ） 和心 理 困扰 的 影响 不 因性 别而 异（K10：F（3，464）=1.49，p=0.22）;然而，与男性相比，女性在抑郁症状严重程度方面表现出较小但更优的影响（PHQ-9 ：F（1172）=6.27，（即，GAD-7：n=0; PHQ-9：n=1）。没有使用者在焦虑和抑郁症状严重程度方面3.2. 研究2：三课忧虑和悲伤课程3.2.1. 样本特性在报名参加三课烦恼与悲伤计划的5107名用户中，17.11%的人没有开始计划（即， n = 874被归类为非启动者）。性别是该组唯一已知的特征，其中70.14%为女性（n = 613）。 与入组但未开始项目相比，性别与入组并开始治疗无关（χ2（1）= 2.79，p= 0.10; OR（95%CI）=1.15（0.98-1.35））。非启动者从所有后续分析中排除。研究2中使用者的治疗前特征见表2。在启动该方案的4 233名用户中，女性占样本的72.93%。一般来说，用户参加了三节课的焦虑和悲伤课程，具有焦虑和抑郁症状严重程度的临床水平，以及心理困扰。事实上，83.20%符合GAD和/或MDD的可能诊断标准，89.61%具有临床显著的心理困扰水平（即，K-10总分≥ 20）。3.2.2. 依从性预测因素在4233名参加培训的学生中，12.19%的学生没有完成任何课程，59.46% 的学生只完成了一节课，15.24% 的学生完成了两节课，13.11%的学生完成了全部三节课（见表2）。与完成所有3节课程的人相比，未完成课程的人（例如，完成0-2节<<<与未完成者相比，完成者也更可能是男性（χ2（1）=4.85，p0.05;OR（95% CI））<=1.24（1.03-1.51））。3.2.3. 治疗效果表4显示了整个样本的三节课担忧和悲伤课程的效果，并按性别分层。平均而言，治疗与整个样本中所有结局指标的大的效应大小减少相关。然而，在治疗效果中发现了性别差异，女性焦虑症状严重程度的降低幅度明显更大（F（1，609））= 6.28，p<0.05）和心理困扰（F（1，808）= 6.44，p <0.01）。女性在抑郁症状中也有更大的外显体积减少的趋势女性52867.01308772.93男性26032.99114627.07是的789.9062414.74焦虑和抑郁症状严重程度的变化（n=21/没有71090.10360985.26109）。1名用户的症状严重程度可靠恶化国际贸易研究中心第1期（2017年）47C. Morgan等人51表3四课无指导的担忧和悲伤iCBT计划的治疗效果（N = 788）。治疗前治疗后治疗前治疗后组内ES治疗后组间ESEMMSDEMMSD不p值RG(95% CI）G(95% CI）Gad-7整个样品11.555.286.554.4211.90p 0.001<0.541.10(0.89（-1.30）男性11.304.566.934.276.61p 0.001<0.550.98(0.63（-1.32）女性PHQ-911.794.636.174.3010.86p 0.001<0.541.27(1.00-1.53）0.17（−0.21整个样品13.566.467.985.1811.48p 0.001<0.620.96(0.76（-1.17）男性13.345.588.975.015.70p 0.001<0.670.73(0.39-1.07）女性13.795.666.995.0311.34p 0.001<0.581.27(1.00-1.53）0.39(0.00-0.78）K10整个样品28.708.2521.855.8512.64p 0.001<0.670.99(0.78（-1.19）男性28.447.1222.615.646.86p 0.001<0.820.65(0.31-0.99）女性28.977.2521.095.7111.70p 0.001<0.591.29(1.03-1.56）0.26（−0.12注. EMM=使用意向治疗混合模型计算估计的边际均值严重程度（F（1，595）=3.77，p=0.05）。尽管性别与一些统计学差异相关，但鉴于组间差异的幅度较小，这些结果不太可能具有临床意义（表4）。完成者与非完成者无差异他们的治疗后会有心理困扰我们观察到，在四节课和三节课的课程中，以及当样本按性别和完成者类型分层时，所有结局指标的组内效应大小都有中度到重度降低（g范围=0.65-之间心理困扰的减少（F（1，3850））那些完成了他们的计划，approXiphone4三分之=0.15，p = 0.70）。3.2.4. 完成者中具有临床意义的变化在完成该项目的使用者中，63.97%的GAD病例（n=222/347）和59.94%的MDD病例（n=217/362）经治疗后缓解基于估计的边际平均值的标准偏差（例如，GAD-7为5.47，PHQ-9为6.70），治疗前GAD-7总评分变化至少为7.16分和/或治疗前PHQ-9总评分变化至少为7.43分的使用者被分类为出现可靠改善或恶化，置信度为95%（Jacobson和Truax，1991）。结果显示，25.41%和23.42%的患者焦虑（141/555）和抑郁（130/555）症状得到了可靠的改善，13.33%的患者焦虑和抑郁症状均得到了可靠的减轻。共有6名使用者（1.08%）仅焦虑（n=1/555）、仅抑郁（n=4/555）或焦虑和抑郁症状严重程度（n=1/555）出现可靠恶化。4. 讨论本研究评估了两个全自动、自我引导的iCBT程序，用于自然环境中的混合焦虑和抑郁。使用者经历的抑郁、焦虑和抑郁症状明显较轻，GAD和MDD的可能病例已缓解。正如预测的那样，两项研究的完成率均适中（研究1为13.83%，研究2为13.11%）。因此，将计划的长度从四节课减少到三节课似乎并没有改变治疗依从性或效果。4.1. 依从性预测因素iCBT项目一旦在自然环境和受控环境中传播，完成率往往较低。这种趋势通常在无指导的程序中加剧（Leykin等人，2014年）。与这一趋势一致，本文报告的依从率低于对照研究中报告的依从率（例如，Donker等人，2013 a，2013 b;Lintvedt等人，2013年）。然而，这些比率与以前在自然条件下进行的无指导iCBT研究中发现的比率相当（例如 ， Christensen 等 人 ， 2006; Christensen 等 人 ， 2004 a ， 2004 b;Farvolden等人，2005; Leykin等人， 2014年）。我们注意到，研究1和研究2之间的粘附预测因子存在微小差异。首先，在研究1中，基线焦虑症状严重度和痛苦与依从性无关。在研究2中，这些差异具有统计学意义，但可能没有临床意义，完成者报告的压力、焦虑和抑郁仅略低于未完成者（例如，每个测量值相差1或2分）。第二，虽然性别不能预测表4三课无指导的担忧和悲伤iCBT计划的效果（N= 4233）。治疗前治疗后治疗前治疗后组内ES治疗后组间ESEMMSDEMMSD不p值RG(95% CI）G(95% CI）Gad-7整个样品11.965.477.554.4523.19p 0.001<0.490.99(0.90-1.08）男性11.554.847.624.1212.44p 0.001<0.490.96(0.80-1.13）女性PHQ-912.374.837.494.1123.14p 0.001<0.501.19(1.08（-1.30）0.03（−0.14整个样品13.596.708.634.8824.69p 0.001<0.620.91(0.82（-1.00）男性13.105.968.524.5113.64p 0.001<0.670.85(0.69（-1.02）女性14.085.958.734.4624.00p 0.001<0.601.10(0.99-1.20）−0.05（−0.23K10整个样品28.948.5223.106.0823.46p 0.001<0.620.87(0.78-0.96）男性28.297.5823.295.6412.07p 0.001<0.620.80(0.64-0.96）国际贸易研究中心第1期（2017年）47C. Morgan等人52女性29.6016.8922.915.6024.15p 0.001<0.631.07(0.96-1.18）0.07（−0.11注. EMM=使用意向治疗混合模型计算估计的边际均值国际贸易研究中心第1期（2017年）47C. Morgan等人53在研究1中，男性完成治疗的可能性略高。这些差异的幅度（2- 3%）不太可能具有临床意义，相反，这些差异更可能与检测细微变化的差异能力相关。然而，研究中一致的趋势是，痛苦和坚持之间的关系治疗期间心理困扰的变化率在未完成者和完成者之间没有变化，平均而言，他们从每节课中获得了类似的益处。因此，未能完成所有课程可能不是由于与未完成者相比，完成者从每个课程中获得额外的好处。4.2. 治疗效果三节课和四节课的自我引导的担忧和悲伤课程的效果与以前的发现一致。我们观察到在六节课临床医生指导的担忧和悲伤计划中抑郁和焦虑症状严重程度以及心理困扰的相似减少（Newby等人，2013; Newby等人，2017; Newby等人，2014年）。 与其他完全无指导的iCBT研究相比，我们的研究发现，焦虑和抑郁症状严重程度的效应大小降低幅度更大（例如，Boettcher等人，2012; Christensen等人，2006;Christensen等人，2004 a，2004 b; Farvolden等人，2005; Leykin等人， 2014年）。重要的是，在我们的样本中观察到的精神病理学基线水平并不微不足道，大约90%的使用者报告了具有临床意义的心理困扰症状，80%报告的症状与MDD和/或GAD的可能诊断一致。因此，我们的发现，加上之前的研究结果，表明在“真实世界“环境中传播的简短的自我指导iCBT计划有能力吸引大量正在经历临床显著水平的焦虑和抑郁症状的用户，并且这些计划可以改善用户的幸福感。每年有10%到20%的成年人患有焦虑和抑郁症（Andrews et al.，2001; Kessler等人，2005;McEhran等人，2011），需要有效和可扩展的治疗。尽管面对面CBT和临床医生指导的iCBT已被证明是有效的，但全自动无指导的iCBT程序具有显著的可扩展性，并且可以快速传播。在分步护理模式中，无指导的iCBT可能代表一些随后进展到面对面CBT或指导的iCBT的治疗的初始阶段。其他人可能会受益于使用无指导的iCBT作为其他治疗的辅助手段。无指导的iCBT计划也为那些不需要临床帮助，更喜欢匿名和自主治疗的人提供了一个可行的选择。然而，正如我们在本文中所示，对于一些用户-三分之二已经缓解，其中三分之一在其焦虑和/或抑郁症状严重程度方面取得了可靠的改善-无指导iCBT似乎是一种足够的独立干预。4.3. 优势和局限性本文报告的两项研究具有几个优势。这两个方案都是完全结构化的，因此比面对面的服务更可靠在大量寻求心理健康问题帮助的用户中，研究了依从性和治疗效果的预测因素此外，这两个项目都是完全无指导的，因此真正代表了无指导干预一旦传播到“现实世界“环境中的有效性然而，这些研究并非没有限制。首先，我们使用的是因此，不可能确定这些方案对自发缓解和回归均值的相对有效性。 虽然一些现有的随机对照试验表明，无指导的iCBT是有效的，未来的研究可能会比较自我指导的iCBT计划，以其他自我指导的在线治疗（如基于正念的干预）和控制条件。第二，不跟随-因此，我们无法评估无指导iCBT项目的长期效果。最后，我们的研究结果只能推广到那些精通计算机并对自己的症状有足够了解的人，以参加iCBT计划。尽管这两项研究存在局限性，但这些干预措施的自动化性质使其具有可扩展性和成本效益，因此，这些类型的计划可能会继续在提供精神卫生保健方面发挥作用。5. 结论对两种用于抑郁症和焦虑症的全自动自我引导跨诊断iCBT程序的评估发现，大量具有临床显著症状的个体都接受了此类治疗。虽然依从性相对较低，但用户依从治疗的程度与其他可用的无指导iCBT计划相当。重要的是，这些方案显著降低了使用者的抑郁和焦虑症状严重程度以及心理困扰，并且在不同性别以及完成和未完成治疗的使用者中，效果都很强劲。资金确认JN由NHMRC早期职业研究奖学金（1037787）支持。AM由澳大利亚政府研究培训计划奖学金支持。这项研究没有从公共，商业或非营利部门的引用安德森河，Wong，N.，Newby，J.M.，安德鲁斯，G.，2016年。非医疗自掏腰包的费用参加免费的焦虑症治疗诊所在澳大利亚。澳大利亚精神病学24，261-263。http://dx.doi.org/10.1177/1039856215613004网站。安德森，G.，屈伊佩斯山口2009年基于互联网和其他计算机化的成人抑郁症心理治疗：荟萃分析。科根行为举止。Ther. 38，196-205。http://dx.doi.org/10.1080/16506070903318960。安德森，G.，Cuipjers，P.，卡尔布林，P.，里珀，H.，Hedman，E.，2014年。基于互联网的与面对面的认知行为治疗对精神和躯体疾病的指导：系统回顾和荟萃分析。世界精神病学13，288-295。得双dx.doi.org/10.1002/wps.20151值.安德拉德湖，阿隆索，J.，Mneimneh，Z.N.，威尔斯，J.E.，哈姆扎维，博尔赫斯，G.，......这是什么？Kessler，R.C.，2014.心理健康治疗的障碍：来自世卫组织心理健康调查的结果。Psychol.Med. 44，1303-1317. http://dx.doi.org/10.1017/S0033291713001943.安德鲁斯，G.，斯莱德，T.，2001年 Kessler心理困扰量表（K10）Aust. N. Z. J.Psychiatry 25，494-497. http://dx.doi.org/10.1111/j的网站。1467-842X.2001.tb00310. X.安德鲁斯，G.，亨德森，S.，霍尔，W.，2001.患病率、合并症、残疾和服务利用：澳大利亚全国心理健康调查概述Br. J.Psychiatry 178，145-153.http://dx.doi.org/10.1192/bjp.178.2.145网站。安德鲁斯，G.，屈伊佩斯山口Craske，M.G.，麦克埃塞尔，P.M.，季托夫，N.，2010.计算机治疗焦虑和抑郁障碍是有效、可接受和实用的医疗保健：一项荟萃分析。PLoS One5，e13196。http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone的网站。 0013196。伯杰，T.，卡斯帕，F.，理查森河，Kneubuhler，B.，Sutter，D.，安德森，G.，2011.基于互联网的社交恐惧症治疗：一项随机对照试验，比较无指导与两种类型的指导自助。行为举止。Res. Ther. 49，158-169. 得双dx.doi.org/10.1016/j.brat.2010.12.007值.伯杰，T.，Urech，A.，Krieger，T.，Stolz，T.，舒尔茨，A.，Vincent，A.，...迈耶湾，2017.跨诊断无指导互联网干预（“velibra”）对焦虑症的影响：一项随机对照试验的结果心理学。Med. 47，67-80。http://dx.doi.org/10.1017/S0033291716002270网站。Boettcher，J.，伯杰，T.，Renneberg，B.，2012年。治疗前的诊断性面谈是否能对社交焦虑障碍
