版权所有©2018-2019深圳市创科科技有限公司粤ICP备100262号自我导向或治疗师主导的家长培训与注意缺陷多动障碍的儿童？一项随机对照非劣效性初步试验放大图片作者：Simone Breidera，Annelies de Bildta，Maaike H.作者声明：Peter J.Hoekstraa，Barbara J.范登霍夫达克a格罗宁根大学，格罗宁根大学医学中心，儿童和青少年精神病学系，Lübeckweg 2，9723 HE Groningen，荷兰b格罗宁根大学临床心理学和实验精神病理学系，Grote Kruisstraat 2/1，9712 TS，荷兰A R T I C L E I N F O关键词：在线混合面对面非劣效性行为问题A B S T R A C T背景和目的：治疗师主导的行为父母培训是一种针对注意力缺陷/多动障碍（ADHD）儿童行为问题的成熟治疗方法。然而，父母的流失率很高;自我指导形式的父母培训可能是一个有前途的选择。到目前为止，还没有研究比较这两种形式的父母培训与多动症儿童。本试点研究的目的是检查混合型父母培训（即在线计划+支持性治疗师联系）与治疗师主导的等效培训（即面对面的父母培训）在行为问题方面的非劣效性，并比较两 种 治疗 之 间 的流失率、父母满意度和治疗师时间。方法：21名患有ADHD和行为问题的学龄儿童，他们被转介到门诊心理健康诊所，被随机分为混合（n=11）或面对面（n=10）的父母培训。行为问题用儿童行为检查表测量分析中包括治疗完成者和脱落者结果和结论：混合式父母培训并没有被发现非劣于面对面的父母培训在减少行为问题方面。混合条件下的父母退出治疗的时间明显早于面对面条件下的父母，并且不太满意。 混合条件下的治疗师在父母培训上花费的时间明显少于面对面条件下的治疗师。1. 介绍行为父母培训是一种针对患有注意力/多动症（ADHD; Evans etal.，2018年）。已经表明，个体训练计划以及团体形式有效地减少患有ADHD的儿童的行为问题（Coates 等人，2015; Daley等人，2014;Lundahl等人，2006年）。然而，脱落率可能很高，这与次优的治疗结果有关（Abrahamse et al.，2016; Boggs等人，2005年）。在对262项关于对2岁至12岁儿童的父母进行行为父母培训的研究进行回顾时，在患有ADHD、对立定义性障碍、品行障碍或品行行为问题的12名儿童中，估计25%的父母选择根本不参加父母培训，26%的参与者选择不参加父母培训。下降出来之前或期间的治疗此外，委员会认为，开始父母培训的参与者平均只参加了73%的课程（Chacko等人，2016年）。虽然参与率和出勤率在这次审查的研究之间差异很大，但总体数字很高，这表明调查辍学原因并找到减少辍学的方法启动和参加父母培训计划的特殊障碍已经被证明是父母必须投入的大量时间和资源（Koerting等人，2013; Mytton等人， 2014; Owens等人，2002年）。治疗通常包含十个或更多个基于诊所的课程，其中父母学习他们期望在家中实施和实践的育儿技能（Coates等人，2015年）。父母必须安排交通工具，前往治疗地点，并根据他们通常繁忙的日常生活找到合适的时间。此外，治疗的可用性（即， 长的等待名单）可能是参 与 的障碍（Koerting等人， 2013年）。还有，Accare Research，Lübeckweg 2，9723 HE Groningen，the Netherlands.电子邮件地址：s. accare.nl（S. Breider），a.de. accare.nl（A. de Bildt），m.h. rug.nl（M.H. Nauta），p. accare.nl（P.J. Hoekstra），b.van.den. accare.nl（B.J. van den Hoofdakker）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2019.100262接收日期：2019年4月18日;接收日期：2019年8月2日;接受日期：2019年8月5日2019年08月08日星期一2214-7829/©2019Authors.由ElsevierB.V. 这是一个不受约束的CC，并遵循CCBY逻辑（http：//creaitivecommmons.com）。或g/licenses/BY/4。0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.elsevier.com/locate/invent版权所有©2018-2019深圳市创科科技有S. Breider等人2对临床实践中的治疗师来说，父母培训是一项耗时的治疗，因为资源往往有限。这也可能限制父母接受父母培训的机会。为了克服父母培训计划的障碍，自我指导的育儿干预（例如，使用视频、音频、阅读材料和/或在线学习计划的计划，有或没有治疗师的支持）越来越多地被认为是治疗师主导的计划的替代方案（例如，Baumel等人，2016; Corralejo和DomenechRodríguez，2018; McGoron和 Ondersma ， 2015; Montgomery 等 人 ， 2006; Tarver 等 人 ， 2014年）。然而，很大程度上还不清楚这些计划是否与治疗师主导的计划一样有效，以及它们是否会导致ADHD儿童的父母摩擦减少，父母满意度提高和治疗师时间减少。只有少数研究直接比较了这两种形式的父母培训，特别是在ADHD儿童中。此外，鲜为人知的是，自我导向的干预措施，在样本的儿童已被转介到一个精神卫生服务，而大多数研究使用的样本，儿童招募的一般人群。然而，需要父母培训的ADHD儿童可能比非转介儿童更复杂。因此，重要的是要调查自我导向的干预措施，在参考样本。关于自我导向的父母干预的元分析研究表明，与等待名单对照组相比，对儿童行为问题的影响中等至较大（Baumel等人，2016; Tarver等人， 2014年）。这些荟萃分析中的研究包括有或没有治疗师支持的干预措施（例如录像带培训，在线家长培训和工作手册培训），用于（大多数招募）有破坏性行为问题的儿童。纳入这些荟萃分析的研究中，只有一项专门针对ADHD儿童进行（Daley和O'Brien，2013）。这项研究表明，自我指导的父母培训是有效的减少多动症症状的4至11岁的转介儿童相比，候补对照组。这项研究中的父母参加了一个面对面的介绍，之后他们收到了一份书面手册，他们在其中工作了六周，同时每周接受电话（即提醒和监测，非治疗性）。另一项研究（未包括在Baumel等人（2016）和Tarver等人（2014）的Meta分析中）表明，在线父母培训在减少招募的患有ADHD症状的学龄前儿童的行为障碍方面有效（Franke等人，2016年）。在接受了由八个在线模块和两个电话咨询组成的在线家长培训后，本研究中的母亲报告说，与延迟干预组相比，孩子的行为有所改善。也很少有研究将自我指导的父母培训与治疗师领导的同等培训进行比较。在上述荟萃分析中（Tarver等人，2014年），其中四项研究，重点是儿童与对立或行为问题，包括在内。在自我导向和治疗师主导的父母培训模式之间，没有发现明显的差异。另一项荟萃分析（Lundahl等人，2006）研究了治疗方式作为针对破坏性儿童行为的父母培训计划效果的调节剂。在所有研究中，自我指导和治疗师主导的干预对儿童行为的影响之间没有显著差异。据我们所知，只有一项研究调查了与ADHD有关的自我指导和治疗师领导的父母培训的效果（DuPaul等人，2018年）。这项研究使用了一项随机对照试验，招募了有ADHD风险的学龄前儿童，并证明了治疗师领导的小组家长培训和在线家长培训（包括第一次面对面会议，10次在线会议和每周电话联系）与候补对照组相比，儿童行为得到了改善。一般来说，自我导向的育儿干预在治疗师支持的数量上有所不同。研究表明，治疗师支持（例如电话联系，在线联系，面对面预约）可以积极影响这些计划的效果（Day和Sanders，2018; O'Brien和Daley，2011; Tarver等人， 2014; Webster-Stratton，1990）。关于自我指导的育儿干预的损耗率的发现一般是混合的，一些研究报告了低损耗率，而其他研究报告了与治疗师主导的干预相似的损耗率（Breiffel等人，2014; Hall和Bierman，2015）。对于ADHD，完成率范围从55%（Franke 例如，2016），至80%（DuPaul et al.，2018），甚至87.5%（Daley和O'Brien，2013）。治疗师的支持对于提高完成率可能很重要，因为在一项研究中，一项在线育儿计划包括1至8岁有行为问题（即行为障碍、对立定义障碍或ADHD症状）的儿童的父母，接受电话支持的父母比没有接受支持的父母完成更多的培训模块并完成计划的频率更高（Day和Sanders，2018）。关于父母对自我导向的满意度的调查结果也是混杂的。一些研究报告说，儿童行为问题或ADHD症状水平升高的儿童的父母对自我指导的育儿计划感到满意（Franke等人，2016; Markie-Dadds和Sanders，2006; Metzler 等 人 ， 2012; Sanders 等 人 ， 2012;Stewart 和 Carlson ，2010）。然而，在ADHD风险儿童样本中，自我指导的父母满意度低于治疗师领导的父母培训（DuPaul et al.，2018）和早发性行为问题儿童样本（Sanders et al.，2000年）。治疗师对自我指导的育儿干预措施的支持也可能积极影响父母的满意度（Day和Sanders，2018; Rabeetal.，2016年）。尽管上述研究的发现指出了自我导向的育儿干预（在治疗师的支持下）的几个好处，但只有一项研究调查了在线父母培训的成本（即基于主要为父母提供在线反馈所需的治疗师时间和工资），并估计其比治疗师领导的团体父母培训便宜三倍（Enebrink等人， 2012年）。目前的研究是一项随机对照的试点试验，比较了两种类型的行为父母培训，用于患有ADHD和行为问题的儿童，他们被转诊到心理健康诊所：一个单独的自我导向的在线父母培训计划，带有在线治疗师反馈和一些支持性的面对面的父母-治疗师联系（即混合父母培训）及其治疗师领导的等效物（即个人面对面的基于诊所的父母培训）。与对照组相比，已经发现面对面的父母培训（小组形式）在减少4至12岁ADHD儿童的行为问题方面是有效的（Van den Hoofdakker等人，2007），并随着时间的推移改善患有ADHD的学龄前儿童的行为问题（单独或小组形式; Van der Veen-Mulders等人，2018年）。在当前的研究中，我们的目的是检查混合式父母培训的效果是否不劣于面对面的父母培训，以减少儿童行为问题。因此，我们的目的是调查混合家长培训是否有效地解决了障碍治疗师主导的父母培训的减员率，父母的满意度，和治疗师之间的两个父母培训格式所花费的时间。2. 材料和方法2.1. 招聘我们的目标是纳入20名来自荷兰门诊心理健康诊所的儿童，基于以下标准：儿童1）患有DSM-IV-TR（美国精神病学协会，2000年）或DSM-5（美国精神病学协会，2013年）ADHD诊断，由具有博士后学位的经验丰富的心理学家或儿童和青少年精神病学家在转诊到诊所后进行评估; 2）年龄在4至12岁之间; 3）智商高于70; 4）在进入研究之前未服用精神药物或服用稳定剂量至少6周，并且处方临床医生不期望剂量或药剂的变化; 5）至少一位父母经历了版权所有©2018-2019深圳市创科科技有S. Breider等人3在家里的行为问题，如通过目标行为列表所评估的（参见Van denHoofdakker等人，2007年）; 6）父母双方都愿意参加家长培训; 7）父母有笔记本电脑或个人电脑可供使用。在研究前一年参加过行为父母培训的父母被排除在外，需要立即干预的家庭也被排除在外（例如，父母之一出现急性精神问题或儿童安全无法得到保证的家庭）。根据电子病历评估，对儿童的共病诊断没有限制儿童和他们的父母由他们的临床医生介绍给研究者。获得格罗宁根大学医学中心医学伦理审查委员会的伦理批准。入选时间为2016年1月至2017年6月。从纳入儿童的父母处获得知情 同 意 该 试 验 已 在 荷 兰 试 验 注 册 中 心 注 册 （ 见 https ：//www.trialregister.nl/trial/6092;研究首字母缩写：ATHENE）。2.2. 研究设计本研究是一项前后非劣效性试验。 它涉及一项试点试验，旨在研究是否有理由进行一项更大规模的混合与面对面行为父母培训的随机对照试验。参与者被随机分配到混合父母培训或面对面的父母培训，比例为1：1。由独立研究助理通过随机数发生器进行随机化。 由于本研究是一项初步研究，因此未进行把握度计算。研究人员、治疗师和参与者对随机化结果均不知情。主要父母，即双亲家庭中与孩子相处时间最长的父母，在随机化前和父母培训后立即在线完成结果测量。未完成治疗的父母也完成了治疗后结局指标。在这两种情况下，儿童和父母都可以接受其他医疗保健，除了类似于父母培训的护理（即针对儿童行为的父母行为干预）。2.3. 治疗和治疗师2.3.1. 治疗面对面和混合家长培训解决了同样的有关这两种培训形式的概述，请参见表1。这两种训练形式的目标都是通过教授父母理解和操纵孩子行为的技巧来减少ADHD儿童的行为问题。在这两个培训项目开始时，父母从目标行为列表中选择了三到五个问题行为（见Van den Hoofdakker等人，2007年）和家庭状况问卷（Barkley等人，1999年）。这两种培训形式都针对这些特定的行为和情况。面对面的家长培训计划涉及一种手动的个体家长培训计划，Vander Veen-Mulders et al.（2018）和Van den Hoofdakker et al.（2007）以小组形式进行了研究。课程持续45至60分钟。每次课程结束时，家长会收到家庭作业，并在下一次课程开始时进行讨论。培训手册建议治疗师每周安排前五除了可选课程（见表1），如果父母不完全理解已经讨论过的主题或在特定课程的技术方面遇到困难，建议增加一个额外的课程。培训手册建议治疗师将培训限制在最大限度内17次会议（不包括三个月后的后续会议混合式家长培训包括六个在线模块，包括理论和练习，每个模块由一个、两个或三个必修培训部分组成（见表1）。混合培训的主要内容通过在线课程提供给家长。培训以诊所式的面对面接触开始和结束此外，混合培训还包括一些面对面的评价联系。开始时的接触持续时间为90分钟，并用于选择目标行为和情况，以及熟悉的在线程序的父母。评估接触持续45至60分钟，并关注患者在项目中的进展情况。混合培训手册建议治疗师对每个练习进行在线反馈，并在父母了解之前的内容后为父母提供下一个培训部分的访问权限。此外，培训手册建议治疗师在20周内完成培训，并提醒他们是否超过两周没有在线活动，以刺激他们积极参与计划。如果治疗师认为父母在培训部分遇到了很多困难，可以安排额外的面对面接触来澄清在线内容。表1概述面对面和混合BPT的阶段和主题相位面对面BPT混合BPT届会议会议说明模块模块部分1. 导论与心理教育1介绍1介绍（面对面）2心理教育2心理教育3ABC海图3ABC海图4行为观察记录记录行为观察，阻碍5分析视频，阻碍因素因素评价（面对面）2. 操纵行为前因的技术6通信4通信7设置规则设置规则8产品结构产品结构评价（面对面）3. 操纵行为后果的技术9奖励5奖励10忽略忽略11惩罚惩罚评价（面对面）a12奖励制度第一部分a13奖励制度第2部分a14奖励制度第3部分a15暂停a暂停（面对面）a4. 评价和推广16评价6评价（面对面）3个月后随访3个月后随访（面对面）a可选培训主题。版权所有©2018-2019深圳市创科科技有S. Breider等人44.1.1. 治疗师面对面和混合的父母培训由我们的门诊心理健康诊所的七位治疗师所有的治疗师都是有执照的心理学家，有几年的经验，为多动症和行为问题的儿童进行行为父母培训。他们都接受了为期两天的培训，每一个家长的培训格式。提供混合父母培训的治疗师以前没有提供这种形式的父母培训的经验没有接受过认知行为治疗硕士教育的心理学家由认知行为治疗师或受过一般行为治疗正式教育的保健心理学家监督。参与者随机分组后，根据可用性分配治疗师。4.2. 预处理措施在随机化之前，主要父母提供关于家族特征的信息并完成优势和困难问卷（SDQ; Van Wessel felt等人，2003年）。SDQ的情绪和同伴问题分量表（范围0-10）被用来评估儿童的共病问题。SDQ的心理测量特性已被描述为可接受的（Goodman，2001; Husky等人，2018; Muris等人，2003年）。4.3. 主要结局指标研究混合父母训练的非劣效性的结果是儿童行为问题的严重程度，用荷兰版儿童行为检查表的E化量表测量（CBCL; Achenbach，1991;Verhulst等人，1996年）。父母指出33种行为在过去一周内是否没有发生（0），有时发生（1）或经常发生（2）（即评分范围0-66）。CBCL的可靠性和有效性已得到充分证实（Achenbach，1991）。本研究的内部一致性良好（两个测量点的α=4.4. 次要结局指标4.4.1. 减员损耗时刻被定义为父母退出培训的父母培训阶段（即没有开始，阶段1，2，3或4;见表1）。此外，治疗师被要求通过写下他们对“父母参与程度/ e干预”（范围0-10）的估计来评估父母的干预程度（对于面对面的父母培训）或培训部分（对于混合式父母培训）。在父母培训中计算平均部分误差。4.4.2. 父母满意度满意度问卷是根据父母满意度问卷（Bearsset al.，2013）和治疗态度量表（Eyberg，1993; Eybergand Johnson，1974）。家长们对28个问题进行了9分制评分。分量表涉及1）培训部分的有用性（6个问题，例如“ABC图表部分有用”），2）父母对治疗师的满意度（6个问题，例如“治疗师和我相处得很好”），3）他们对孩子行为改善的满意度（4个问题）。其他问题包括家长对培训的总体印象，他们如何容易地将培训与日常生活结合起来，培训在多大程度上增加了他们对孩子行为的影响，以及将来会在多大程度上这样做，他们在多大程度上使用了学到的技能，以及他们是否会向其他家长推荐培训。此外，家长被问及家长培训之前，他们更喜欢的家长培训形式，他们更喜欢家长培训后。除了满意度调查问卷，家长们还表示，他们在多大程度上同意减少我孩子的行为问题“（范围1-9）。4.4.3. 治疗时间和依从性我们从电子病历中获得了直接治疗师时间（即面对面，在线和电话治疗师-父母联系）和间接治疗师时间（即准备会议和报告）。时间是从第一次面对面的家长培训课程到结束课程，或者，在自然减员的情况下，到中止的那一刻。当父母没有开始第一次会议时，计划的开始日期被视为测量的开始。此外，治疗师对治疗手册的遵守情况采用自行开发的治疗完整性检查表进行测量。在面对面的条件下，治疗师在每次会议后指出，他们是否已经，没有，或部分解决了会议的每一部分（例如，与父母讨论家庭作业，一个特定的练习，解释一种新的行为技术）。混合条件下的治疗师在面对面的会议上也做了同样的事情，并指出他们是否对每个在线任务提供了反馈，没有或部分反馈。通过将完全解决的培训部分（即，不包括由于家长流失而无法处理的培训部分在后续会议中讨论的会议部分如果在超过10%的培训部分中缺少依从性指示，排除用于分析。2.7. 数据分析使用IBM SPSS Statistics（v25）进行分析。使用Fisher精确t检验（2× 2表）、Fisher-Freeman-Halton检验（较大表）、独立t检验或Mann-Whitney U检验（精确p值）分析混合和面对面条件之间基线特征的差异，取决于是否违反正态性和等方差假设，双侧α为0.05。与面对面的父母培训相比，混合式父母培训的非劣效性通过CBCL的外部化分量表的效应大小的差异使用偏倚校正，通过从面对面父母训练的效应大小中减去混合父母训练的效应大小（即[平均CBCL 后-平均CBCL前]/SD前）来计算该差异（Morris，2008）。使用相应测量时刻的所有可用CBCL评分计算治疗前和治疗后平均值和SD。虽然Morris（2008）主张合并两种治疗条件的治疗前SD，但我们使用了单独的治疗前SD，因为不符合齐性方差90%的信心间隔（即，使用单侧α= 0.05）计算，使用治疗后样本量（方差计算见Morris，2008），观察结果大小的差异。我们将非劣效性界值设定为0.12（Blackwelder，2004）。该值基于先前发现的两个差异的电子邮件大小。在Daley等人（2014）的荟萃分析中，发现行为治疗（主要是父母培训）的效果与对照组的行为问题（即，非盲法测量）在ADHD儿童此外，在Van den Hoofdakker等人的研究中，CBCL的数值为0.38（即与当前研究中的测量值相同）。（2007），用于与ADHD儿童的常规临床护理相比，面对面BPTG组格式的效果。我们认为0.26和0.38之间的差异是面对面和混合父母培训之间临床上不重要的差异。我们的零假设是，效应大小的差异为0.12或更高（即，混合父母培训不会非劣于面对面父母培训）。置信区间上限低于0.12表明混合母体训练的非劣效性（即替代假设）。在非劣效性试验中（即在这种情况下，混合父母培训），如果版权所有©2018-2019深圳市创科科技有S. Breider等人5Fig. 1.研究的流程图。* 未列入分析。在非劣效性研究中证实了早期研究（即，在这种情况下，面对面的父母培训）中证明的比较治疗的有效性（Blackwelder，2004）。因此，将面对面父母培训的效应大小与-0.60的值进行比较，该值是在先前面对面父母培训研究中发现的效应大小（Van den Hoofdakker等人，2007年;即重新计算以具有可比性），使用95%置信区间。使用Fisher-Freeman-Halton检验、独立t检验或Mann-WhitneyU检验（精确p值），根据违反正态假设和等方差假设的情况（双侧α=0.05），探讨了两种形式的父母培训在摩擦、父母满意度、治疗师时间和治疗师依从性3. 结果3.1. 参与者的行为和基线特征在入选期结束时同时进行资格评估，结果比预期的20名参与者多了1名。参与人员流程见图1。混合和面对面条件的基线特征显示在表2中。所有主要父母都是高加索人。治疗组在基线特征上没有差异（表2）。3.2. 主要结局：非劣效性分析混合条件下的平均治疗后CBCL E评分为17.6（SD= 10.5，范围=2-37，n = 11），面对面条件下为两名参与者没有完成治疗后CBCL）。 两个父训练表之间的效应大小差异为2.14，90%置信区间为[0.16，4.12]。该置信区间的上限低于0.12（即非劣效性界值）将表明混合亲本训练的非劣效性，即我们不能拒绝零假设（效应大小差异≥0.12）。效果面对面父母培训的大小（后-前）为-2.43，其置信区间[-4.73，-0.14]包括在先前的一项研究中发现的-0.60的效应大小，该研究发现面对面父母培训是有效的（Van den Hoofdakker等人， 2007年）。3.3. 次要结局3.3.1. 减员表3显示了关于损耗的结果在混合条件下，除一名参与者外，所有参与者都在培训的最后阶段之前退出（90.9%），而在面对面条件下，40%的参与者都是这种情况此外，治疗师报告说，父母在混合条件下（M=6.81，SD=0.94，n=10）显示较少的e-orort在父母的培训比父母在面对面的条件下（M=7.78，SD=1.04，n=10;t= 2.19，p=0.04）。3.3.2. 父母满意度表4显示了混合和面对面条件下与父母满意度（量表1-9）相关的测量结果的比较。家长在面对面的条件下，更积极的培训部分的有用性，他们的培训的总体印象，增加他们对孩子的影响，并减少他们的孩子的行为问题，比家长在混合条件。而在面对面的情况下，家长更倾向于将培训推荐给其他家长。两种情况下的父母在父母培训之前（p=1.00）和之后（p=1.00）没有关于他们喜欢在治疗前，50%的参与者在混合条件（n=8）和42.9%的参与者在面对面的条件（n=7）更喜欢面对面的父母培训。在治疗后，分别有75%（n混合条件=8）和87.5%（n面对面条件=8）的参与者更喜欢面对面的培训。3.3.3. 治疗时间和依从性在混合条件下的治疗师花费的直接版权所有©2018-2019深圳市创科科技有S. Breider等人6表2混合式与面对面式 家长训练状况之 基 线 特 征 与差 异 分析。混纺面对面条件之间的差异ep儿童a年龄：平均值（SD）7.46（2.21）8.10（1.85）U=47.50.61性别：男性，n（%）7（63.6）8（80.0）0.64IQ：平均值（SD）b96.8（15.5）96.7（11.8）U=40.51.00基线CBCL：平均值（SD）c21.3（11.3）27.1（2.81）t=1.650.13共病儿童问题SDQ情感：平均值（SD）2.73（1.74）3.90（1.79）U=33.50.13SDQ同伴问题：平均值（SD）1.64（1.63）2.80（1.81）U=43.50.15儿童共病临床诊断：n（%）FFH=4.640.33无合并症诊断7（63.6）9（90）破坏性行为障碍2（18.2）0（0）图雷特氏症1（9.1）0（0）破坏性行为障碍和抽动秽语障碍1（9.1）0（0）焦虑症0（0）1（十）家庭特征单亲家庭，n（%）2（18.1）4（四十）0.36教育程度：n（%）dFFH=2.110.45低1（18.2）2（三十）中间6（54.5）7（60）高4（27.3）1（十）注：n混合父母培训=11;n面对面父母培训=10; CBCL：儿童行为检查表。a一名符合ADHD诊断标准的混合型儿童，ADHD诊断延迟b智商：n混合父母培训=9;n面对面父母培训=9。c混合父母培训范围= 7-46;面对面父母培训范围=23-32。d涉及家庭中教育水平最高的父母的教育水平。低=没有受过教育，小学、初级职业教育和初级中等教育;中等=中等教育和高等中等教育;高=高等教育。eFFH：Fisher-Freeman-Halton检验统计量。采用Fisher精确检验比较不同性别和单亲家庭的差异。由于该检验未提供检验统计量，因此仅报告了p值表3家长混合式面对面培训的实施现状及存在问题分析。混合面对面父母停止n（%）n（%）p未开始家长培训1（9.1）0（0）0.01第一阶段：介绍和心理教育8（72.7）1（十）第二阶段：操纵行为第三阶段：操作10（9.1）（0）30（三十）（0）行为后果第四阶段：评估和推广1（9.1）6（60）在 面对 面 条件 下 ， 父母 培 训的 时 间 （ M=493 min ， SD=364 ，n=11）和间接时间（M=268，SD=178，n=11）均高于治疗师（M直 接 时间=774 ， SD=226 ， n=10;U= 21 ， p=0.02 和 M 间 接 时间=579，SD=153，n=10;U= 12，p0.01）。<关于对培训手册的遵守，在面对面条件下，两组患者（M = 86.6%，SD = 12.2%，n = 9）与治疗师（M = 93.2%，SD = 4.98%，n = 10; U = 29.5%，p =0.21）无差异。 1例病例（混合性疾病）因治疗师数据缺失而从治疗师依从性分析中排除。4. 讨论自我指导的育儿计划正在兴起，但尚不清楚这些是否是治疗师主导的ADHD儿童目前的试点研究的目的是检查的非劣效性的混合家长培训计划相比，它的面对面相当于在一个参考样本的ADHD和行为问题的儿童，以及调查是否混合培训从面对面的培训不同的损耗率，父母的满意度，和治疗师的时间。我们的研究不能证明混合式父母培训在减少孩子的行为问题方面不劣于面对面的父母培训。此外，混合条件下的辍学率极高，混合条件下的父母退出治疗表4混合式与面对面式 家长培训之 家 长 满 意 度 及其差 异 分析。混纺面对面条件间差异p平均值（标准差）n是说（标准差） n满意度问卷分量表训练部分7.68（0.64）78.50（0.48）7U=70.03治疗师满意度8.62（0.50）78.96（0.08）8U=160.19对儿童行为6.15（1.37）107.50（1.13）8U=18.50.06满意度调查表项目培训的总体印象7.43（1.72）78.88（0.35）8U=100.04轻松将训练与日常生活相4.57（2.51）76.57（2.37）7U=140.21训练增加了对儿童行为的6.17（1.84）67.71（2.98）7U=6.50.04未来将增加对儿童行为的训练6.29（2.06）77.14（1.91）7U=15.50.26使用所学的培训技能6.57（0.98）77.50（1.20）8t=1.630.13向其他家长推荐培训5.67（1.97）68.25（0.71）8U=40.01认为训练有助于减少行为问题5.27（2.24）117.00（2.00）7U=16.50.04版权所有©2018-2019深圳市创科科技有S. Breider等人7在面对面的情况下，比父母早得多。因此，在解释非劣效性结果时，应考虑高脱落率。在家长满意度方面，接受面对面家长培训的家长对培训及其影响的评价比接受混合家长培训的家长更积极。最后，治疗师在混合条件下花在培训上的时间较少，然而，这种差异也应该根据这种条件下较高的辍学率虽然我们进行了一项小样本的试点研究，但我们关于混合父母培训的结果与其他关于有和没有治疗师支持的自我指导父母培训计划的研究结果形成鲜明对比（例如Baumel等人，2016; Corralejo和DomenechRodríguez，2018; Day和Sanders，2018; DuPaul等人，2018; Franke等人，2016; Tarver等人，2014年）。然而，我们的研究在各个方面不同于大多数其他研究。首先，我们纳入了转诊儿童，并将自我指导干预与治疗师领导的家长培训进行了比较，而不是与候补对照组进行比较。被招募儿童的父母，特别是被邀请参加父母培训研究。因此，他们可能更有动力完成培训，并有更多的一致的期望，而不是那些因行为问题而被转介到心理健康诊所的孩子的父母。此外，选择参与仅包括自我指导治疗的研究的父母（即，与将这种治疗形式纳入候补对照组的研究中的情况一样）可能比选择随机接受自我指导或治疗师指导的父母培训的父母更有动力完成治疗。此外，已经发现，当治疗师主导的培训也可用时，父 母 对 自 我 指 导 的 父 母 培 训 的 评 价 不 太 有 利 （ Markie-Dadds 和Sanders，2006）。值得注意的是，虽然所有参与研究的父母都表示他们的孩子有行为问题，但混合治疗组的改善空间可能比面对面治疗组更小。第二，参与者的特征可能在我们的研究和其他研究之间存在差异。我们纳入了临床诊断为ADHD的儿童，而其他关于自我指导的父母培训的研究通常使用行为问题测量的截止时间来选择儿童（例如，Tarver等人的综述中的研究，2014）或DSM ADHD症状标准（DuPaul等人，2018年）。被诊断为ADHD和行为问题的儿童可能比这些儿童受到更严重的干扰。 尽管与招募的参与者相比，我们研究中的参与者似乎没有更多的行为问题（例如，Tarver等人的研究，2014），转诊儿童可能比从普通人群招募的儿童具有更多的共病问题，例如在学校、与兄弟姐妹以及与同龄人互动中的困难（Coghill等人，2008; Harpin，2005）。也许，这些障碍导致父母的负担增加，这使得他们更难完成自我指导的干预。此外，父母的特征也可能是不同的父母之间有和没有ADHD的孩子。例如，由于患有ADHD诊断的儿童的父母本身可能有更多的ADHD症状，由于对自律的更高要求，他们可能对混合计划有更多的困难（Chronis等人，2004年）。在我们的研究中，由于父母对每周必须执行的任务的明确期望，父母在面对面的条件下的反应可能更高（Mohr等人，2011年）。此外，尽管我们的混合培训包括治疗师的参与，但我们的研究样本似乎在治疗师接触永久性地进行时受益更多，就像面对面的父母培训一样。事实上，已经有人提出，定期的治疗者-父母接触是有效的ADHD父母干预的促进因素（Smith等人， 2015年）。第三，我们对行为问题的分析包括研究完成者和辍学者，而其他研究（例如Tarver等人的研究，2014）经常只报告研究完成者的发现。由于临床实践中的损耗率很高（Chacko等人，2016年），这再次从目前的研究中显而易见，重要的是要包括辍学比较两种干预方式。4.1. 临床意义在治疗师的支持下，自我指导的父母培训在解决治疗师主导的ADHD儿童父母培训中的流失方面可能具有的潜力，目前的结果并没有得到证实。因此，当ADHD儿童的父母在临床实践中表达他们对自我指导干预的偏好时，临床医生需要事先讨论和澄清这种治疗的可能局限性，并向父母解释对他们的期望。此外，如果培训不那么灵活，也就是说，如果治疗师对父母每周必须做的事情表达了明确的期望，并且包括更多的，也许也是更有组织的，治疗师接触，父母可能会从混合父母培训中受益更多。例如，有ADHD风险的儿童已被证明受益于在线育儿干预，其中父母每周接受在线培训的新部分以及电话（DuPaul等人，2018年）。未来的研究需要澄清混合父母培训是否可能是其他人群更合适的干预措施，例如孩子没有被转介到心理健康诊所的父母，或者患有ADHD以外其他诊断的4.2. 优势和局限性我们的研究的优势是它在临床实践中的嵌入，包括治疗师的支持，在自我指导的干预，并在我们的分析包括治疗完成者和非完成者。关于最后一个强度，在面对面条件下，4名未完成者中有2名的CBCL数据缺失可能会使我们的结果支持面对面条件。我们的研究受到样本量小的限制。因此，应谨慎解释调查结果。混合条件下的高辍学率限制了关于非生育和治疗时间的更明确的结论。此外，我们没有足够的统计能力来检查治疗效率和损耗的可能调节因素。在一项更大的试验中，社会经济状况、儿童年龄和行为问题水平等变量（Baumel等人， 2016; Lundahl等人，2006年）可以揭示最多的家庭，或至少，从混合父母培训中受益。另一个局限性涉及我们对非劣效性边际的计算。理想情况下，该裕度将基于个体面对面父母培训的先前RCT的结果大小。由于缺乏这样的研究，我们基于对这种训练的组形式的RCT结果，以及对ADHD儿童行为干预的荟萃分析。与此相关的是，虽然目前的研究表明，在面对面的父母培训条件下，行为问题随着时间的推移而下降，但我们的研究没有包括照常照顾或等待名单的对照组。因此，无法得出关于个体面对面家长培训有效性的明确结论。此外，由于我们的试点研究的规模和目标较小，我们没有报告父母的措施（例如父母的教育，父母的方式）。此外，我们只使用父母报告的措施来评估儿童的行为，但没有盲法措施。上述局限性可以在更大规模的试验中解决，但我们的结果是否鼓励这样的试验还值得怀疑。最后，两个家长培训计划在一定程度上在课程数量和治疗持续时间方面都不太灵活，这可能限制了复制我们发现的可能性。5. 结论自我导向和治疗师主导的父母培训之间的这种面对面的比较有助于我们理解自我导向的父母培训与治疗师支持在临床实践中的价值我们版权所有©2018-2019深圳市创科科技有S. Breider等人8结果表明，对ADHD和行为问题儿童的父母进行自我指导的父母培训在减少儿童行为问题方面并不比治疗师领导的同等培训逊色。应通过考虑两种治疗条件下磨损的差异水平以及小样本量来解释该结果。资金来源这项工作得到了格罗宁根大学医学中心（UMCG）健康老龄化试点基金的支持UMCG不参与研究设计、
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