广泛性焦虑症的适应不良行为及其认知行为疗法的研究

国际贸易研究中心第15期（2019）105广泛性焦虑症艾莉森·E.J.放大图片作者：Jill M.作者声明：a，b.放大图片作者：Hobbsa，Alishia D.威廉姆斯a，c，加文·安德鲁斯a焦虑和抑郁症临床研究单位，新南威尔士大学圣路易斯分校。Vincent's Hospital，Level 4 O'Brien Centre，394-404 Victoria Street，Darlinghurst，2010年澳大利亚新南威尔士州b新南威尔士大学心理学院，悉尼，新南威尔士州2052，澳大利亚c荷兰乌得勒支大学临床与健康心理学系，Domplein 29，3512 JE Utrecht，The NetherlandsA R T I C L EI N F O保留字：广泛性焦虑症认知行为疗法回避安全行为A B S T R A C T最近的研究试图确定与广泛性焦虑症（GAD）相关的适应不良行为。虽然适应不良的行为可能有助于维持的障碍，很少有人知道这些行为如何在认知行为治疗过程中的变化，以及这种变化是否与治疗结果。本研究在两个大型临床样本（N = 206和298）中检查了适应不良行为，GAD和抑郁症状以及基于互联网的认知行为疗法（iCBT）对GAD的残疾的变化。在治疗前和治疗后完成评估。iCBT后观察到患者的适应不良行为（WBI）、GAD和抑郁严重程度（GAD-7和PHQ-9）以及失能（WHODAS-II）显著减少。在控制了治疗前GAD症状严重程度和抑郁及残疾的减少后，适应不良行为的减少预测了治疗后GAD症状的严重程度。研究结果提供了进一步的支持，适应不良行为的重要性，在当代GAD的概念化，并强调需要进行实验研究，以检查适应不良行为和GAD之间可能的因果关系。1. 介绍广泛性焦虑症（GAD）涉及对日常问题的过度担忧和焦虑（美国精神病学协会[APA]，2013）。虽然在DSM-5中使用认知和躯体标准来定义GAD，但研究已经开始探索该障碍的行为特征（Beesdo-Baum等人，2012年）。尽管一些研究发现GAD患者会出现适应不良的行为，如过度的情境回避、检查、寻求安慰和计划（例如，Beesdo-Baum等人，2012;Schut等人，2001年;科尔曼例如，2011年），在这方面很少有系统的研究。因此，适应不良行为在维持广泛性焦虑症中的作用尚不清楚。突出的心理学理论强调认知因素在GAD维持中的重要性（Borkovec等人，2004;Dugas等人，1998; Wells，1999）。认知回避，其中心理策略，如思想抑制，被用于逃避，以避免痛苦的想法和情绪，已被理论化，以维持广泛性焦虑症（Borkovec等人， 2004年）。适应不良的信念也与例如，与对不确定性和元认知的不容忍相关的信念（Dugas等人，1998;Wells，1999）。针对这些认知因素的心理疗法显著减少了患者的病理性担忧和焦虑（参见Andrews et al.， 2016年，为一个概述）。回避的行为形式在概念上与被认为是维持GAD的认知因素有关。行为回避涉及通过采取行动来避免或管理例如，广泛性焦虑症的元认知模型假设，当过度寻求安慰被用来减少焦虑时，患有广泛性焦虑症的个体并不知道焦虑是可控的和无害的，从而使关于焦虑的有问题的元认知信念永久化（Wells，1999）。尽管认知因素和适应不良行为之间存在概念上的联系，但对这些关联的性质缺乏实证研究。尽管GAD的认知行为疗法（CBT）通常旨在减少适应不良行为（Robichaud，2013; Wells，1999），但尚不清楚CBT后适应不良行为是否减少，以及这些行为的减少是否与GAD的减少相关通讯作者。电子邮件地址：alison. svha.org.au（A. E. J. Mahoney），j. unsw.edu.au（J.M.纽比），霍布斯@ unsw.edu.au（M. J.霍布斯），威廉姆斯@ uu.nl（A.D.威廉姆斯），gavina@unsw.edu.au（G. Andrews）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2017.11.004接收日期：2017年5月23日;接收日期：2017年11月1日;接受日期：2017年2017年1月1日至10日的一次评估2214-7829/©2017Authors.由ElsevierB.V. 这是一个不可操作的CC，它与CCBY-NC-NDLicense（http：//creativecommons.org/licenses/BY-NC-ND/4。0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.elsevier.com/locate/invent国际贸易研究中心第15期（2019）105A.E.J. Mahoney等人106症状严重程度。迄今为止的一项研究已经研究了适应不良行为在GAD心理治疗过程中的Beesdo-Baum等人（2012）评估了患者在行为治疗期间使用适应不良行为来控制或防止担忧的频率。大约一半的样本完成了焦虑暴露治疗，其余的完成了应用放松的过程。两种治疗都显著减少了适应不良行为，并且每种治疗的减少幅度相似。在治疗后，大约一半的患者不再报告参与病理水平的回避行为。治疗前的行为回避在很大程度上与治疗后的焦虑和担忧评分无关。然而，较高的治疗后行为回避显著预测随访时较高的担忧评分。这突出了解决适应不良行为对改善长期治疗结果的潜在重要性。目前的研究试图检查适应不良者在GAD CBT后的变化。Beesdo-Baum et al.（2012）研究是一项随机对照试验数据的二次分析，采用了相对较少的GAD患者样本（n= 56）。为了补充这些数据，我们将在两个大样本的患者中检查适应不良行为的变化，这些患者在常规临床护理中因GAD症状而接受互联网交付的CBT（iCBT）。第一个样本包括接受iCBT治疗GAD症状的患者，第二个样本包括接受iCBT治疗GAD和抑郁症状的患者。考虑到GAD和重度抑郁症之间的高共病性，这种复制和延伸是特别重要的（MDD：Brown et al.，2001年）。此外，Beesdo-Baum等人检查了基线行为回避是否可预测治疗后结果。为了扩展这些发现，目前的研究将评估CBT后适应不良行为的减少是否可以预测治疗后GAD症状的严重程度。Beesdo-Baum等人研究的心理治疗都是明确忽略认知治疗成分的行为疗法（参见Hoyer等人，2009年）。这可能会限制他们的结果对CBT的推广，CBT在实践中更常见（Andrews et al.，2016年）。虽然与GAD相关的适应不良者的测量是Beesdo-Baum等人的假设的核心。在这项研究中，在研究的时候，没有建立这种行为的衡量标准然而，最近已经对与GAD相关的适应不良行为的简要自我报告测量进行了描述和评估（Mahoney等人，2016; Mahoney等人，2017），并将用于本研究。与当代GAD的认知理论一致，我们预测CBT将显著降低GAD症状的严重程度和回避行为，并且适应不良行为的减少将预测治疗后GAD症状的严重程度，控制治疗前GAD症状的严重程度，抑郁的变化和残疾的变化。2. 材料和方法2.1. 参与者本研究纳入了2013年8月12日至2015年 2月9日期间由全科医生或心理健康专业人员转介到在线诊所（ThisWayUp）的504名连续患者所有患者均报告了GAD的临床严重症状（广泛性焦虑症-7总评分≥10，Spitzer等人， 2006年），并参加了在线认知行为治疗（iCBT）课程，用于他们的GAD（n = 206“GAD iCBT”）或他们的共病GAD和抑郁症（n = 298“混合焦虑和抑郁iCBT”）。本研究中三分之二的患者为女性，平均年龄为37岁。两个治疗组没有性别差异（GAD iCBT：64.6%女性vs.混合焦虑和抑郁iCBT：66.8%女性，χ2（1）=0.27，p= 0.61）或年龄（GAD iCBT M（SD）= 37.93（14.05）vs混合焦虑和抑郁iCBT M（SD）= 37.69（12.94），t（502）= 0.20，p =0.84）。2.2. 措施2.2.1. 焦虑行为量表WBI是一项10项自我报告测量，评估行为用于控制、预防或避免日常关注的频率（Mahoney等人，2016年）。例如，项目评估检查，计划，寻求保证和避免令人担忧的情况。受访者报告他们参与适应不良行为的频率，分为5个等级，0=没有时间，1=一点时间，2=一些时间，3=大部分时间，4=所有时间。内部一致性的证据（α= 0.86，Mahoney等人， 2016）和重测信度（r=0.89超过2-4周，Mahoney等人，2017），以及收敛/发散有效性（通过与重复行为和焦虑和抑郁症症状的测量的相关性）、判别有效性（WBI区分具有和不具有临床水平的GAD症状的个体）和治疗敏感性（Mahoney et al.，2016年，2017年）。治疗前WBI的内部一致性为α=0.83（GAD iCBT样本）和0.79（混合焦虑和抑郁iCBT样本）。2.2.2. 广泛性焦虑症7项量表GAD-7是7项自我报告筛选器，用于过去两周内GAD和GAD症状严重程度的可能诊断（Spitzeret al.，2006年）。总分≥ 10表示可能的GAD诊断（敏感性=89%，特异性= 82%：Spitzer et al.，2006年）。研究支持GAD-7的一维结构、可靠性（α=0.92，r=0.83，一周内）和有效性（例如，用焦虑、抑郁和自尊的测量进行收敛/发散的效度;通过结构化访谈进行诊断的标准效度;治疗敏感性）（Löwe et al.，2008; Newby等人，2013; Spitzer等人，2006年）。治疗前GAD-7的内部一致性为α=0.89（GAD iCBT样本）和0.90（混合焦虑和抑郁iCBT样本）。2.2.3. 患者健康问卷-9PHQ-9 是 针 对 过 去 两 周 内 可 能 的 MDD 的 9 项 自 我 报 告 筛 选 器（Kroenke等人，2001年）。已经提供了PHQ-9的单因素或双因素结构、可靠性（α= 0.86，r= 0.84，超过48小时）和有效性（包括通过与抑郁、残疾和物质使用测量的相关性进行的收敛/发散有效性;通过结构化访谈进行的诊断的敏感性/特异性进行的标准有效性;治疗敏感性）的证据（Beard et al.，2016; Kroenke等人，2001年）。治疗前PHQ-9的内部一致性为α=0.82（GAD iCBT样本）和0.79（混合焦虑和抑郁iCBT样本）。2.2.4. 世界卫生组织残疾评估表2.012项WHODAS-II测量过去30天内与健康相关的一般残疾和功能（Üstün等人，2010年）。因素分析表明了一个层次结构，其中有一个潜在的全球残疾潜在变量（Andrews等人，2009年）。可靠性证据（α=0.98，7天内r=0.98）和有效性证据广泛（例如，残疾、健康和功能独立性测量的并行有效性;对变化的反应性;通过区分健康者和患有身体或精神障碍者的判别有效性）（Üstün等人，2010年）。处理前WHODAS的内部一致性为α=0.85（两份样本）。2.3. 程序所有患者都由他们的主治医生或心理健康专业人员开具iCBT，他们在治疗期间对各自的患者保持临床责任。作为我们临床服务的常规，处方专业人员被告知，如果他们的患者经历非常严重的情况，他们不太可能从iCBT中受益国际贸易研究中心第15期（2019）105A.E.J. Mahoney等人107表1接受iCBT治疗GAD的患者的线性混合测量EMM前（SD）中EMM（SD）EMM后（SD）平均前后差异F（df）r（ES组内）Hedgeg（95% CI）WBI21.11（7.48）17.97（6.89）14.81（6.72）6.3035.22（2，245.01）0.490.66（0.40Gad-714.88（3.27）–7.64（6.59）7.24244.37（1，79.62）0.362.06（1.74PHQ-911.91（5.50）–7.61（7.67）4.3079.32（1，82.93）0.600.93（0.65WHODAS-II13.75（7.39）–9.53（9.62）4.2241.63（1，84.24）0.560.70（0.43注. WBI =担忧行为量表; GAD-7 =广泛性焦虑症7项量表; PHQ-9 =患者健康问卷-9; WHODAS-II =世界卫生组织残疾评估量表2.0; r=iCBT前后评分之间的Pearson相关性; ES=事件大小。0.001英镑<。抑郁症、主动自杀意念、药物或酒精依赖、精神分裂症、双相情感障碍或正在服用非典型抗精神病药物或苯二氮卓类药物。 所有患者均提供了知情的电子同意书，以便收集、汇总、分析其数据并在科学期刊上发表。患者可以通过电子邮件选择不将其数据用于这些目的，而不会影响其治疗资格或治疗期间的护理。GAD和混合焦虑和抑郁iCBT课程各包含六节课。患者有1 - 2周的时间完成所有课程，并鼓励每1-2周完成一节课。两种iCBT课程都已被证明在常规护理中是有效的，并且在其他地方有详细描述（Newby等人，2013;Mewton等人，2012; Robinson等人，2010年）。简而言之，这些计划包括：（a）关于GAD（以及混合iCBT课程中的抑郁症）性质的心理教育;（b）唤醒减少技能;（c）认知重建，以改变无益的思维模式（包括与认知扭曲、不容忍不确定性和元认知相关的思维模式）;（d）分级暴露和行为实验，以减少认知和行为回避;以及（e）预防复发。所有患者均在治疗前后完成WBI、GAD-7、PHQ-9和WHODAS-II接受GAD iCBT课程的患者也在治疗中期完成了WBI（开始第4课之前）。2.4. 数据分析策略2.4.1. 治疗依从性和结局所有分析均使用SPSS 22版进行。线性混合模型，每个结果测量具有随机截距（即，WBI、GAD-7、PHQ-9和WHODAS-II）。对于每种结局，将测量时间（治疗前、治疗中和治疗后，如适当）作为分类变量。在使用所有可用数据时，使用限制最大似然（REML）来产生无偏参数估计（Salim等人，2008年）。初步模型构建侧重于为残差相关矩阵选择最合适的协方差结构。在GAD iCBT样本中，模型拟合指数支持WBI和PHQ-9选择自回归（AR 1）协方差结构，以及GAD-7和WHODAS-II选择异质自回归（HARI）协方差结构。 在混合抑郁和焦虑iCBT样本中，使用非结构化协方差结构对所有测量的结果进行建模。Hedge的g组效应大小是根据合并的标准差计算的，并根据以下因素之间的相关性进行校正：重复测量。根据Robinson et al.（2010），iCBT后治疗应答的标准定义为治疗前后GAD-7评分降低≥50%与Beesdo-Baum et al.（2012）一致，将当前治疗后WBI评分与Mahoneyet al.（2017）报告的非临床样本中发现的评分进行比较，以提供与GAD相关的适应不良行为的治疗效果的额外指标。2.4.2. 广泛性焦虑症状严重程度与适应不良行为的关系计算两变量Pearson相关系数，以量化治疗前和治疗后WBI与GAD症状严重程度之间的关系。一旦考虑到抑郁症状和功能障碍，偏相关估计了关联的强度。2.4.3. 回避行为作为治疗后GAD症状的预测因子在完成治疗的患者中，在控制了治疗前GAD症状的严重程度以及治疗后抑郁和残疾的变化后，使用分层回归来评估适应不良行为的减少是否预测了治疗后GAD症状。在这些回归中，因变量是治疗后GAD-7评分。在第1步输入治疗前GAD-7评分，而在第2步输入在第3步，治疗前至治疗后，WBI已输入。3. 结果3.1. 治疗依从性和结局在GAD iCBT课程中，35.9%的患者完成了所有六节课，14.1%完成了五节课，13.1%完成了四节课，10.2%完成了三节课，11.7%完成了两节课，11.7%完成了一节课，3.3%的患者没有完成任何课程。这些比例在混合焦虑和抑郁iCBT课程中相似（分别为35.6%、9.1%、9.4%、14.1%、13.8%、14.1%和4.0%）分别完成6、5、4、3、2、1和0节课表1和表2显示了患者适应不良行为、症状和残疾的估计边际均值和治疗效果。所有治疗前平均值均落在先前报道的临床范围内（Andrews等人，2009; Mahoney等人，2016; Spitzer等人，二○ ○六年;表2采用iCBT治疗混合焦虑和抑郁患者的线性混合模型结果测量EMM前（SD）EMM后（SD）平均前后差异F（df）r（ES组内）Hedgeg（95% CI）WBI20.66（6.82）14.61（7.02）6.0584.33（1，112.67）0.500.89（0.66Gad-715.09（3.25）7.03（7.66）8.06314.45（1，115.07）0.262.10（1.83PHQ-916.23（5.04）8.21（9.41）8.02209.81（1，116.60）0.361.59（1.34WHODAS-II15.47（7.51）10.76（11.39）4.7156.28（1，115.99）0.610.64（0.42注. WBI =担忧行为量表; GAD-7 =广泛性焦虑症7项量表; PHQ-9 =患者健康问卷-9; WHODAS-II =世界卫生组织残疾评估量表2.0; r=iCBT前后评分之间的Pearson相关性; ES=事件大小。0.001英镑<。国际贸易研究中心第15期（2019）105A.E.J. Mahoney等人108Kroenke等人，2001年），每项指标在治疗中均显著降低。组内效应大小表明所有结局指标的中至大效应。在完成GAD iCBT课程的患者中，55.4%（41/74）的患者被归类为治疗应答者，在完成混合焦虑和抑郁iCBT课程的患者中，58.5%（62/106）被归类为治疗应答者。与从社区样本中提取的WBI评分相比（n= 55，Mahoney等人，2017），GAD iCBT样本中的患者治疗后WBI评分显著更高（当前治疗后WBI M（SD）= 14.81（6.72）vs. 社区WBIM（SD）=10.07（5.99），t(127)=4.15p 0.001，d=0.74）。<然而，对治疗有反应的患者的平均治疗后WBI评分与社区平均值无显著差异（当前治疗后WBI反应者M（SD）=11.93（5.43）vs社区M（SD））= 10.07（5.99），t（94）= 1.57，p = 0.12，d = 0.33）。这种结果模式在混合焦虑和抑郁iCBT样本的患者中重复。3.2. 广泛性焦虑症状严重程度与适应不良行为的关系在 GAD iCBT 样 本 中 ， 治 疗 前 GAD-7 和 WBI 评 分 显 著 相 关（r=0.39，p<0.001）。在控制患者的治疗前抑郁和残疾后，这种相关性仍然显著（部分r=0.19，p<0.01）。治疗前WBI评分与治疗后GAD-7评分无显著相关性（r=0.18，p=0.12）。然而，治疗后WBI评分降低与GAD-7降低相关（r=0. 50，p <0. 001）。重要的是，GAD-7降低和WBI降低之间的偏相关性（控制治疗后抑郁和残疾的降低）也具有显著性（偏相关性r=0.27，p<0.05）。这种结果模式在混合焦虑和抑郁iCBT样本的患者中重复。3.3. 适应不良行为作为治疗后广泛性焦虑症状的预测因子在完成GAD iCBT课程的样本中（n =74），治疗前GAD症状严重程度和抑郁症状严重程度的降低与治疗后GAD症状严重程度显著相关（见表3）。残疾程度的降低显著预测了第2步的治疗后GAD-7评分，但在第3步则没有。在第3步，治疗后适应不良行为的减少是治疗后GAD症状的重 要预 测 因素 。 对 于 完成 混 合 焦 虑和 抑 郁 iCBT课 程 的患 者 样 本（n=106），这种结果模式是相同的，有一个期望;残疾的减少与治疗后GAD-7评分无显著相关性。4. 讨论这项研究是第一个证明适应不良行为显着减少基于互联网的CBT后，这些行为的减少与治疗后较轻的GAD症状严重程度相关。这些结果是在两个大样本的患者进行CBT的GAD或GAD和抑郁症。与广泛性焦虑相关的适应不良行为的标准化评估是检验本研究假设的核心。我们采用了一种新开发的心理测量评估方法来评估治疗期间的这些行为（WBI，Mahoney等人， 2016年）。正如预测的那样，CBT与患者用于控制、预防或避免担心日常问题的适应不良行为的显著减少有关。理论上，适应不良行为有助于维持GAD（Dugas等人，1998; Wells，1999），因此证明CBT能够减少它们是很重要的。我们观察到完成GAD iCBT课程的患者中适应不良行为的效应大小中度减少（g=0.66），完成混合焦虑和抑郁iCBT项目的患者中效应大小大幅减少（g= 0.89）。混合焦虑和抑郁iCBT计划可能导致回避行为的更大减少，因为该课程更强调行为激活和分级暴露（Newby等人， 2017年）。将更多的行为治疗成分纳入CBT治疗GAD是否会导致GAD症状和适应不良行为的更大减少还有待与Beesdo-Baum等人（2012）一致，对治疗反应良好的患者（约50-60%的治疗完成者）中的回避行为水平与非临床样本报告的适应不良行为水平相似（Mahoney等人，2017年）。也就是说，大多数完成iCBT的患者在治疗后不再报告参与病理水平的适应不良行为。正如预期的那样，这两个iCBT课程也导致GAD和抑郁症症状的大幅度减少，以及残疾的中度减少。目前的结果大小减少大于先前对这些iCBT课程的评估中发现的结果（Mewton等人，2012; Newby等人，2014 a，2014 b）。这些差异很可能是由于样本特征的差异造成 GAD-7评分≥10），而既往评价纳入了报告GAD亚阈值症状的患者。对这两个iCBT项目的依从性是适度的，只有超过三分之一的患者完成了他们课程的所有六节课。虽然大多数患者完成了大部分课程，但目前的完成率略低于以前的调查（例如， Newby等人的完成率为44.9 -49.2%，2017年）。同样，这些差异可能反映了研究中样本特征的变化（例如，纳入亚阈值病例，排除未能完成一节课的患者表3预测GAD iCBT样本中的治疗后GAD症状。标准预测因子ΔR2BSebBeta不部分rGAD-7治疗后步骤1：GAD-7预处理0.13米0.470.140.363.28游戏0.36步骤2：GAD-7预处理0.34磅0.640.120.505.52双胞胎0.48PHQ-9Δ−0.410.09−0.43-4.40磅负0.39WHODAS-ⅡΔ−0.190.07−0.28-2.95千克−0.26步骤3：GAD-7预处理0.04升0.650.130.505.74双胞胎0.48PHQ-9Δ−0.360.09−0.37-3.85千克−0.33WHODAS-ⅡΔ−0.120.07−0.18−1.80−0.15WBIΔ−0.150.06−0.25-2.48千克−0.21注. Δ=从治疗前到治疗后的变化WBI=担忧行为量表; GAD-7=广泛性焦虑症7项量表; PHQ-9=患者健康问卷-9; WHODAS-II=世界卫生组织残疾评估量表2.0。0.001<.0.01<.0.05英镑<。国际贸易研究中心第15期（2019）105A.E.J. Mahoney等人109iCBT）。我们的发现为在常规护理环境中提供iCBT的有效性提供了进一步的支持，但是，它们也表明，对于未完成治疗或治疗后继续出现症状升高的大部分患者，有相当大的改善结果的余地。这项研究的一个关键发现是，治疗期间不良适应行为的减少预示着更好的治疗结果-治疗后GAD症状较低。认知理论强调解决认知因素在GAD治疗中的重要性，然而，目前的发现表明，减少适应不良行为在GAD治疗中也很重要。现在需要更好地理解适应不良行为在维持广泛性焦虑中的相对重要性。目前尚不清楚，一旦考虑到认知因素的减少，CBT期间适应不良行为的减少是否会继续预测还需要研究探索不良适应行为导致广泛性焦虑症症状的机制。认知回避、不确定性耐受、元认知扭曲等认知因素可能介导行为回避与广泛性焦虑症状之间的关系，通过认知技术改变这些认知因素可能会减少广泛性焦虑的适应不良行为和症状。为了探索这些可能性，未来的研究可以考虑基于GAD的特定理论账户（即，对不确定性疗法或元认知疗法的不耐受），并检查特定认知变量（例如，元认知信念）和适应不良的行为者介导了治疗对GAD症状的影响。系列多介质模型可以研究治疗中认知变量的减少是否预测适应不良行为的减少（反之亦然），以介导治疗对症状的影响（例如，参见Newby等人，2014 b和Hayes and Rockwood，2017）。此外，需要进行实验工作以确定操纵特定的认知变量是否会导致适应不良行为中不同水平的强迫症（如强迫症文献所示，例如Bouchard等人，1999年）。认知变量和行为变量之间的关系似乎很复杂。在不考虑认知因素的情况下减少适应不良行为似乎显著减少了GAD的症状（Beesdo-Baum等人，2012）和认知变量，如不确定性或元认知扭曲的不容忍，可以通过不直接针对它们的治疗来减少（van der Heiden et al.，2012年）。然而，目前的研究代表了理解适应不良行为在GAD治疗过程中如何变化的重要第一步这项研究有几个局限性需要考虑。参与者来自一家提供常规护理的诊所，没有进行结构化诊断访谈，所有数据都基于自我报告问卷。治疗随访数据也不可用。因此，无法评估适应不良行为对GAD自然病程的长期作用。这项研究不是一项随机对照试验，因此，我们观察到的适应不良行为的减少可能是由于其他因素，如自发缓解，而不是iCBT课程。5. 结论这项研究表明，与GAD相关的适应不良行为在CBT后显著减少这些行为的减少预测了治疗结果，这支持了行为回避可能有助于维持GAD的主张。利益冲突一个也没有。确认AM由澳大利亚政府研究培训计划奖学金支持。JN由NHMRC早期职业研究奖学金（1033787）支持。这项研究没有从公共，商业或非营利部门的引用美国精神病学协会，2013年。精神障碍诊断和统计手册，第5版，作者，华盛顿特区。安德鲁斯，G.，Kemp，A.，桑德兰，M.，Von Kor，M.，于斯顿，T. B.，2009. 12项WHO残疾评估表2.0的规范性数据。 PLoS One 4，e8343。安德鲁斯，G.，马奥尼，A.E.J.，霍布斯，M.J.，Genderson，M.，2016.广泛性焦虑症的治疗：治疗师指南和患者手册。 牛津大学出版社，牛津。比尔德角，许国杰，里夫金，L.S.，Busch，A. B.，Björgvinsson，T.，2016.在精神病样本中验证PHQ-9。J. 一个例外。混乱。193，267-273.Beesdo-Baum，K.，Jenjahn，E.，Ho Cher，M.，美国卢肯，Becker，E.S.，霍耶，J.，2012.广泛性焦虑症患者的回避、安全行为和再保证寻求。压抑。 Anxiety29，948-957.博尔科韦茨，T. D.，Alfred，O.M.，贝哈尔，E.，2004.焦虑与广泛性焦虑症的回避理论。In：Heimberg，R.G.，Turk，C.L.，Mennin，D.（编），广泛性焦虑症：研究与实践的进展。Guilford Press，New York，NY.Bouchard，C.，Rhéaume，J.，Ladouceur河，1999.强迫症中的责任感和完美主义：一项实验研究。行为举止。Res. Ther. 37，239-248。布朗，T.A.，洛杉矶坎贝尔Lehman，C.L.，格里沙姆，J.R.，Mancill，R.B.，2001. 在一个大的临床样本中DSMIV焦虑和心境障碍的当前和终生共病J. 异常。Psychol. 110，585-599.科尔曼，S. L.，Pieterfesa，A.S.，Holaway，R. M.，科尔斯法医Heimberg，R.G.，2011.强迫症和焦虑症症状相关检查内容及相关因素分析。J. 焦虑症25，293-301.Dugas，M.J.，Gagnon，F.，Ladouceur河，Freeston，M.H.，1998.广泛性焦虑症：概念模型的初步测试。行为举止。Res. Ther. 36，215-226.Hayes，A.F.，新泽西州罗克伍德，2017.临床研究中基于回归的统计中介和适度分析：观察、建议和实施。行为举止。Res. Ther. 98，39-57。霍耶，J.，Beesdo，K.，格洛斯特，A.T.，Runge，J.，Ho Cher，M.，Becker，E.S.，2009.焦虑暴露与应用放松治疗广泛性焦虑症的比较。心理医生精神病78，106-115。Kroenke，K.，斯皮策河，Williams，J.B.，2001年PHQ-9：简短抑郁症严重程度测量的有效性J. Gen. Intern. 16，606-613。Löwe，B.，Spitzer，R.L.，Williams，J.B.，Mussell，M.，Schekkberg，D.，Kroenke，K.，2008年初级保健中的抑郁、焦虑和躯体化：综合征重叠和功能损害。Gen. Hosp. Psychiatry30，191-199.马奥尼，A.E.，霍布斯，M.J.，Newby，J.M.，威廉斯，公元桑德兰，M.，佐治亚州安德鲁斯2016年。焦虑行为量表：评估与广泛性焦虑症相关的行为回避。J. 一个例外。混乱。203，256-264。马奥尼，A.，霍布斯，M.J.，Newby，J.M.，威廉斯，公元安德鲁斯，G.，2017.焦虑行为量表的心理测量学特性：在大型临床和社区样本中的复制和扩展。行为举止。科根心理医生31，1-17。Mewton，L. Wong，N.，安德鲁斯，G.，2012.网络认知行为疗法治疗广泛性焦虑症的临床疗效。压抑。焦虑29，843-849。Newby，J.M.，Mackenzie，A.，威廉斯，公元麦金太尔，K.，Watts，S.，Wong，N.，安德鲁斯，G.，2013年。互联网认知行为疗法治疗混合性焦虑和抑郁：一项随机对照试验和初级保健有效性的证据Psychol. Med. 43，2635-2648.Newby，J.M.，Mewton，L.威廉斯，公元安德鲁斯，G.，2014年a。跨诊断互联网认知行为治疗在初级保健中对混合焦虑和抑郁的有效性。J. 一个例外。混乱。165，45-52。Newby，J.M.，威廉斯，公元安德鲁斯，G.，2014年b。在跨诊断互联网认知行为疗法（iCBT）治疗混合性焦虑和抑郁期间，消极重复思维和元认知信念的减少行为举止。Res.Ther. 59，53-60。Newby，J.M.，Mewton，L.安德鲁斯，G.，2017年。 transdiagnosis与disorder-specific互联网提供的认知行为疗法在初级保健中的焦虑和抑郁症。J. 焦虑症46，25-34。Robichaud，M.，2013.针对不确定性耐受的认知行为疗法：应用于广泛性焦虑症的临床病例。科根行为举止。Pract. 20，251-263.罗宾逊，E.，季托夫，N.，安德鲁斯，G.，麦金太尔，K.，施文克，G.，Solley，K.，2010.广泛性焦虑症的网络治疗：一项比较临床医生与技术人员协助的随机对照试验。PLoS ONE 5，e10942。Salim，A.，Mackinnon，A.，克里斯滕森，H.，GriAlberths，K.，2008.在有大量脱落率的前测-后测设计中，意向治疗分析的数据分析策略比较。Psychiatry Res. 160，335-345.Schut，A.J.，Castonguay，L.G.，博尔科韦茨，T. D.，2001.一般化焦虑障碍患者的强迫性检查行为。J. Clin. 心理学。57，705-715。Spitzer，R.L.，Kroenke，K.，Williams，J.B.，Löwe，B.，2006.一个简单的评估一般化焦虑障碍的措施：GAD-7。Arch. Intern. Med. 166，1092-1097。于斯顿，T. B.，Kostanjsek，N.，Chatterji，S.，J.，2010.衡量健康和残疾：世界卫生组织残疾评估表手册。世界卫生组织，马耳他。van der Heiden，C.，Muris，P.，van der Molen，H. T.，2012.元认知疗法与不确定感耐受疗法治疗广泛性焦虑症疗效的随机对照试验。行为举止。Res. Ther. 50，100-109。Wells，A.，1999年广泛性焦虑症的元认知模型与治疗Clin.心理医生。心理医生。6，86-95。