创伤后早期互联网干预延长暴露：随机试验初步疗效及可接受性评估

互联网干预23（2021）100358创伤后不久提供的浓缩互联网传输延长暴露：一项随机试点试验MariaBragesjoúa，*，FilipK. Arnbergb，c，JosefinSaürnholma，KlaraOlofsdotterLauria，埃里克·安德森aa临床神经科学系，心理学系，诺贝尔奖第9届，卡罗林斯卡学院，17177斯德哥尔摩，瑞典b瑞典乌普萨拉国家灾难精神病学中心，神经科学精神病学系，751 24c斯德哥尔摩大学压力研究所，106 91 Stockholm，SwedenA R T I C L EI N FO保留字：早期干预长期接触预防急性应激障碍创伤后应激障碍（PTSD）入侵A B S T R A C T精神创伤是常见的，可能会产生有害的心理后果。创伤后早期提供的短期暴露疗法在促进恢复方面显示出令人鼓舞的结果。为了扩大治疗的可用性，我们开发了一个为期3周的互联网提供的干预措施，包括四个模块，基于长期暴露（浓缩互联网提供的长期暴露; CIPE）与治疗师的支持。在这项初步研究中，我们评估了在索引事件后2个月内给予CIPE的可行性、可接受性和初步疗效。33名参与者被随机分配到CIPE或等待名单（WL）。使用侵入性记忆智能手机应用程序评估创伤事件的侵入性回忆或闪回记忆的频率，生动性和痛苦。创伤后应激障碍的症状通过DSM-5（PCL-5）的PTSD症状检查表进行样本中最常见的指数创伤是强奸，人际暴力和危及生命的事故。大多数被随机分配到CIPE的参与者（82%）完成了所有模块，在为期三周的干预期间，每位参与者登录互联网平台的次数很高（M=19.6，SD=11.8）。在治疗后，CIPE参与者在生动度和痛苦评级以及PCL-5总分方面比WL组有更有利的降低（自助d=0.85; 95%CI [0.25-1.45]）。治疗效果在6个月随访时持续，没有严重的不良事件相关CIPE是创伤后早期干预的一种可行且可能有效的方法。需要进行大规模试验来评估其疗效和长期益处。1. 介绍大约70%的人口在其一生中的某个时候将暴露于心理创伤事件（Koenen等人， 2017年）。暴露后早期常见的不良反应是侵入、回避、认知和情绪变化以及过度觉醒。如果这些反应在事件发生后的第一个月内被破坏，则可以使用急性应激障碍（ASD）的诊断（美国精神病学杂志，2005年）。医学协会，2013年）。对于大约5反应变成慢性的并发展成创伤后应激障碍的长期症状（PTSD; Koenen等，2017年）。PTSD是一种本身使人衰弱并且另外与许多后续风险（例如自杀、药物和酒精依赖、病假和几种躯体疾病）相关的病症（Kessler等人， 1995; McFarlane等人， 1994; Song等人， 2018年）。旨在减少创伤后痛苦或防止长期反应的早期心理干预显示出混合的结果。在创伤性事件发生后的头几天内提供的重大事件压力报告在一些研究中表明，至少对一些人产生了相反的影响。该方法因将正常的创伤反应医学化而受到批评，并且这种治疗的创伤后应激症状的潜在恶化的一个假设是由于创伤幸存者被鼓励谈论他们的经历而没有机会情绪化地处理创伤的方式（Rose等人，2002年）。令人鼓舞的是，三项试验表明，与在暴露后几周内提供的对患有ASD的个体的支持性咨询相比，5至6周的创伤集中认知行为疗法（CBT-T）在减少创伤症状方面更有效（Bryant等人，1998; Bryant等人，2000; Sijbrandij等人， 2007年）。Rothbaum et al. （2012）发现，*通讯作者：KarolinskaInstitutet，DivisionofPsychology，Nobelsvaüg9，17177Stockholm，Sweden.电子邮件地址：maria.bragesjo@ ki.se（M. Brages jo？）.https://doi.org/10.1016/j.invent.2020.100358接收日期：2020年8月17日;接收日期：2020年11月5日;接受日期：2020年11月10日2020年12月10日网上发售2214-7829/© 2020作者。由爱思唯尔公司出版这是CC BY许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预期刊主页：www.elsevier.com/locate/inventM. Bragesjúo等人互联网干预23（2021）1003582====浓缩的三节长时间暴露（PE）干预意义重大，与仅在医院急诊科暴露于个体后12-24小时提供的评估相比，显著减少创伤症状。然而，最近的研究在将三个疗程的方案与仅一个疗程和评估进行比较时不能复制这些结果（Maples-Keller等人， 2020年）。这些无效发现可能是归因于有限的功效和基线时较低的症状严重程度。最近的研究还评估了针对侵入性记忆的视觉空间干预，并显示出有希望的结果（Horsch等人，2017; Iyadurai等人， 2018年）。这些研究表明，在创伤后应激障碍等长期精神疾病发展之前的早期阶段，通过简短的心理干预来接触和治疗创伤幸存者是可能的。 初级保健，患者通常寻求他们的心理或身体状况的建议或治疗的初步接触，为早期识别和干预PTSD提供了机会。因此，PE已经被调整以适合初级护理环境（用于初级护理的延长的E X E2; PE-PC）并且被递送给早期检测到的患有PTSD的患者（Calhoun等人， 2002; Kimerling和Calhoun，1994; Schnurr 例如，2000年）。PE-PC是一种简短的治疗，包括四个30分钟的疗程，包括想象暴露于创伤记忆，体内暴露于创伤相关的回避，以及创伤记忆的情绪处理。几项试验表明，它在减少创伤后应激障碍、抑郁症和相关精神障碍症状方面具有疗效（例如， 例如， 2017;Fedynich等人， 2019; Rauch等人， 2017年）。一 有希望的方式 到 基本 增加 的 可及性治疗方法就是在线进行干预。最近的一项包括10项研究（N 720）的Cochrane综述得出结论，基于互联网的CBT（I-CBT）对PTSD患者有效。然而，由于纳入的试验数量较少，证据的质量被评定为低（Lewis等人，2018年）。据我们所知，只有一项研究测试了创伤后早期互联网提供的心理干预。Mouthaan等人（2013年）的一项试验没有发现在线套餐在减少医院急诊科作为早期干预提供的创伤后应激症状方面优于等待名单对照。值得注意的是，20%的参与者从未使用过干预措施，另有40%的参与者在试验期间只使用过一次在线平台。Mouthaan et al.（2013）试验的一个重要特征是，作者在医院急诊科使用了非选择性招募策略，治疗完全是自我指导，没有任何治疗师的支持。通过仅选择在创伤后经历心理症状的个体并通过在治疗中增加治疗师支持，可以改善依从性（Baumeister等人，2014年）的报告。 总之，暴露于创伤的重大公共卫生影响 和 PTSD 亮点 的 需要 为 容易 散布在-在创伤事件发生后的早期阶段提供干预目的这项研究的目的是扩大对创伤早期数字干预的研究。我们的研究小组开发了一个浓缩的互联网提供的长期暴露干预与治疗师的支持（CIPE）。在这项初步试验中，我们的主要目的是调查CIPE是否是一种可行的和可接受的干预措施，在创伤后早期的背景下，自我招募的个人遭受日常入侵的创伤事件。此外，我们希望进行初步的效应量评估，并研究CIPE是否能有效减轻创伤后应激症状，以便为后续的大规模疗效试验提供信息。2. 材料和方法2.1. 设计该研究采用随机对照设计，在治疗前和治疗后以及6个月随访时比较干预（CIPE）与等待列表（WL）对照组。WL对照组使我们能够计算CIPE效果的初步估计，与创伤后压力症状的自然恢复相比。研究参与者是瑞典自我推荐的成年人，他们在过去2个月内暴露于潜在的创伤事件。我们的目标是在感染后尽快接触到受影响的人。设定2个月的时间限制是因为大多数人在创伤后的前3个月内可以预期自然恢复，因此我们希望参与者在该时间范围内完成干预（Bryant，2003; Galea等人，2002; Norris等人，2002;Roth-baum等人，1992年）。我们决定有选择地纳入那些每天反复出现、无意识和侵入性回忆创伤事件或闪回记忆的个体。使用Flash的原因-在这种“指示性方法”中（Saxena等人，2006）是闪回记忆是PTSD的标志性症状，并且已被证明是长期精神问题如PTSD的风险指标（Bryant等人，2011年）。创伤后最初几天的侵入性记忆也与一年的PTSD有关（Creamer等人，2004）和15个月后（Galatzer-Levy等人， 2014年）的报告。该研究在Clinicaltrials.gov（ID：NCT 03850639）上注册，并获得瑞典斯德哥尔摩地区伦理审查委员会（ID：2019-02596）的批准。根据CONSORT非药物治疗声明报告本研究。2.2. 参与者该研究对瑞典成年居民开放，他们根据《精神疾病诊断和统计手册》中PTSD的标准A（即，在过去2个月内暴露于实际或威胁的死亡、严重伤害或性暴力;美国精神病学协会，2013），并且在登记参加研究后的一周内每天至少遭受一次该事件的侵扰。排除标准为：（a）其他严重的精神科合并症为主要关注点（e）。例如，在一个实施例中，根据 MiniInternationalNeuropsychiatricInterview （ MINI; Sheehan 等 ，1998年）; b）目前正在接受创伤相关反应的CBT;以及c）持续的创伤相关威胁（例如与暴力配偶生活在一起）。接受精神药物治疗的受试者在入选研究前必须接受稳定剂量1个月。研究人员向所有参与者提供了如何寻求定期精神卫生保健的建议。2.3. 招聘如流程图（图1）所示，65名申请人完成了预选筛选并提供了知情同意书。最常见的排除原因是研究团队无法与申请人进行临床医生访谈（n7）、无侵入性记忆 创伤性事件中存在（n6），不符合DSM-5中PTSD的标准A（n4）。38名受试者有资格参加本研究。我们首先测试了研究程序，使五名参与者立即被分配到CIPE干预，并完成了试验中的所有标准程序。在确认这些参与者没有问题后，我们随后启动了试点试验，招募了33名参与者随机分配至CIPE组（n=16）或WL组（n=17）。2.4. 基线特征大多数参与者是目前40多岁、受过大学教育的就业妇女（表1）。大多数参与者在童年和成年时都经历过不止一次潜在的创伤事件。干预重点关注的最常见指数创伤是强奸、人际暴力、危及生命的事件和死亡。参与者来自不同的M. Bragesjúo等人互联网干预23（2021）1003583Fig. 1. 参与者流程图。瑞典的部分地区，自创伤事件以来的平均时间为30天。2.5. 程序参与者通过报纸、社交媒体和整个Swe- den的医院急诊室的广告自我推荐。感兴趣的申请人在为研究目的创建的加密网页上进行了互联网管理的筛选，以评估资格。该网页包含有关该研究的信息、数据保护立法和主要调查员的联系信息。在注册过程中，创建了用户ID和密码对于每个参与者。这些与双因素认证程序一起使用，以访问干预和随访评估。患者在完成在线筛选表之前签署知情同意书。招聘于2019年3月1日至9月18日进行。筛查包括以下问卷：PTSD 症状 清单 为 DSM-5（PCL-5： Blevins et 例如， 2015年），Montgomery Prossberg抑郁评定凝集试验（AUDIT：Saunders等， 1993）和药物使用障碍鉴定测试（DUDIT：Berman等人，2005年）。随后由临床心理学家（M.B.）通 过 电 话 对 可 能 符 合 条 件 的 患 者 进 行 评 估 。 使 用 MINI 7.0.0（Sheehan等人，（1998年），简短M. Bragesjúo等人互联网干预23（2021）1003584表1按随机化条件列出的入选受试者的基线特征诊断访谈旨在评估17个DSM/ICD诊断。此外，有关这项研究的信息是通过电话提供的，变量CIPE（N=（十六）WL（N=（十七）到MINI。采访通常是在一个接下来的工作日 注册后， 时隙 的 顺乎性别妇女13（81.3%）13(76.5%）男子2人（12.5%）4人（23.5%）参与者。为了确认是否存在日常入侵，申请人完成了一项基线测量，评估了从面试当天开始的1周完成后沿年龄最高学历其他1（6.25%）0（0%）平均年龄（SD）43（14.21）44（13.15）范围20小学1（6.25%）0（0%）高中3（18.75%）4（23.5%）学院/大学8（50%）12在符合合格标准的情况下，参与者被随机分配到立即CIPE 3周或对照WL条件3周。干预后评估是主要终点，包括1周侵入性记忆日记和自我评估。在互联网平台上报告措施。 随机分配至其他4人（7%）工作12（75%）病假3（18.75）（70.6%）1人（6%）9人（63%）3（17.65%）WL在完成后给予积极干预。在6个月随访时，还使用PCL-5、MADRS-S和EQ-5D进行了长期随访评估。在6个月随访时省略了侵入性记忆日记，以减轻患者的负担根据MINI进行的学生0（0%）1（6%）退休1人（6.25%）2人（12%）失业0（0%）2（12%）PTSD 5例（31.25%）3例（17.64%）参与者2.6. 措施当前药物当前抑郁发作广泛性焦虑症抗抑郁药抗抑郁药和抗抑郁药和兴奋剂8（50%）6（35%）1人（6.25%）1人（6%）1人（6.25%）1人（6%）1（6.25%）0（0%）1（6.25%）0（0%）2.6.1. 主要结局指标2.6.1.1. 可 行 性 。 通 过 评 价 研 究 程 序 和 干 预 措 施 来 评 估 可 行 性（Orsmond和Cohn，2015）。这是通过评估参与者在干预期间进行的影像和体内暴露次数、完成的模块数量、登录频率和发送给心理医生的消息Chochologists，参与者以及与干预相关的可能的负面副作用和不良事件的频率。兴奋剂1（6.25%）0（0%）镇静剂/催眠药0（0%）2（12%）儿童期既往创伤1例（6.25%）1例（6%）成人5人（31.25%）2人（12%）2.6.1.2. 可接受性。根据Sekhon等人（2017）的定义定义，对干预可接受性进行了定义：无论是作为一个孩子，成人7人（43.75%）9人（53%）基于对干预的预期或经历的认知和情感反应“（第1页）。该定义认为可接受性包括无3（18.75%）5（29.41%）强奸3人（18.75%）1人（6%）人际暴力5人（31.25%）4人（23.5%）事故3人（18.75%）3七个组件结构：情感态度、负担、感知有效性、道德性、干预一致性、机会成本和自我效能。干预的可接受性评估使用一个简短的半治疗结束时的结构化访谈。 采访内容包括目击死亡3例（18.75%）（17.64%）6人（35%）关于干预措施满意度、对取得的成果的看法创伤后的时间，天还记得创伤事件感知威胁程度（0-10）。是说创伤性分娩1例（6.25%）1例（6%）急性病1（6.25%）1（6%）动物攻击0（0%）1（6%）平均值（SD）30（19.6）36（18.1）范围1井10（62.5%）13(76.5%）模糊6（37.5%）4（23.5%）死亡对自己的生命6.9（2.8）5（3.9）8.1（2.5）5.2（3.9）从干预（例如，您对给定的干预措施的满意度如何？）参与者是否会向最近暴露于创伤的其他人推荐干预，干预及其组成部分的意见/经验，包括改进建议（例如，你对改进干预措施有什么建议吗？）我们还考虑了干预使用水平、与干预相关的不良事件以及提供干预但拒绝干预的人数，这些都表明干预可接受性。（SD）性分裂反应至死不渝人严重伤害他人5.1（3.9）6.5（3.9）5.3（4）6.5（4）2.6.1.3. 次要结局指标。每天反复出现创伤事件或闪回的非自愿和侵入性回忆使用智能手机应用程序（创伤日志）评估记忆报告感觉在创伤分离过程中需要医疗护理的身体伤害12（75%）11（65%）12人（75%）7人（41%）基线和治疗后。这个应用程序是专门为目前的试验，以前没有测试过。这是一个数字改编的笔和纸侵入记忆日记，是开发-入院3（18.75）3（17.65%）既往躁狂发作1人（6.25%）1人（6%）惊恐障碍4人（25%）4人（23.5%）广场恐怖3人（18.75%）0（0%）M. Bragesjúo等人互联网干预23（2021）1003585CIPE=浓缩互联网传输的长期暴露。WL=等待列表控制。MINI：迷你国际神经精神访谈。PTSD：创伤后应激障碍。由Holmes及其同事撰写（Holmes等人，2009; Holmes等人， 2010;James等人，2015），其已成功地用于使用受过训练的评估者的先前试验中（Horsch等人，2017; Iyadurai等人，2018年）。应用程序的屏幕截图可以在在线补充中找到（eFig- ure 1）。参与者从Google Play或Apple App Store下载了应用程序，评估员向其提供了关于如何使用该应用程序的简短口头说明（详细信息见在线补充资料），并要求参与者进行测试注册，以便在激活应用程序之前了解该应用程序。M. Bragesjúo等人互联网干预23（2021）1003586=由评估员提供。参与者被要求报告在一天中的四个时间段内（即，上午、下午、傍晚和晚上），并以7分制对每个侵入的生动性和痛苦进行评级，范围从没有生动性/没有痛苦到非常生动/痛苦（感觉就像现在正在发生/经历过的最痛苦的经历）。通过安全管理系统访问智能手机应用程序中的侵入性记忆日记数据。如果参与者没有登记，则会自动发出提醒。不想使用该应用程序的参与者，或者在应用程序故障的情况下，也可以以纸笔格式完成侵入式记忆日记，或者通过电话报告入侵的发生。研究完成后但揭盲前，由主要研究者评估所有登记的有效性。 每个注册都包括一个关于入侵主题的自由文本字段，主要研究者评估该字段是否与索引创伤事件相关。目标是区分侵入性和或与索引事件相关的闪回存储器（例如，人们尖叫“如果我考试不及格怎么办？”）。所有自我报告措施均通过安全的互联网平台进行。一般来说，已经发现互联网递送的自我报告测量产生可接受的心理测量特性（Ritter等人，2004年）。我们使用自我报告问卷PCL-5，根据DSM-5（侵入、回避、认知和情绪变化以及过度觉醒）评估了PTSD中创伤症状的四个领域。PCL-5评估了过去一个月DSM-5中概述的20种PTSD症状，采用4分制。总症状严重程度评分（范围0-80）是通过对每个项目的得分求和获得的。 PCL-5是一种可靠和有效的测量，具有极好的内部一致性（α 0.95）和良好的重测信度（Blevins等人，2015; Bovin等人，2016年）。在目前的研究中，我们将瑞典PCL-5调整为较短的回忆期，并要求参与者在治疗后的最后7天由于一些参与者只有几个当纳入研究时，将筛选/基线回忆期措辞设定为“自事故发生后”。在瑞典样本中，发现29的临界值表明可能存在PTSD（Bondjers，2020）。使用MADRS-S评估抑郁症状，包括悲伤、内心紧张、睡眠减少、食欲减退、注意力集中困难、倦怠、感觉丧失、悲观想法和自杀想法等9个项目，评分范围为0至6x，最高评分为54分。MADRS-S已被证明对变化敏感，因此适用于测量并显示出良好的心理测量学特性。例如，Cronbach的α被报道为高，并且在0.82和0.90之间变化（Svanborg和Asberg，1994）。使用EQ-5D评估生活质量，EQ-5D是一种生活质量的通用指标，其中健康状况定义为活动能力、自我护理、日常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁五个维度。每个维度都有三个合格的响应级别（没有问题，一些问题和无法/极端问题）。EQ-5D定义了总共243种独特的健康状态，结果可以以单个维度或单个指数评分的形式报告（Rabin和Charro，2001）。在这项研究中，我们计算了单一指标得分。任何可能的不良影响的频率和性质（例如，在治疗后和6个月随访时，使用自我报告问卷对与干预相关的症状或压力增加进行评估。自我报 告 问 卷 已 在 先 前 的 试 验 中 使 用 ， 其 结 果 与 面 对 面 访 谈 相 似（Andersson等人，2015年）。参与者报告他们是否经历了任何形式的可能与参与研究相关的不良事件。在该自我报告问卷中，要求参与者报告因参与治疗而导致的任何不良事件。如果受试者报告了事件，将提供评估强度、持续时间和严重程度。此外，参与者可以通过互联网平台的消息功能或通过电话联系研究人员2.7. 浓缩互联网传递的长期暴露（CIPE）在本研究中使用的CIPE干预是一个简短的PE协议，适用于互联网提供的格式。CIPE由四个基于文本的模块组成，参与者在完成家庭作业练习后可以依次访问这些模块（内容中的详细信息请参见图4）。所有材料都以音频文件格式提供，为参与者提供了一种灵活的获取信息的方式。鼓励参与者每天与他们的治疗师接触，以便充分利用3周的治疗期。参与者被告知，他们预计每周使用治疗材料约6小时。第一个模块包括对经历心理创伤后常见反应的干预和心理教育的介绍。此外，参与者还被介绍了控制呼吸作为应对一般压力的一种方法，并鼓励他们每天练习三次控制呼吸。第二个模块包括图像曝光和处理。我们为参与者提供了有关如何意识到想象暴露中常见陷阱的信息，如过度参与，参与不足，以及在创伤记忆重温期间缩小（Foa等人，2019年）。还提供了案例，说明这些挑战和如何应对这些挑战，以及如何进行形象曝光。参与者可以通过记录创伤事件的口头叙述或将其写在纸/电脑上来重温创伤记忆。受试者被要求每天至少重访创伤记忆20分钟，然后进行15分钟的处理。处理的目的是帮助参与者获得对创伤事件更有帮助的观点，并挑战对自己和世界的错误想法。模块三扩展了想象暴露练习，参与者被指导如何接近记忆中最痛苦的部分以及如何处理创伤热点（Foa et al.，2019年）。该模块还包括体内暴露的说明：如何逐渐接近安全或低暴露水平，自创伤性事件以来，参与者一直在避免的风险情况参与者被要求编制一份情况清单，并根据自己的主观单位的痛苦规模分级。我们为参与者提供了创伤幸存者通常避免的情况的例子，以及其他创伤暴露个体如何在体内暴露以及可能出现的问题的案例描述，例如参与安全行为。在本单元中，注意向学员强调，不应处理含有实际威胁的情况。使用平台中的电子邮件系统在第二和第三模块中，鼓励参与者每天与治疗师保持联系，并在每次接近记忆或情况时使用提供的数字工作表进行想象曝光，处理和体内曝光。参与者可以很容易地跟踪以前的练习，因为它们被保存在平台中。每个工作表都可以被无限次地重复和填写。 因此，参与者和治疗师可以轻松跟踪参与者的进度。 模块4包括一个总和-玛丽的治疗，并要求参与者为自己制定一个预防复发的计划。参与者和治疗师通过干预平台内的电子邮件系统进行沟通，参与者可以在工作日的24小时内收到治疗师的回复。指导治疗师通过回答参与者的问题来指导参与者完成治疗，提供支持，鼓励所取得的进展，并提供个性化的M. Bragesjúo等人互联网干预23（2021）1003587×≥======-=-≥=-==-------=--===- -对已完成的作业、进度和困难的反馈。 如果参与者三天没有登录平台或提交作业练习迟到，治疗师还会发出提醒或打电话给他们。本试验中的治疗师是三位具有治疗PTSD经验的临床心理学家（M.B.，J.S.和K.O.L.）。心理学家接受了三个小时的培训，在本研究中使用的体育协议。其中一位治疗师（M.B.）曾接受过PE开发者Foa教授的广泛培训，是PE的监督员和培训师，并在临床上与PTSD合作了19年。此外，M.B.监控所有参与者，并根据需要向心理学家2.8. 控制条件被随机分配至WL条件的参与者被告知他们将在4周后接受CIPE干预，并在症状急性恶化或自杀意念的情况下获得研究人员的电话号码。设立无治疗对照组的原因是，我们想研究CIPE对初始创伤症状的影响，并与自然恢复率进行比较。而且，这一次的试验效果，也可以为后续的大规模试验提供合适的动力。2.9. 随机化受试者由独立方（使用www.random.org）以1：1的比例连续随机分配，无限制。参与者被分配给三个不同的心理学家之一，根据他们日历上的可用时间段2.10. 统计分析根据STATA 16.1中的意向治疗原则进行统计分析。组、时间和组 时间交互使用混合效应回归框架，采用最大似然估计和随机截距，估计所有量表从治疗前到治疗后的效应。使用混合效应模型的原因是由于其在处理缺失数据以及降低I类错误风险方面的有效性（Gueorguieva和Krystal，2004）。对于侵入式记忆应用程序中的注册，我们分析了从处理前和处理后获得的注册中获得的平均生动性和侵入性。使用负二项分布的广义估计方程模型分析计数数据（入侵应用程序中的注册数量）。对于PCL-5， 我们分析了总分和分量表得分。对于MADRS-S和EQ-5D，我们分析了总分。为了估计组间效应大小，我们在Stata开发的通过教授 Matteo 博泰 （公开 可用 使用命令“net install m_effectsize，from （http://www.imm.ki.se/biostatstics/stata）改为此命令通过将估计的变化分数除以混合效应值来估计效应大小。通过处理前的合并标准差影响回归分析。共使用了1000次bootstrap重复，以提供该效应量估计值的95%置信区间。根据国家创伤后应激障碍中心的PCL-5评分解释，将PCL-5降低10分的参与者分类为应答者，以允许将来的比较（Weathers等人，2013.）。Logistic回归分析用于研究组间应答率3. 结果3.1. 干预的可行性和可接受性CIPE组的16名参与者中有13人（82%）完成了所有模块。没有一个被纳入的参与者从干预在3周干预期间，平均登录次数几乎为每天一次（M19.62，SD11.8）。从参与者到治疗师的平均发送信息数为7.67（SD5.78），从治疗师发送给参与者的消息的平均数量为10.2（SD4.81）。平均而言，每个治疗师花M45分钟每个参与者写和读消息/电子邮件。3.2. 干预可接受性所有参与者都报告颗粒，pants认为干预措施总体上是可以容忍的、有效的和连贯的。在治疗后，4名参与者报告了参与研究的不良事件。描述的不良事件包括：侵入式记忆应用程序难以管理，主要是由于各种软件故障（n2），CIPE干预有压力，希望获得更多治疗时间（n1），心悸，并在CIPE干预期间提醒其他创伤性事件（n 1）。6个月随访时未报告不良事件次要结局指标的脱落率较低。在CIPE条件下，88%的参与者在完成干预后的第二天开始完成了治疗后1周的侵入性记忆日记，而WL组为94%。一名参与者被排除在入侵记录之外，因为这些记录不被认为是侵入性记忆，而是其他类型的想法。94%的参与者（两组）登录到安全网站并完成了后评估。3.3. 次要结局数据CIPE组的参与者在治疗前（911次登记）平均报告了8.66（SE 2.25）次每日侵入性记忆，在治疗后（325次登记）这一数字减少到4.23（SE1.13），而WL组的相应数字为5.96（SE 1.46） 治疗前（733例登记）和治疗后3.24（SE 0.88）（330例登记，B 1.87，Z 1.43，p 0.153[另见eFigure 2]）。CIPE组的参与者在治疗前的平均生动度评分为4.43，这一评分显著降低至3.42治疗后（B1.01，Z11.21，第0001页）。<平均CIPE组基线时的痛苦评分为4.55，治疗后显著降低至3.49（B1.06，Z11.51，p<.0001）。 对于随机分配至WL的受试者，生动度评分的数字在基线时为4.43，在治疗后为4.31基线时的痛苦评分为4.69，治疗后降至4.33（B0.36，Z4.55，p<.001）。CIPE组的生动度明显降低（B0.90，Z 7.34，p0.001）和遇险（B0.70，Z 5.74，p<<0.001）与WL组相比。图图2和图3示出了生动度和痛苦等级的详细结果。混合效应模型分析显示PCL-5的组和时间的显著相互作用，表明CIPE组的症状更有利地减少（表2）。组间效应量为 的 大范围 在 干预后（CIPE 与WL相比，自举Cohend 0.85，95% CI [0.25-1.45]）。在CIPE组中，80%被归类为应答者（10-PCL-5上的点减少）和对照组相应数字为30%（B2.17，Z2.59，p. 05）。<混合效应模型分析显示，MADRS-S组和时间之间无显著相互作用（p.23）或EQ-5D（p.63）指示对于这些指标，两组之间的改善没有差异。3.3.1. 交叉参与者在完成后评估（1周侵入性记忆日记和互联网平台上的自我报告测量）后，随后向WL参与者提供CIPE。一名参与者退出研究，其余（N=16）开始CIPE。四十四百分 的 那些 参与者 （n=7） 完成 所有 模块。的M. Bragesjúo等人互联网干预23（2021）1003588==-----图二. 与侵入式记忆应用程序中记录的每次侵入相关的每日生动度评级的频率散点图，或通过纸张记录的干预前后的CIPE和W'L。圆的大小说明了参与者每天报告生动性的指示等级。其余参与者完成了一项（n8，50%）或两个模块（n1，6%）。9名参与者再次完成侵入性记忆日记，平均每天报告一次侵入性记忆（63次记录）。结果显示，从干预开始到结束，组内的生动性评分（从4.31 至3.56;B0.74，Z 4.93，p.001）和遇险等级（从<4.32 至3.25;B1.04，Z 6.54，p.001）（详情见图3）。<平均PCL-5总分从37.93（SD=15.77）下降到17.46（SD=11.54）点（引导-组内捆绑d1.30 95% CI [2.11<百分之七十的交叉 参与者 是 分类 作为 应答者 在 他们的职位，治 疗评 估。 MADRS-S 的 平均 评分 显 著降 低 （B=-6.9 ， Z=-4.07 ， p0.001），EQ-5D的平均评分显著升高（B=-0.15，Z=-2.42，p 0.05）。<<3.3.2. 6个月随访CIPE组中有12名参与者（75%）完成了6个月的随访，从干预中获得的效果得以维持。混合效应回归模型表明，PCL-5总分（B=-9.5，Z=-1.96，p=.05）和MADRS-S（B=-8.4，Z=-3.06，p=.002）下降，以及对EQ-5D的持续影响（B=-0.16，Z=-1.82，p=.07）。4. 讨论这项研究表明，在心理创伤事件发生后不久，可以提供一个浓缩的在线版本的PE。参与和坚持的干预是高的，只有很短的时间，每个参与者需要的治疗师。只有一些轻微的不良事件。远程招聘和评估工作图三. 与侵入式内存应用程序中记录的每次入侵相关的每日灾难评级的频率散点图，或通过CIPE以及干预前后的W'L。 圆的大小说明了参与者每天报告指定的痛苦等级我们能够接触到瑞典各地的人，平均在他们遭受创伤后30天。干预有临床意义的影响，生动和痛苦与入侵以及创伤后应激症状，虽然没有显着的相互作用的影响，发现入侵的频率。在提供基于安全性的干预中存在已知的治疗师障碍，例如害怕症状恶化和脱落（vanMinnen等人，2010），因此，这些结果可能是重要的传达给临床医生。结果表明，在提供影像曝光远程作为一个简短的干预的可行性和耐受性。本试验中使用的互联网格式可能会降低暴露于心理创伤的个人寻求帮助的门槛。每位参与者的治疗时间较短也可能为CBT-T中缺乏经过适当培训的临床医生提供解决方案（Deacon和Farrell，2013）。在面对影响大量个人的更大灾难时，CIPE可能需要比传统面对面治疗更少的资源。持续的新冠肺炎危机对精神卫生服务构成了重大挑战，CIPE可能会增加对创伤暴露者的接触，这些人由于检疫限制或其他原因，有语言障碍，无法参加面对面的会议。在6个月的随访中，CIPE对创伤后应激和抑郁症状以及生活质量有持续的影响。WL对照组在接受干预后创伤后应激症状也有类似的减轻。然而，也应该注意到，对照组的完成率较低。对此的一个可能的解释可能是研究疲劳：交叉参与者必须在一周内记录每日侵入性记忆，并在获得干预之前进行两次评估。交叉组的一些参与者也在应用程序上遇到了技术困难，这可能对干预的依从性产生了负面影响。M. Bragesjúo等人互联网干预23（2021）1003589表2次要结局的意向治疗结果。M SD M SD M SD M SD M SD B Z pBootstrappedd（95%CI）PCL-5总和52.56 13.1 47.52 13.16 30.27 15.39 37.93 15.77 11.67 9.58 12.28 3.12 0.002 0.85（0.25-1.45）PCL-5内侧13.75 4.36 12.94 3.86 7.53 4.54 10.75 4.45 3.33 3.74 4.16 2.68 0.007 0.97（0.18PCL-5避免5.56 2.1 5.17 12 3.00 2.39 4.43 2.00 1.58 1.50 1.79 2.07 0.038 0.84（0.08PCL-5超15.5 3.50 13.58 4.43 9.26 4.72 10.68 4.61 3.08 3.28 3.28 2.42 0.015 0.75（0.09PCL-5齿轮15.18 5.12 13.58 4.43 9.2 5.51 10.68 6.19 3.33 2.87 2.11 1.35 0.18 0.37（0.20马德里-S 27.88 8.54 24.29 8.57 20.33 10.27 19.63 10.17 7.67 8.39 2.78 1.19 0.23 0.30（0.20EQ-5D 0.50 0.32 0.50 0.32 0.56 0.32 0.52 0.30 0.69 0.40 0.05 0.47 0.630.07（-0.32-0.47）缩略语：PCL-5：DSM-5的PTSD症状自评量表，PCL-5总和：总分，PCL-5 intrus：侵入总分子量表，PCL-5避免：回避总分子量表，PCL-5 hyper：过度觉醒总分子量表，PCL-5 cog：认知和情绪总分子量表，EQ-5D：Euroqol-5D，MADRS-S：Montgomery Erosberg抑郁评定量表-自评版。Mouthaan等人（2013）的试验发现，在减少创伤症状方面，无指导的在线CBT包并不优于WL控制。与他们的研究相反，我们发现高依从率和低程度的数据损耗。我们对这种差异提出了两种合理的解释。首先，Mouthaan等人（2013年）使用的治疗完全是自我指导的，这与CIPE相反，在CIPE中，治疗师和参与者在干预期间经常接触。在提供干预理由时，我们强调了利用3周干预期的重要性，并鼓励参与者每周至少使用6小时的材料，每次完成练习时发送练习单，并每天与治疗师联系。在CIPE中实施的这种相当密集的治疗师指导的方法可能对干预的依从性产生重大影响。先前关于互联网提供的CBT的研究表明，治疗师指导的方案比无指导的方案具有更积极的结果（Baumeister等人，2014年）的报告。其次，Mouthaan等人（2013）的试验在医院急诊室进行，招募了暴露于潜在创伤事件的所有人，无论其创伤相关反应的严重程度如何。与这种通用的招募方法相反，目前的CIPE研究使用了一种指定的方法（Saxena等人， 2006年，只有自我指的个人经历日常入侵的创伤事件被包括在内。与Mouthaan等人在医院环境中招募的参与者相比，这种方法可能会选择更有动力的参与者。（2013）审判。在CIPE干预结束时，CIPE组的PCL-5平均总分为3