互联网干预治疗创伤后应激障碍：随机对照试验的效果

互联网干预1（2014）33创伤后应激障碍的互联网引导认知行为治疗：一项随机对照试验大卫·伊瓦松a，1，玛丽·布洛姆a，b，1，雨果·赫塞a，佩尔·卡尔布林c，皮亚·恩德比a，Rebecca Nordberga，Gerhard Anderssona，d，a林雪平大学行为科学和学习系，581 83林雪平，瑞典b林雪平大学医学和健康科学系，社区医学部，疼痛和康复中心，康复医学。瑞典，林雪平，东约特兰郡议会c瑞典斯德哥尔摩斯德哥尔摩大学心理学系d瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院临床神经科学系a r t i c l e i n f o文章历史记录：2014年3月25日收到2014年3月25日收到修订版2014年3月25日接受2014年4月13日在线提供保留字：PTSD治疗认知行为疗法网络治疗自助随机对照试验a b s t r a c t本随机对照试验的目的是探讨基于互联网的认知行为疗法（ICBT）对创伤后应激障碍（PTSD）的影响通过全国范围内的广告招募了62名患有慢性PTSD的参与者，通过临床医生管理的PTSD量表进行评估，并随机分配至治疗组（n=31）或延迟治疗注意力控制组（n=31）。ICBT治疗包括8个每周一次的基于文本的模块，包含心理教育，呼吸再训练，想象和体内暴露，认知重建和复发预防。每周通过在线联系处理系统提供治疗师支持和家庭作业反馈在基线、治疗后和1年随访时进行评估主要结果测量是事件影响量表-修订版（IES-R）和创伤后应激诊断量表（PDS）。结果显示，与对照组相比，PTSD症状显著减少（IES-R Cohen的组间效应d=1.25，PDS的组间效应d=对抑郁症状、焦虑症状和生活质量也有影响。一年随访的结果显示，治疗收益得以维持。总之，这些结果表明，ICBT与治疗师的支持可以显着减少PTSD症状。© 2014作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇CC BY-NC-SA许可下的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/）中找到。1. 介绍一般人群中创伤后应激障碍（PTSD）的终生患病率估计为5.6%至8.3%（Frans等人，2005; Kessler等人，1995），表明PTSD是经历创伤性事件后的常见问题。虽然有有效的治疗PTSD的方法，如认知行为疗法（CBT; Bisson et al.， 2007），相当大比例的PTSD患者不寻求专业帮助或无法获得有效的帮助（Gavrilovic et al.，2005年）。基于互联网的CBT （ICBT ）可能 是增加获得心 理治疗的一种 可能方式（Andersson，2009;Andrews等人， 2010年）。一些研究调查了治疗师指导的ICBT对PTSD症状的有效性（Hirai和Clum，2005;*通讯作者：林雪平大学行为科学与学习系，581 83林雪平，瑞典。联系电话：+4613 28 58 40;传真：+46 13 282145电子邮件地址：gerhard. liu.se（G.Andersson）。1这些作者对本研究的贡献相等，并共享第一作者。Knaevelsrud和Maercker，2007年; Lange等人，2003），以及被诊断患有PTSD的人（Klein et al.，2009; Litz等人，2007;Spence等人，2011;综述参见Amstadter等人， 2009年）。 还有关于远程保健干预的更广泛概念的相关文献（Sloan等人，2011年）。Lange等人来自荷兰的Lange等人可能是第一个在对照研究中开发和测试治疗师指导的基于互联网的PTSD症状治疗方案的人（Lange等人，2001年，2003 年） 。 他们 将其方 案命名 为Interapy，此后该方 案 已 在 德 国（Knaevelsrud和Maercker，2007）和伊拉克（Wagner等人， 2012年）。Knaevelsrud和Maercker（2007年）发现，Interapy的效应量较大，治疗效果持续3个月以上，Wagner等人进行的一项非对照研究显示，（2012）发现了类似的结果。此外，已发现Interapy在大型有效性研究中起作用（Ruwaard等人， 2012年）。大多数关于PTSD的试验都涉及某种形式的治疗师指导。指导通常意味着治疗师提供支持和鼓励，因此与患者的接触可以被认为是最小的。没有治疗师联系的无指导自动化程序通常会导致较小的效果和较大的辍学率（Spek等人，2007年）、http://dx.doi.org/10.1016/j.invent.2014.03.0022214-7829/© 2014作者。由爱思唯尔公司出版这是一篇基于CC BY-NC-SA许可证的开放获取文章（http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.invent-journal.com/34D. Ivarsson等人 /互联网干预措施1（2014）33 - 40但可用于预防（安德森，出版中）。很少有试验已经进行了指导性的ICBT的人诊断为创伤后应激障碍。 Litz等（2007）比较了两种治疗师支持的基于互联网的干预; ICBT和支持性在线咨询（不基于CBT）。他们专注于在2001年袭击五角大楼和随后的伊拉克战争中服役的军事人员，所有参与者都被诊断患有创伤后应激障碍。这项概念验证试验表明，ICBT的辍学率与面对面CBT相同此外，ICBT优于支持性咨询，并且在6个月随访时对PTSD、抑郁和焦虑症状的影响大于咨询（Litz etal.， 2007年）。 Klein等人（2009）纳入了确诊为PTSD的患者（美国精神病学协会，2000），并进行了为期10周的开放试验。结果表明PTSD症状的临床减轻和治疗联合的高评级，但对其他更一般的心理问题没有影响（Klein等人， 2009年）。在该领域进行的最新对照研究是Spence等人的研究。（2011），其包括具有确定的PTSD初级诊断的个体。该试验显示，治疗组在PTSD症状、抑郁、焦虑和残疾方面的治疗前后效应量较大然而，组间效应较小，因为等待列表对照组显示出中度改善。总体而言，这些试验表明，ICBT是一种有前途的PTSD治疗方法，有可能增加PTSD患者接受CBT的机会。 研究还表明，ICBT可能是一种适用于不同临床群体的方法，包括亚临床PTSD患者以及经确认初步诊断为PTSD的患者。目前的研究重点是具有既定诊断的个体通过临床医生管理的PTSD量表（CAPS;Blake et al，1990）测量PTSD的诊断该研究的目的是调查指导ICBT对PTSD症状，抑郁和其他焦虑症状以及对照组生活质量的影响而不是使用一个纯粹的等待名单组，我们包括每周最低限度的支持，通过互联网在控制条件。我们预期组间效应为中度至重度，有利于积极治疗。2. 方法2.1. 参与者和程序我们通过在国家和地方报纸上刊登广告从普通人群中招募参与者。广告中说，治疗将通过互联网提供建立了一个筛选网页，要求对试验感兴趣的个人注册并完成7项在线自我报告测量，以及完成有关人口统计学以及当前和过去治疗的问题。通过互联网进行自我报告测量，这通常被发现产生可接受的心理测量特性（Buchanan，2003; Carlbring等人， 2007年）。入选标准为：瑞典居民;年龄至少18岁;能够使用计算机和互联网;能够阅读和理解瑞典语;目前正在接受稳定剂量的药物治疗（至少过去3个月）或未接受药物治疗;根据筛选问卷，完全符合DSM-IV诊断标准，初步诊断为慢性PTSD使 用 以 下 排 除 标 准 ： 由Beck 抑 郁 量 表 （ BDI-II; Beck et al. ，1996），随后进行关于自杀意念的电话采访;同时进行心理治疗;存在酒精滥用（酒精使用障碍识别测试，AUDIT得分19或更高; Saunders等人，1993年），正在进行的创伤或创伤最近的起源超过3个月。报告儿童期虐待后症状为主要参与原因的个人也被排除在外。只要符合DSM-IV标准A，对所经历的创伤类型没有其他限制。为了评估慢性PTSD作为主要诊断，对满足初始纳入标准的个体施用CAPS（Blake et al.， 1990年，通过电话。还进行了关于抑郁症状的其他问题，以进一步排除自杀意念。访谈由5名经过临床培训的心理学专业学生在经验丰富的执业心理学家的监督下进行，持续30 - 90 min。由于这是一项新程序，出于伦理原因访谈未进行录音，因此认为CAPS不适合作为试验中的主要结局指标，而CAPS仅用作诊断状态的标志物此外，评估使用了不同的时间框架，使其不太适合作为衡量变化的标准。随机化由一个没有参与研究项目的人使用在线真实随机数服务（www.random.org）进行治疗后的访谈者对参与者的状态（即，处理或对照）。对照组参与者在收集治疗后措施后接受治疗。进行了为期1年的随访，包括自我报告问卷和电话访谈。该评估仅包括治疗组的参与者。由于缺乏对照条件，1年随访时无法设盲在治疗后和1年随访时询问关于药物和/或补充治疗的变化的问题当地伦理委员会批准了研究方案，并获得了所有参与者的书面知情同意书被排除在研究之外的人会收到一封电子邮件，说明被排除的主要原因，以及在需要时如何寻求医疗保健的建议通过电话及时联系报告有自杀意念的住院患者。一位受过CBT培训的经验丰富的精神病医生可以处理紧急情况，但从来不需要干预。2.2. 措施2.2.1. 主要结局指标事件影响量表修订版（IES-R; Weiss和Marmar，1997）是一种常用的自我报告测量方法，由22个创伤相关陈述组成，不严格遵循DSM-IV标准。 该措施包括三个分量表：回避，侵入和过度觉醒。33分的临界值已被用于指示PTSD诊断。IES-R已经证明了总量表以及子量表（侵入α= 0.94; 回 避 α= 0.87; 和 过 度 觉 醒 α = 0.91 ） 的 高 内 部 一 致 性（Cronbach α = 0.96）（Creamer等人， 2003年）。根据创伤后的时间和其他因素，回避子量表的t -重测相关系数范围为0.51至0.89，侵入子量表的t-重测相关系数创伤后应激诊断量表（PDS; Foa等人， 1997）被用作主要结果测量和作为PTSD诊断的筛选工具。PDS是遵循DSM-IV诊断标准的PTSD自我报告测量它包括一个关于创伤事件的检查表以及关于诊断标准A和B的问题，然后是一个评估标准C，D和E的症状检查表PDS还评估症状的发作和持续时间，以及它们对重要生活领域的影响已发现该测量具有足够的心理测量特性，内部一致性为Cronbachα=0.92，t-重测信度为r =0.83（Foa等人， 1997年）。2.2.2. 次要结局指标贝克抑郁量表-II（BDI-II; Beck等人， 1996年）是一个广泛使用的21项自我报告措施，用于评估抑郁症。 研究表明，该指标具有良好的内部一致性（Cronbach’s α=. 9 3）和tet i te 91.贝克焦虑量表（BAI; Beck等人， 1988年）是一个21项自我报告的自我评估系统。 T est- r e t e s t r e l i a b l i t y（r =. 75），内部一致性（Cronbach α =.92）较好。D. Ivarsson等人 /互联网干预措施1（2014）33 - 4035生活质量量表（QOLI; Frisch等人，1992）是在被认为对生活质量重要的16个领域内的主观满意度的自我报告测量。每个领域的满意度以6分制进行评分，从-3到3。每个领域的重要性以0到2的三分制进行评级两个评级的乘积每个区域都有一个分数因此，被评定为不重要的区域不包括在QOLI的有效校正中。 T es t- r e t e t reli a bili t y h a s e n d e n t e d to be r =.80-. 91（FrischetaL. ，1992）。2.2.3. 面谈措施临床医生管理的PTSD量表（CAPS; Blake等人，1990）用于PTSD的诊断。 CAPS是用于建立PTSD的最常用的访谈之一（Blake等人， 1990年）。 访谈涵盖了根据DSM-IV的PTSD诊断标准。 对于每个标准，强度和频率在0到4的范围内测量。CAPS可用于评估过去一周、过去一个月或最严重月份的症状在本试验中，在治疗前评估、治疗后最后一周和1年随访的最后一个月使用最后一个 结果表明，α=0.73 - 0.85（Weathers等人，2001年）。管理CAPS的学生接受了简短的培训，但访谈没有录音，因此无法评估评分员间的可靠性因此，CAPS仅用作诊断状态的标志物临床总体印象-改善（CGI-I;Guy，1976）是用于评估临床改善的工具。它包括三个分量表，其中一个是CGI-改善，在治疗后和1年随访时该仪器要求临床医生评估患者在干预开始时相对于基线状态改善或恶化了多少采用7分量表对反应进行评级，范围从1（非常改善）到7（非常差）。CGI-I在CAPS访谈后进行评估酒精使用障碍鉴定测试（AUDIT; Saunders等人，1993年）用于治疗前筛查酒精滥用。据报告，AUDIT评分为19或更高表明存在重度酒精问题，并被选为本研究的排除临界值治疗期后未进行AUDIT2.3. 治疗开发了用于治疗PTSD的手册，其包括用于PTSD的CBT中常用的经验证的组分，包括心理教育、焦虑应对技能训练、暴露和认知重建（Bisson等人，2007; Harvey等人，2003年）。治疗包括八个基于文本的模块，每周一次，为期8周文本的阅读水平约为八年级（12-14岁）。第一个模块旨在提供有关创伤事件的影响、创伤后应激障碍和ICBT（心理教育）原则的信息参与者还可以通过治疗合同做出个人承诺第二个模块介绍了控制呼吸和条件放松，并进行了技能培训，以促进以后的创伤暴露（Bisson等人，2007年）。第二模块还包括关于失眠和PTSD的简要信息（Krakow等人，2001年）。模块3至6旨在暴露，其中参与者以分级和结构化的方式进行体内暴露（模块3和5）和想象暴露（模块4和6）（Foa等人，1999年）。通过书写和阅读创伤叙述进行想象暴露模块七侧重于认知重建和心理教育，涉及与创伤相关的常见想法和信念及其对情绪和行为的影响，特别是回避行为（Ehlers等人，2005年）。第八个也是最后一个单元的目的是预防复发和保持进展。在最后一个模块结束时，提供了有关正在进行的试验的后续步骤的信息以及有关治疗计划经验的一些问题2.4. 治疗师和治疗联系人这些模块主要由具有基本布局的文本和图像组成所有模块都附有书面作业，每周以电子方式发送给治疗师。只有在完成前一个模块的情况下，才向参与者提供新的通过一个安全的网站提供对这些单元的访问每个参与者被随机分配到五位治疗师中的一位所有的治疗师都是五年临床心理学课程的学生，并且都接受了CBT的临床三名治疗师在他们的第三年的培训，两名治疗师在他们的最后一个学期。在试验期间，由一位经验丰富的创伤后应激障碍专业临床心理学家每周进行一次这样做是为了确保治疗的准确性。治疗师的主要任务是通过自助计划指导参与者，并给予支持，鼓励所取得的进展，以及对完成任务的个人反馈（参见Paxling等人，2013年关于指导ICBT治疗师行为的更多细节）。另一项任务是回答问题。治疗师向主管报告治疗进展，并应要求向主管提供治疗电子邮件治疗师每周向参与者提供一次反馈，此外还通过电子邮件偶尔发送提醒通信通过专门为治疗项目设置的加密网络服务进行平均花费在与参与者和客户沟通的时间为28分钟/周（SD=19.8），变化在11和52分钟之间。每周参与者报告他们的进展，并可能向治疗师提出问题反馈总是在24小时内提供除了电子邮件和最初的诊断访谈外，治疗师和参与者之间没有任何联系在8周时间范围内没有完成所有模块的治疗条件下的参与者有机会在收集治疗后数据后继续自己处理材料，而无需定期治疗师的支持2.5. 控制条件为了给对照组的参与者建立一个非被动的状态，我们每周向他们提出关于健康、压力和睡眠的一般问题。理由是在等待期间保持联系并提供支持。对照组在第一个模块发送给治疗组的同时收到了第一强调自愿参与，不要求他们回答问题，即使许多人回答了问题。此外，他们被告知，他们的反应（或缺乏反应）不会影响以后的治疗。控制组的参与者被告知，他们将在每个周末被提醒这些问题，并且将通过加密系统进行联系此外，他们还被指示在出现自杀意念时联系研究小组每周的问题是中性的创伤经历，以尽量减少自发的创伤写作和/或PTSD症状的恶化其中两个问题是以评分的形式提出的，一个问题是关于总体幸福感的，采用的是利克特式量表，第二个问题是关于压力的，采用的是10分制量表。一些参与者借此机会询问与他们的状况和健康有关的其他事情管理对照组通信的临床医生筛选自杀意念的答案，并回答有关试验的一般问题。但总体而言，与对照组的接触保持在最低限度，仅旨在提供一般性支持。2.6. 统计分析采用线性混合效应模型拟合全信息36D. Ivarsson等人 /互联网干预措施1（2014）33 - 40关于连续结果（Verbeke和Molenberghs，2000年）。这种基于多级回归的统计被认可为主要分析方法，因为它是解决重复测量数据中固有的嵌套数据结构问题的首选方法与个体嵌套的观察），并且因为它在较少限制的缺失数据假设充分处理缺失数据（即，随机缺失; Gueorguieva和Krystal，2004; Salim等人， 2008年）。在这种组合的两级模型中，在第1级的重复测量结果嵌套在第2级的个体在级别2，个人特定的生长参数（即，随机效应）作为处理条件的函数而变化。我们首先使用时间、治疗和时间与治疗相互作用的固定效应模型分析了试验对照部分（治疗前至治疗后）的即时效应通过Satterthwaite近似法获得固定效应的自由度，并四舍五入至最接近的整数。在模型中将给药作为二进制编码变量（1=给药，0=对照条件）纳入，并使用相互作用效应估计条件间变化的平均差异接下来，我们分析了随机分配至治疗条件的参与者在随访期间（治疗前至1年随访）的治疗效果维持情况当显著性（即，由似然比检验确定的显著性对每个结局进行单独分析通过Feingold（2009;公式7）中提供的生长模型公式计算平均轨迹的标准差（d），并定义为生长因子的平均差除以群体基线标准差（此处为合并SD）。我们计算了传统Cohen'sd的95%置信区间，因为尚未推导出生长建模效应量的抽样方差（Feingold，2009）。所有分析，包括治疗前至治疗后分析和治疗前至1年随访分析，均使用所有随机化受试者的所有可用数据，遵循意向治疗原则。在进行主要分析之前，通过探索基线特征与缺失数据之间的相关性来检验用可靠变化指数确定应答者状态(RCI;Jacobson和Truax，1991），用于主要结局IES-R总计。使用Jacobson和Truax提供的RCI公式计算RCI（1991，用于在p. 14），IES-R和样品基线标准偏差的可靠性。采用最大似然法拟合Logistic回归分析，对缓解率（即可靠变化）、改善率（CGI-I的非常改善或显著改善）和缓解率（根据CAPS，未达到PTSD的填充标准）进行了检查 遵循意向治疗原则，回归模型使用所有随机化患者的数据。 出于描述性目的，通篇提供了观察到的平均值、标准差和样本比例。3. 结果3.1. 入组和基线特征共有186人在网站上注册（见图）。①的人。其中，145人完成了自我报告措施，因此申请参加试验。共有62名申请人完全符合所有入选标准，并被随机分配至治疗组（n=31）或对照组（n=31）。表1列出了研究样本的人口统计学特征。试验的典型参与者是一位中年职业妇女，她已经完成了学院或大学教育。许多参与者（41%，n=26）经历了一个以上的当被要求说明寻求治疗的主要原因是什么创伤时，报告的创伤类型 差 异 很 大 。 最 常 见 的 是 性 ， 身 体 和 / 或 心 理 虐 待 的 合 作 伙 伴（n=14）。其他创伤包括危及生命的疾病（n=8），严重的进攻，由重大其他（认为是威胁完整性）（n = 6）、危及生命的事故（n = 5）、陌生人非性攻击（n=5）、近亲谋杀（n = 4）、家庭成员非性攻击（n = 3）、近亲死亡（n = 3）、医疗保健中的严重虐待（n = 3）、多重压力源（n = 3）、近亲危及生命的疾病（n = 2）、军事战斗（n=2）、酷刑（n=1）、陌生人强奸（n=1）、家庭成员强奸（n=1）和海啸灾难（n=1）。大多数参与者之前接受过心理治疗（59.7%，n = 37），尽管不一定是创伤后应激障碍。 两组在基线时的人口统计学、诊断或创伤特征方面没有显著差异。3.2. 缺失数据和治疗依从性在每个评估点提供数据的参与者人数详见图1。1.一、治疗后自我报告措施的总应答率为87%（n=54）此外，一名参与者在治疗后评估时缺失一项自我报告指标治疗后不同条件下缺失数据的比例无显著差异（见图1）。在接受治疗的患者中，71%（22/31）完成了1年随访。在失访的参与者之间，没有发现基线特征或治疗前评估的自我报告评分有显著差异（即，一个或多个时间点），以及那些在所有时间点都有一套完整数据 的 人 唯 一 的 例 外 是 ， 失 访 的 参 与 者 平 均 年 龄 （ M=42.0 岁 ，SD=11.2）小于具有完整数据集的参与者（M=49.1岁，SD=11.2），t（60）=2.5，p=0.02。鉴于这些结果和少量缺失数据，我们依赖于完全信息最大似然估计，该估计在标准数据缺失假设下提供了无偏估计（即，随机缺失;例如， Salim等人， 2008年）。参与者在治疗条件下平均完成5.1模块（SD=3.2，范围=0 - 8）。12名参与者（39%）完成了所有模块，6名参与者（19%）没有完成一个模块（在发送家庭作业方面）。在完成最小剂量治疗的参与者之间，在治疗前评估时，结果指标或人口统计学特征没有显著差异（即，≥4个模块）和那些没有（所有p

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