基于互联网的医学生认知行为疗法研究：压力管理与心理健康

版权所有©2018-2019深圳市创科科技有限公司粤ICP备100279号基于互联网的认知行为疗法对医学生艾米丽·G 放大图片创作者：A.迪法尔克a美国伊利诺伊州芝加哥市西北大学医学社会科学系行为干预技术中心b美国伊利诺伊州芝加哥伊利诺伊大学医学院c美国伊利诺伊州芝加哥伊利诺伊大学精神病学系A R T I C L EI N F O保留字：医学生认知行为治疗公开审判A B S T R A C T目的：医学生抑郁症的发生率很高，并且经常面临接受传统心理健康服务的障碍。基于互联网的认知行为疗法（iCBT）项目提供了一种更容易获得的治疗方法。在这里，我们进行了一项开放试验的iCBT计划，为医学生和表征程序的使用，程序的用户，和自我报告的心理社会症状和应对技能。方法：一所大型国立大学的所有大一新生被邀请使用iCBT计划，重点是情绪管理和情绪症状预防。与会者获得了16周的计划和完成的措施，感知压力，生活质量，发展的认知和行为应对技能的基线和计划结束结果如下： 在班上的194名学生中，有53名（27.32%）报名使用该程序。虽然该计划吸引了 作为代表性不足的少数民族学生的代表性部分，男性的项目参与度特别低。该方案的重复使用率很低。自我报告的抑郁和焦虑症状在基线时较低，并在计划结束时持续较低。在自我报告的认知应对技能使用方面，从基线到项目结束观察到轻微增加。结论：数字心理健康工具似乎是感兴趣的第一年医学生，但需要更好地设计，以支持持续的程序使用，并吸引特定的学生谁可能面临额外的障碍，寻求心理健康服务的亚组。1. 介绍医学院对许多学生来说是一段心理压力很大的时期。医学生中抑郁症和抑郁症状的总体患病率为27.2%，高于一般人群（Roxley等人，2016年）。很明显，许多医科学生将受益于心理健康服务，但研究一致表明，他们不太可能获得这些服务。医科学生比一般人群更不可能接受适 当 的 治 疗 （ Rosenthal 和 Okie ， 2005; Tjia 等 人 ， 2005; Chew-Graham等人，2003年），并报告了心理健康治疗的高水平障碍。虽然一些障碍是在一般人群中常见的障碍（例如，成本、时间），其他则是他们在医疗保健系统中的地位所特有的，例如隐私问题，他们的同学或主治医生将了解他们寻求治疗的情况（Schwenk等人，2010; Estabrook和Christianson，2013; Hankir等人， 2014年）。美国各地的医学院越来越多地认识到为学生提供可获得的精神卫生保健的挑战，以及提供精神卫生保健的重要性美国医学教育联络委员会（LCME）关于医学教育课程认证的标准明确规定，医学院必须提供个人咨询服务、医疗保健服务，并由不参与其学术评估的专业人员提供护理。此外，国家医学科学院内部还成立了临床医生健康和恢复力行动协作小组，以确定预防和治疗情绪困扰并促进健康的策略，从医学实习生开始。在线提供的心理健康计划可能提供一个解决方案。互联网交付的程序被认为绕过了传统交付服务的许多障碍（Renton等人，2014年）。鉴于今天的大多数医学生都是数字原住民，并且经常使用互联网来了解和管理自己的健康（Kontos等人，2014年），这使他们成为使用和受益的主要受众750 N Lake Shore Drive，10th Floor，Chicago，IL 60611，United States.电子邮件地址：Emily. northwestern.edu（E.G. Lattie）。https://doi.org/10.1016/j.invent.2019.100279接收日期：2019年5月14日;接收日期：2019年8月21日;接受日期：2019年9月2日2019年4月4日的一份声明2214-7829/©2019Authors.由ElsevierB.V. 这是一个不可操作的CC，它与CCBY-NC-NDLicense（http：//creativecommons.org/licenses/BY-NC-ND/4。0/）。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页：www.elsevier.com/locate/inventE.G. Lattie等人版权所有©2018-2019深圳市创科科技有2互联网提供的心理健康项目。已经开发了各种互联网提供的心理健康计划来预防和治疗心理健康问题，包括但不限于基于循证治疗（如认知行为疗法）的那些和基于提供社会支持的那些（Clarke et al.，2015; Ali等人，2015年）。多年来，基于互联网的认知行为疗法（iCBT）已经反复证 明 了 治 疗 广 泛 的 心 理 健 康 问 题 的 功 效 （ Andrews 等 人 ， 2010;Karyotaki等人，2017年）。 我们针对医学生的iCBT计划的小型试点研究结果表明，该计划被认为是有用的，学生们有兴趣让所有学生都能使用该计划（Lattie等人， 2017年）。在这里，我们提出了一个开放的审判，我们的自我指导iCBT计划的第一年医学生。本研究的主要目的是检查程序的使用情况，并检查使用该程序的学生的人口统计数据。本研究的第二个目的是检查该计划对感知压力，生活质量以及认知和行为应对技能的发展的影响。2. 方法2.1. 招聘参与者是从伊利诺伊大学芝加哥分校医学一年级学生（M1）班招募的所有进入的M1都有资格参加干预。招募在招募周进行。一位临床心理学家和高级副院长的学生（作者JD和KK，分别）做了简短的10分钟的presentation在方向上提供给学生的心理健康服务，包括传统的面对面的服务，本文中没有讨论，介绍了关于网络干预的一般信息以及屏幕截图。学生们在演讲结束后不久就收到了一封电子邮件，邀请他们参加干预。感兴趣的个人可以点击电子邮件中的链接，在登录网络干预之前完成在线同意和基线测量。2.2. 程序参与者在基线和治疗结束时完成在线问卷调查。在秋季学期期末考试结束后收集了后续评估。使用Research Electronic Data Capture（REDCap）收集研究数据，REDCap是伊利诺伊大学芝加哥分校托管的一种安全的基于网络的调查工具（Harris，2009）。2.3. ThinkFeelDo医学生干预ThinkFeelDo医学生干预（TFD-MSI）是一个移动访问的Web应用程序，包括16个课程和5个工具。最初的ThinkFeelDo基本程序是在西北大学的行为干预技术中心（CBIT）开发的，旨在治疗重度抑郁症。TFD-MSI是原始网站的修改版本，重新编写以关注幸福，压力管理，应对技能以及抑郁和焦虑症状的管理程序认知重建（思维工具）、目标设定、放松和情绪跟踪。所包含的工具是那些已知是基于认知行为治疗的干预措施的有效组成部分，旨在预防和治疗（Beck，2011）。2.4. 措施网站使用变量包括网站整体使用的频率和持续时间以及网站组件（包括工具和工具）的使用频率。学生的人口统计数据在基线问卷上报告，班级范围的人口统计数据从学生注册文件中提取。心理测量都是自我报告的，并被纳入研究，以衡量TFD-MSI计划所针对的一系列心理健康因素。 医学生幸福指数（MSWBI）用于测量医学生的心理困扰水平（Dyrbye等人，2010年）。感知压力量表（PSS）用于测量压力的主观体验（Cohen等人，1983年）。认知和行为应激反应量表（CB-RSS）用于跟踪学生使用的认知和行为应对技能的频率和感知有用性（Miner等人，2015年）。使用患者健康问卷-8（PHQ-8）来测量 抑郁症状 （Kroenke 等人，2009 年）。 用GAD-7 测量焦 虑（Spitzer等人， 2006年）。2.5. 统计分析通过对网站使用数据的描述性统计来检验项目的使用情况，并通过对心理社会指标的描述性统计来检验学生的心理健康。运行McNemar的测试以检查参与者对MSWBI上的项目回答“是”和“否”的比例的变化（Dyrbye等人，2010年）。进行卡方检验，以检查开始该计划的参与者的人口统计数据，与那些从未开始的人相比，并与整个M1班进行比较。t检验用于检查从基线到随访的心理社会测量的变化（表1）。3. 结果3.1. 研究样本在即将到来的194名医学生中，共有53名学生参加了这项研究，完成了基线评估，并获得了TFD-MSI计划的登录信息。初步回应率为27.32%，这表明许多即将入学的医学生对旨在促进心理健康的数字资源感兴趣。表1M1级的人口统计。M1类n=194旨在成为一个资源，为广大的医学生，在程序启动和使用时可能会或可能不会感到苦恼。还基于来自学生的初始试点的反馈创建了医学生特定的示例和内容（Lattie等人， 2017年）。课程包括文本和视频，需要大约10分钟才能完成。有“核心”课程，涵盖认知行为治疗的基本主题（例如行为激活，认知重构）以及医学生的特定主题（管理考试焦虑，预防倦怠等）。该网站包括五个互动工具，旨在支持认知行为技能的实施工具包括活动计划和监测（活动跟踪器），性别男性92（47.4%）女性102人（52.6%）种族/人种西班牙裔或拉丁裔43人（22.2%）亚裔、非西班牙裔/拉丁裔63人（32.5%）黑人或非裔美国人，非西班牙裔/拉丁裔15（7.7%）白人、非西班牙裔/拉丁裔64人（32.9%）美洲印第安人或阿拉斯加原住民0（0%）一个以上种族6（3.1%）未知/未报告3例（1.5%）E.G. Lattie等人版权所有©2018-2019深圳市创科科技有3表2研究参与者的人口统计学和基线心理社会测量学生平均阅读3 -4课（M=3.61，SD=3.30）。 思维工具的使用率较低，平均使用率为1.02（SD = 2.79），样本总数n=53从未使用过n=17程序用户n=36情绪评定工具（M = 0.83，SD = 1.25）和放松工具（M = 0.19，SD = 1.17）的有效性。使用活动跟踪工具的情况如下年龄M（SD）23.76（2.33）23.18（1.02）24.00（2.74）性别男性18人（34.0%）11人（64.7%）7人（19.4%）女性35（66.0%）6（35.3%）29（80.6%）族裔西班牙裔或拉丁裔10人（18.9%）5人（29.4%）5人（13.9%）也是可变的（范围从0到95个活动记录; M=20.14，SD= 27.15）。3.4. 心理社会结果在完成基线问卷的53名学生中，种族亚洲9（17.0%）3（17.6%）6（16.7%）返回进行后续评估，21名学生中有18名黑人或非裔美国人6（11.3%）1（5.9%）5（13.9%）白人29（54.7%）11（64.7%）18（50.0%）至少使用过一次TFD-MSI。在基线时，学生报告的抑郁和焦虑症状水平非常低（GAD-7 M= 1.4，PHQ-1.5）。美洲印第安人或阿拉斯加原生0 0 08 M= 1.1），但有几个报告的压力水平升高。PSS有时使用20的截止值，约30%的学生报告“高”一个以上种族6（11.3%）2（11.8%）4（11.1%）未知/未报告3（5.7%）0（0%）3（8.3）心理社会指标M（SD）PHQ-8 1.09（1.85）0.60（0.97）1.26（2.04）GAD-7 1.43（3.22）0.20（0.42）1.26（2.04）PSS 15.95（6.54）13.90（5.70）16.21（6.52）CB-RSS认知频率14.40（5.48）14.30（6.75）14.21（5.09）CB-RSS认知能力18.51（6.56）19.60（8.11）18.12（6.23）CB-RSS行为频率21.64（4.08）20.5（3.81）21.82（4.12）CB-RSS行为能力27.98（4.63）28.10（6.29）28.06（4.15）3.2. 研究参与者的特征在班上的194名学生中，有53名（27.32%）报名参加了TFD-MSI计 划 。 注 册 使 用 该 方 案 的 女 生 比 例 （ 34.31% ） 明 显 高 于 男 生（19.57%），χ2（1，N=194）=5.29，p=0.02。研究样本中，西班牙裔或拉丁裔学生（n=10 ， 18.87% ）的比例与全班（ n=43 ，22.16%）相似，黑人或非裔美国人学生（n=6，11.32%）的比例高于全班（n=15，6.62%）。3.3. 一般场地使用在53名登录到TFD-MSI计划的学生中，有36名学生（约占68%）至少登录过一次网站，被称为表2比较了完整参与者样本、从未登录该程序的参与者样本（“从未登录用户”）和至少登录一次的参与者样本（“用户”）的人口统计学和如表2所示，男性参与者在“从不使用者”类别中的比例不成比例在西班牙裔或拉丁裔学生中出现的趋势似乎不太可能查看该计划的网站，但这在统计学上并不显著，χ2（1，N= 53）=1.82，p=0.18。在“用户”中，平均登录次数为4.3次，中位登录次数为2.5次。这些学生参与课程的程度是可变的（从0到16节课不等），表3在基线时，根据该截止值“应力如表3所示，在返回进行随访评估的参与者中，PHQ-8、GAD-7或PSS基线至随访无显著变化。根据CB-RSS报告，从基线到随访，认知应对技能使用频率略有增加。虽然自我报告的抑郁和焦虑症状在基线时较低，但完整样本中有16%的参与者报告说，他们在上个月感到沮丧，沮丧或绝望，20.4%的人报告说，他们觉得所有必须做的事情都堆积得很高，他们无法克服上个月，24%的人报告说，他们在上个月受到情绪问题的困扰在返回进行后续评估的参与者样本中，19%的人报告说，他们在上个月感到沮丧，沮丧或绝望，23.8%的人报告说，他们觉得所有必须做的事情堆积得如此之高，以至于他们无法在上个月克服它们，61.9%的人报告说，他们在上个月受到情绪问题的困扰。这表明，返回进行后续评估的学生更有可能在第一次参加研究时就认为自己受到了情绪问题的困扰。在这组随访的参与者中，42.9%的人报告说，他们在过去的一个月里感到沮丧，沮丧或绝望，52.4%的人报告说，他们觉得他们必须做的所有事情都堆积得如此之高，以至于他们在过去的一个月里无法克服它们，61.9%的人报告说，他们在过去的一个月里受到情绪问题的困扰。虽然学生报告他们感到抑郁或压力的增加并没有反映在更标准的心理健康症状测量中（即，PHQ-8和PSS），它代表了在医学院第一学期结束时心理健康状况较差的自我感知4. 讨论这个在线情绪管理程序的兴趣很高，超过四分之一的学生报名使用它。虽然过去对医学生在线心理健康项目的研究有限，但这种兴趣水平几乎相当于在一个基线和随访时的心理社会测量。基线随访差异检验心理社会测量M（SD）PHQ-8 1.84（2.41）1.95（2.56）t（18）=-0.58，p=0.567GAD-7 2.50（4.03）1.65（3.44）t（16）=1.65，p=.119PSS 17.89（6.82）17.24（7.93）t（17）=0.54，p=0.595CB-RSS认知频率14.50（5.55）16.83（4.11）t（17）=−3.19，p=.005CB-RSS认知能力17.95（5.93）19.21（4.72）t（18）=-0.91，p=.377CB-RSS行为频率20.68（4.35）21.00（4.57）t（18）=−0.35，p=.728CB-RSS行为灵活性27.50（5.34）28.22（4.11）t（17）=−0.69，p=.502E.G. Lattie等人版权所有©2018-2019深圳市创科科技有4新西兰大学二年级和三年级医学生的类似计划（Moir等人，2015年），略低于美国大学医学和健康科学研究生的类似计划（Howell et al.，2018年），这表明这种计划的可取性可能是广泛的。虽然兴趣很高，但实际的程序使用率很低。近三分之一的注册学生从未登录过该程序，而登录的学生平均只阅读了16节课中的3这些低持续使用率在自然界普遍可用的iCBT计划中很常见其中群体的所有成员都有资格参与，而不仅仅是被认为有风险或被诊断患有某种疾病的人（Muñoz等人，2016; Christensen等人， 2006年）。虽然使用和结果之间的关系不太可能是线性的（Donkin等人，2013年），这些计划努力为用户提供至少一个介绍心理治疗的概念和工具。因此，虽然很常见，但这些使用率并不理想，并暗示程序设计存在问题。在这里，我们将程序设计定义为不仅仅是用户界面和功能的设计，而是影响程序用户体验的所有组件的设计（包括但不限于程序内容）。该计划是为即将入学的第一年医学生设计和测试的一个完全自我指导的，基于pri-texttext的iCBT计划。毫无疑问，自我指导的程序设计具有一定的优势。Muñoz（2010）将这些类型的程序称为这意味着自我引导程序可以在不需要临床医生时间的情况下交付给大量人群，因此可以更大的可扩展性和以更低的初始成本交付然而，有大量关于教练指导与自我指导的iCBT计划的文献，这些文献通常发现提供人类支持可以提高参与度和结果（Andrews等人，2018; Richards等人，2015），最近对在线心理健康计划的成本效益的审查表明，尽管每位参与者的初始成本较高，但指导计划可能比非指导计划更具成本效益（Donker等人，2015年）。通过设计这个程序是自我指导，我们可能已经失去了与学生谁本来能够有意义地参与该计划给予额外的支持。然而，在现阶段，认为人力支助是一个必要因素是不明智的。旨在吸引用户的支持可以采取人工支持以外的形式，包括但不限于自动消息传递（通过电子邮件或短信）、虚拟奖励、定制的成功案例和其他互动材料。在最近的一项使用析因设计测试多种参与策略的研究中，人类支持在干预期间改善了结果，但那些接受自动消息支持的人在干预后期间经历了更多的变化（Kelders等人，2015年）。为了确定医学生是否更有可能参与教练指导的iCBT计划，而不是参与设计中包含其他激励支持的自我指导计划，需要进行额外的研究。除了更具吸引力的计划设计外，本研究中观察到的持续使用计划的低比率表明需要一个全面的实施计划。实施科学领域，研究用于促进循证实践系统性地纳入常规实践的方法，在过去二十年中发展迅速（Crossing the Quality Chasm：A NewHealth System for the 21st Century，2001; Brown et al.，2017年）。实施科学领域的经验教训鼓励使用不同的策略，以促进基于证据的计划的吸收和采用（Powell等人，2015年）。虽然数字化心理健康计划提供了极大扩展循证护理可及性的承诺，但这一愿景在很大程度上尚未实现。在常规护理环境中成功实施这种程序的例子很少（Fleming等人， 2018; Rogers等人， 2017年，许多研究人员开始指出需要在数字心理健康计划的设计中尽早纳入实施计划（Mohr等人，2017年）。在这项研究中，该计划的可用性是在定向广告（虽然从大概可信的来源），并没有持续的支持嵌入到学生的生活程序。虽然这种方法允许相当大一部分学生启动该计划，但未来的研究应侧重于测试已知的实施策略，例如使用媒体宣传计划的可用性，确定和准备校园冠军（即致力于支持、营销和推动实施工作的个人），并使用系统的提醒者（例如，学生被提醒每年的程序作为那些谁表示有兴趣在第一年可能更有可能需要它的第二年与USMLE步骤1执照考试的压力增加和临床核心轮换的开始）.虽然数字心理健康研究人员长期以来一直专注于缩小治疗差距，但数字心理健康干预主要由非西班牙裔白人女性使用仍然很常见（Titov等人，2018; Margarita Alegría等人，2016年）。男性比女性更不可能报名参加该计划，并且在报名参加该计划后也不太可能报名参加和使用该计划。虽然一般人群中的女性报告的常见心理健康问题的发生率高于男性（Schwenk等人，2010; Whiteford等人，2013），关于医学生心理健康的性别差异的研究已经与一些研究混合在一起，这些研究发现性别的抑郁率没有差异（Dyrbye et al.，2006年）。男性医学生的抑郁、焦虑和自杀倾向的发生率不容忽视，这表明需要有效的方法来促进男性心理健康。虽然有代表性的一部分西班牙裔学生报名参加了该计划，黑人/非裔美国学生报名参加该计划的代表性比例更大，但在吸引和留住少数民族和种族学生方面似乎还有增长空间。过去的研究表明，少数民族和种族个体经常面临心理健康服务的广告障碍（McGuire和Miranda，2008年），而关于少数民族医学生心理健康支持率的比较研究是混合的（Dyrbye等人，2006年），这仍然是一个重要和敏感的治疗差距。未来的设计工作应侧重于提高该计划对男生和少数民族和种族学生的感知有用性、可接受性、可取性和可信度，以帮助缩小这些治疗差距。这项研究并非没有局限性。为了促进所有感兴趣的学生的访问，TFD-MSI计划作为开放试验进行了测试，并且不包括对照组。该计划是在一所学校介绍有证据表明，医学院环境的不同方面（例如所使用的教学 方 法 （ Camp 等 人 ， 1994 ） ， 现 有 的 压 力 管 理 资 源 （ Drolet 和Rodgers，2010））对学生的心理健康有影响。因此，TFD-MSI计划可能会被其他医学院环境中的学生所感知和使用。由于这项研究发生在大都市地区，学生可能更容易获得心理健康服务，因此与心理健康服务更有限的农村环境中的学生相比，学生可能对iCBT项目不太感兴趣虽然用这种干预措施针对即将入学的一年级医学生的决定是基于我们的试点研究期间收集的反馈做出的（Lattie等人，2017年），学生在定向周期间被介绍给它的事实可以解释为什么样本赞同比在进一步接受培训的医学生群体中通常观察到的低得多的情绪症状报告（Dyrbye等人，2006年）。基线时抑郁和焦虑症状的报告非常少，并且未观察到抑郁症状的变化E.G. Lattie等人版权所有©2018-2019深圳市创科科技有5从基线到程序结束的焦虑或压力在本研究之前，我们不知道在该医学生样本中基线时记录的症状水平，但鉴于症状水平较低，在随访时间内观察到显著变化的可能性较低。过去的iCBT干预措施侧重于预防，并且招募的参与者在基线时没有升高的症状，通常有更长的随访期（Deady等人，2017年）。由于基线时报告的症状较低，可能观察到的抑郁和焦虑的任何统计学显著性降低不太可能具有临床意义（Jacobson和Truax，1991）。然而，与我们的试点研究一致，参与者报告使用认知应对技能的频率发生了变化，例如试图注意他们在生气时的想法，或者花一点时间质疑他们对生气时发生的事情的解释。因此，有迹象表明，该计划促使参与者利用健康的应对技能，这可能会产生下游的有益影响，而这些影响在我们有限的随访期内没有被发现。因此，随访期有限是一个显著的局限性。随着美国和世界各地的医学院越来越认识到在整个培训过程中支持学生心理健康和健康的价值，在线情绪管理计划可能会加入为学生提供的常见心理健康资源的行列。这项研究表明，学生有兴趣使用这些程序，并提供了如何设计和测试这些程序，以充分发挥其潜力的见解。资金ThinkFeelDo是在美国国家心理健康研究所（R01 MH095753）的研究资助下开发的，该研究资助由David C.Mohr博士Emily Lattie博士得到了国家心理健康研究所（K08 MH112878）的研究资助。竞合利益一个也没有。引用Ali，K.，例如，2015.对有心理健康问题的年轻人的在线点对点支持：系统综述。JMIRMent. 健康2（2），e19.安德鲁斯，G.，例如，2010年。焦虑和抑郁症的电脑治疗是有效、可接受和实用的卫生保健：一项荟萃分析。PLoS One 5（10），e13196。安德鲁斯，G.，例如，2018年焦虑和抑郁症的电脑治疗是有效、可接受和实用的医疗保健：最新荟萃分析。J.焦虑症55，70-78。贝克，J.S.，2011.认知行为疗法，第二版，Guilford出版社，纽约。布朗，C.H.，例如，2017.传播和实施的研究和评价设计概述。Annu. Rev. 公共卫生38（1）。坎普，D.L.，例如，一九九四年以问题为基础的学习课程是否会影响抑郁症医学院学生？Acad. 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