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国际贸易研究中心第12期(2018)121网络认知行为疗法在农村焦虑症儿童中的应用:一项可行性试验Maral Jolstedta,b,Boga,Brjánn Ljótssona,c,Sandra Fredlanderd,Tomas Tedgårdd,AnnaHallbergd,Anki Ekeljungd,Jens Högströma,b,David MataiX-Colsa,b,Eva Serlachiusa,b,Sarah Vigerlanda,ba瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院临床神经科学系精神病学研究中心b瑞典斯德哥尔摩郡议会斯德哥尔摩卫生保健服务处c瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院临床神经科学系心理学系瑞典海耶达伦Jämtland HärjedalenA R T I C L EI N F O保留字:孩子行为治疗eHealth农村保健服务A B S T R A C T儿童焦虑症非常普遍,并造成严重损害。认知行为疗法(CBT)被推荐用于儿童焦虑症,但获得CBT的机会有限,特别是在农村地区。互联网提供的CBT(ICBT)可以帮助增加基于证据的干预措施的可用性,证据开始积累,表明ICBT对焦虑症儿童有效。然而,对照试验的结果是否可转移到现实世界的临床环境尚不清楚。本研究的目的是评估治疗师指导的ICBT在瑞典农村门诊实施是否可行和潜在有效患有焦虑症的8-12岁儿童(N=19)接受了为期12周的ICBT计划,称为BiP焦虑。可行性指标包括治疗满意度、依从性和临床医生的反馈。临床结果的措施是临床医生,父母和儿童的焦虑症状和功能障碍的评级。总体而言,参与者和临床医生对治疗内容和形式感到满意。主要结局指标(t=-4.371,p<0.001)以及所有次要结局指标从治疗前到治疗后均存在统计学显著变化。从治疗后评估开始,治疗增益保持长达三个月随访时,68%的患者不再需要治疗,可以出院。该研究表明,在常规保健中实施信通技术是可行的ICBT的实施可以大大增加远离专科诊所的焦虑症儿童获得循证治疗的1. 背景焦虑症是儿童中最常见的心理健康问题(Thapar等人,2015),并且如果不治疗,可能导致日后抑郁、物质滥用和社会和情感功能受损的风险增加(Kendall et al.,2004年)。因此,早期干预是重要的。已知认知行为疗法(CBT)对焦虑症儿童有效,并被推荐为一线治疗 (NICE,2014 ) 。不 幸的 是, 儿童 很 少获 得基 于证 据的 治疗(Shafran等人,2009),其中一个可能的原因是缺乏CBT培训的专业人员(Comer和Barlow,2014)。这对于人口密度低和农村地区广阔的大国来说尤其成问题,例如瑞典,距离最近的治疗设施的距离是寻求帮助的几个障碍之一(瑞典国家卫生和福利委员会,2016)。互联网提供的CBT(ICBT)是通过减少等待时间和减少对地理位置的依赖来增加循证治疗可用性的一种可能方法。ICBT是对患有焦虑症的成年人的有效治疗,并且已被证明是传统面对面CBT的潜在成本效益替代方案(Hedman等人,2012年)。近年来,专门针对儿童ICBT的研究有所增加,现在有几项Meta分析表明,ICBT对年轻人也是一种有效的治疗方法(Podina等人,2016年,Vigerland等人,2016 a,Pennant等人, 2015年)。已证明,焦虑儿童的ICBT可减轻症状并增加功能(Donovan和March 2014,March等人,2009年,Vigerland等人,2016 b,Vigerland等人,2013年),随着越来越多的证据表明有效性,应采取措施在常规医疗保健中实施。然而,在ICBT可以在常规卫生保健中实施之前,重要的是要确定ICBT通讯作者:儿童和青少年精神病学研究中心,Gävlegatan 22,113 30斯德哥尔摩,瑞典电子邮件地址:maral. ki.se(M. Jolstedt)。https://doi.org/10.1016/j.invent.2017.11.003接收日期:2017年6月21日;接收日期:2017年10月28日;接受日期:2017年11月1日Availableonline09November20172214-7829/©2017Authors.由ElsevierB.V. 这是一个不可操作的CC,它与CCBY-NC-NDLicense(http:/creativecommons.org/licenses/BY-NC-ND/4。0/)。可在ScienceDirect上获得目录列表互联网干预杂志首页:www.elsevier.com/locate/invent国际贸易研究中心第12期(2018)121M. Jolstedt等人122在严格控制的临床试验范围之外。有人认为,在研究环境中进行的临床试验的效果可能无法推广到现实生活中的临床环境。Weisz等人(2015)认为,临床研究通常是在受控条件下进行的。分离焦虑症、广泛性焦虑症或特定恐惧症,b)8科学精确度(如可靠性和有效性)参与 在 用药EXclusion标准 是 a)、 一个新的,优先。例如,接受常规医疗保健的儿童可能不太愿意参加治疗,家庭可能更有可能辍学或不参加预约。此外,常规护理中的临床医生可能具有繁重的工作量并且因此具有较少的时间来遵循治疗师手册(即,治疗师漂移)。Weisz等人(2015年)还提出,与研究人员相比,常规医疗保健中的临床医生可能较少致力于组织和工作场所,并且诊所的临床工作比研究中的法规和规则更容易受到限制。关于对焦虑儿童实施信通技术和技术培训的研究极为缺乏。最近进行的两项试验(Storch等人,2015年,Stasiak等人,2016)调查了计算机化CBT对临床环境中焦虑儿童的影响。Storch等人(2015)评价了一种治疗师支持的计算机化干预,其中61%的儿童在治疗后缓解。然而,本试验中的患者必须参加每次治疗的诊所,其中前半部分治疗是计算机化的,治疗师支持有限,后半部分治疗更类似于传统的面对面治疗。Stasiak et al.(2016)评价了一种针对最近经历过地震的焦虑儿童的计算机化程序,其中55%在治疗结束后6个月缓解。在这项试验中,患者主要通过初级保健招募,大多数人在地震前没有临床焦虑。然而,当在门诊诊所实施时,仍需要研究具有有限治疗师支持的地理独立干预的可行性,其中临床转诊患者由在诊所工作的临床医生治疗。我们的研究小组有机会与瑞典农村的常规儿童和青少年精神卫生保健服务(CAMHS)合作,因此计划在有限资源的情况下进行一项小型实用可行性研究,以评估实施名为BiP焦虑的ICBT计划的初步可行性,该 计 划 先 前 在 研 究 环 境 中 的 试 点 和随 机 对 照 试 验 中 进 行 了 评 估(Vigerland等人,2016 b,Vigerland等人, 2013年)。因此,本研究的目的是评估BiP焦虑在瑞典农村CAMHS焦虑障碍儿童的可行性。具体而言,为了衡量可行性,制定了以下研究问题:1)ICBT是否有效减少焦虑和功能障碍?2)家属是否接受并完成治疗?3.孩子和家长对治疗满意吗4)临床医生认为ICBT可以接受吗?2. 方法2.1. 参与者儿童(N=19)通过瑞典耶姆特兰地区农村县的CAMHS门诊精神障碍(自闭症谱系障碍或注意力缺陷/多动障碍)b)本研究治疗的焦虑症以外的主要诊断,c)重度抑郁症状/自杀倾向,d)正在接受焦虑症治疗,e)正在接受药物滥用、虐待儿童或家庭内任何其他虐待,或f)参与治疗的父母本身患有严重精神疾病。该研究获得了斯德哥尔摩伦理审查委员会的批准(参考编号2014/1225-31/4),护理人员必须提供书面同意书,允许他们的孩子参加研究。ClinicalTrials.gov标识符:NCT 02306356。2.2. 措施2.2.1. 依从性、治疗满意度和临床医生可接受性治疗完成率(即,脱落)和治疗期间完成模块的数量作为评估依从性的手段。为了测量儿童和父母治疗满意度,使用客户满意度量表(CSS)(Ollendick等人,2009年)。它由10个项目组成,以5分制衡量。问题包括儿童的恐惧和回避在治疗期间如何改变,以及参与者是否会向其他人推荐治疗。此外,还从ICBT治疗师的临床医生那里获得反馈,以评估ICBT的可接受性。研究协调员进行了一次半结构化的小组访谈(即焦点小组),询问临床医生他们的经验和对使用ICBT的想法。小组访谈是非结构化的,并以要点的形式记录笔记(即,关于ICBT的优势和关注),临床医生帮助制定。研究协调员对访谈中获得的信息进行总结,并在本文中提出。2.2.2. 诊断评估在儿童和青少年迷你国际神经精神访谈的支持下评估精神病学诊断(Sheehan等人,1998年)。评分者间信度和重测信度都达到了优秀水平。MINI-KID已针对广泛使用的K-SADS-PL进行了验证,其中发现焦虑和情绪障碍以及外化障碍、ADHD和进食障碍具有良好的一致性(Sheehan等人, 2010年)。2.2.3. 临床结局指标临床总体印象- 严重程度CGI-S是一种临床医生评分,分为7个等级,从1 =“正常,没有任何疾病“到7=“在最严重的患者中”。规模一直是vali-Härjedalen。 这 CAMHS 诊所 服务于approXiphone4一般用于精神疾病(Berk等人,(2008)焦虑50,000平方公里(相当于丹麦的面积),包括一个门诊诊所和一个住院诊所。它的任务是向青年提供初级和中级心理健康服务。研究参与者于2014年10月至2015年3月招募。尽管CAMHS的所有临床医生都被告知了这项研究,但患者并没有被系统地告知这项研究。参与者主要是通过在试验中工作的临床医生招募的,尽管同事们可以将正在进行的病例提交给ICBT团队。入选和排除标准是出于对患者的伦理考虑而选择的,即最大限度地降低将重症患者纳入尚未在此特定环境中进行测试的治疗的风险。入选标准为a)主要诊断为特别是(Zaider等人,2003年,Leon等人,1993),这表明其对于检测变化是敏感的,并且当在不同的时间点测量时是稳定的。 CGI-S评分员间信度 是 优秀 (ICC = 0.86),CGI-I评分良好(ICC = 0.65)。临床总体印象-改善(CGI-I;Guy,1976)是Guy等人评价的CGI-S量表的一部分,1976,并且是与治疗前严重度相比时症状严重度改善的临床医生评级。这是一个7分制的量表,范围从1 =“非常改善”到7 =“非常糟糕”。儿童总体评估量表(CGAS; ShaCherer等人,(1983)A国际贸易研究中心第12期(2018)121M. Jolstedt等人123临床医生对整体功能的评估,在0 - 100的量表上评定,分数越高表示功能越强。它已经显示出中等至优秀的评分者间可靠性、随时间推移的良好稳定性以及良好的并发和判别效度(Bird等人,1987年,Lundh等人,2010年)。Spence儿童焦虑量表- 儿童和父母子版本由44个项目组成(其中6个是“填充项目”),父版本由38个项目组成。这两个版本都是在一个四点量表上,分数越高表示焦虑症状越多。内部可靠性和一致性很高(Spence等人,2003年,Nauta等人, 2004年)。儿童希恩残疾量表(CSDS;Whiteside,2009)是针对焦虑症儿童的父母和儿童报告问卷。调查表衡量日常功能(在学校、社会和家庭/与家人)的损害。该量表由11个分量表上的三个项目组成,范围从0= 10=“非常”。儿童抑郁量表(CDI;Kovacs,1985)是儿童抑郁症状的自我测量。本研究中使用的CDI的简短版本(Overholser等人,1995)由从0(无症状)到2(严重症状)分级的10个项目组成。调查问卷涵盖了抑郁症状,如自责、食欲不振和失眠。CDI-S与其他抑郁指标高度相关,应被视为抑郁症状的有效指标(Ahlen和Ghaderi,2016)。2.3. 程序诊所的潜在合格参与者被连续询问他们是否想参加研究项目。通过电话对有兴趣参与本研究的儿童的父母进行了简短的访谈,以根据相关的入选和排除标准评估合格性。在诊所使用MINI-KID对潜在参与者进行访谈,以确认主要诊断并确定精神病合并症。通过与初始面对面评估相关的病例报告表收集临床医生报告的纳入的家庭被要求登录BiP平台并填写一系列问卷,包括基线时的所有指标以及一些额外的社会人口统计学和临床数据。在治疗后和随访时,使用MINI-KID对儿童和父母进行评估,并要求他们在BiP平台上填写问卷。本研究中的临床医生是三位在当地CAMHS工作的接受过CBT培训的心理学家,他们有兴趣参与该项目。临床医生在试验期间使用ICBT作为其常规工作的一部分临床医生进行所有临床评估,负责提供ICBT,还负责收集治疗前和治疗后以及随访时的数据。临床医生在研究前接受ICBT治疗的简短培训(一天),并接受研究协调员的每周监督为了确保术前、术后和随访时CGI-S和CGI-I评估的可靠性独立研究者打电话给家长,并进行半结构化访谈,评估功能障碍(在学校,在家里,与朋友和课外活动)和主要焦虑症的严重程度,以及治疗前给出的继发性焦虑或抑郁诊断。2.4. 干预BiP Anxiety是一种治疗方案的迭代开发先前在试点研究和随机对照试验中进行了评价(Vigerland等人,2016b,Vigerland等人,2013年)。根据从先前试验中获得的临床经验进行了改进,例如创建诊断特定组件和增加治疗师指导模块的数量。BiP Anxiety完全基于网络,由12个模块组成,每个模块针对孩子和父母。参与者被指示在12周的治疗期间每周完成一个模块,并且在进入下一个模块之前必须完成儿童和父母模块。鼓励家庭每周至少登录两次,以处理治疗内容,并阅读他们的临床医生的意见。在治疗前告知家属,参加试验和治疗工作每周可能需要2-5小时,包括暴露培训时间。孩子和父母有单独的登录,鼓励父母先完成他/她的模块,然后与孩子一起登录完成子模块。通过这种方式,父母有可能在进入儿童模块之前直接向临床医生提问,而无需儿童在场《BiP Anxiety》由文本、电影、插图以及不同的练习组成,父母可以自己做,也可以和孩子一起做图1是BiP平台的屏幕截图。在治疗过程中,参与者通过信息,对计划中的治疗进行评论以及在需要时通过电话与治疗师进行定期(异步)联系。治疗师每周至少登录3次,检查家庭是否活跃,在工作表上给出评论并回复信息。治疗内容分为三个阶段(表1),主要是以治疗为主。一些治疗成分是诊断特异性的,这取决于参与者的主要焦虑症,如内感受性暴露,社会意识训练和焦虑体验。除了上述步骤外,家长单元还侧重于家庭住宿、家长应对策略以及如何指导孩子完成治疗。2.5. 数据分析功效计算估计需要20名参与者才能检测到科恩d=0.5的组内效应大小,功效为80%。所有统计数据均使用SPSS 23版进行计算使用分段线性混合模型(LMM;Gueorguieva和Krystal,2004,Hesser,2015)检测从治疗前到治疗后以及从治疗后到随访的统计学变化。使用了所有可用数据(N=19),分析中未排除任何病例。采用模型拟合的卡方检验对不同线性混合模型进行评价和比较。所有结局指标具有最佳对数似然比的模型是具有固定和随机截距和时间的模型,随机效应使用正态概率图、残差图和Cook距离检查假设。根据治疗前后和治疗后与随访之间的估计差异以及观察到的合并标准差(Feingold,2009)确定了射血分数(Cohend)如果d >0.2,则将排泄物大小分类为小,如果d> 0.5,则将排泄物大小分类为中等,如果d>0.8 ,则将排泄物大小分类为大。采用公式 SEd=[(1/N)+2(d2/2 N)(1-r)]计算效应大小的置信区间,其中d是从LMM估计值得出的效应大小。使用组内相关系数(ICC)计算结局指标CGI-S和CGI-I的评分者间可靠性,以比较当地CAMHS的临床医生和独立盲态研究者在治疗前和治疗后以及随访时的评分。如果ICC为0.40,则认为较差,如果为0.40<使用独立t检验分析治疗后和随访时的缺失数据。国际贸易研究中心第12期(2018)121M. Jolstedt等人124Fig. 1. BiP焦虑课程第3周/模块3的屏幕截图,其中短视频告知孩子暴露训练的重要方面。3. 结果3.1. 参与者表2社会人口统计学和临床数据。样本总数(N=19)参与者为N=19名8-12岁的儿童女性,N(%)12(63)父母几乎所有参与者都被诊断为分离焦虑(N = 9)或广泛性焦虑症(N = 9)。社会人口学和临床数据见表2。年龄儿童,M(SD)范围10.5(1.6)8–123.2. 参与者保留和缺失数据在总共19名参与者中,有两名(11%)退出了ICBT治疗。退出的原因是,这些家庭在治疗期间被认为需要除CBT以外的焦虑干预措施因为学校的问题在不同时间点(即,术前、术后、随访),并且取决于测量是儿童报告的、父母报告的还是临床医生报告的。临床医生报告的指标(包括主要结局指标CGI-S)在治疗前和治疗后有11%缺失,在随访时有16%缺失。家长报告的措施缩写。 GAD =广泛性焦虑症。在治疗后有53%的人失踪,在随访时有37%。在治疗后和随访时,有47%的儿童报告措施缺失。临床医生报告的数据缺失,因为信息未表1BiP Anxiety的一般内容治疗计划包括12个每周模块,每个模块针对儿童和父母。周/模块孩子家长第一阶段:心理教育、目标和层次1程序简介关于情绪、恐惧和焦虑的心理教育程序简介。关于焦虑和CBT的心理教育父母恐惧和适应行为。2关于应对技巧的心理教育(例如,呼吸和放松)。关于目标和暴露层次的心理教育。3关于目标和暴露层次的心理教育。介绍奖励制度和如何管理障碍(例如,动机和实际问题)。第2阶段:EX X培训4暴露训练和习惯化概念的介绍和基本原理。暴露训练和习惯化概念的介绍和基本原理5-11对暴露培训的后续行动,修改暴露等级,重复应对技巧,并引入解决问题的技能和认知技巧。跟进暴露训练,修改暴露层次,重复父母的行为和管理障碍。介绍解决问题的技巧。第3阶段:维持和预防复发12总结和重复治疗内容,维持改善和预防复发。治疗内容的总结和重复,改善的维持和复发的预防。缩略语. CBT =认知行为疗法。父母年龄M(SD)39.8(5.5)范围父母教育水平,N(%)30–49接受高等教育3(15.8)大学学业6(31.6)大学学历10(52.6)儿童主要诊断,N(%)分离焦虑症9(47.4)Gad9(47.4)特殊恐惧症1(5.3)国际贸易研究中心第12期(2018)121M. Jolstedt等人125图二.参与者在研究中的进展,治疗前、治疗后和随访时的缺失以及脱落人数。缩写。ADHD=注意缺陷多动障碍。记录正确。儿童和家长报告的测量缺失主要是由于儿童和/或家长忘记或 不 想 登 录 平 台 回 答 问 卷 ( 例 如 , 术 后 N=9 ) , 由 于 研 究 脱 落(N=2),一些数据缺失治疗后和随访时儿童和父母报告的测量数据缺失与治疗后改善较少和治疗满意度较低显著相关(p<临床医生报告的测量数据缺失与治疗前自我评估的较高焦虑症状和较高功能损害具有统计学相关性(p<试验期间受试者的死亡率和报告测量的缺失数据量见图23.3. 依从性和临床医生支持17名参与者(89%)继续接受治疗,在治疗期间(12周)或多或少活跃。信息15名参与者在治疗期间完成了多少模块。平均而言,参与者(父母和孩子)完成了总共12个模块中的六个(SD=3)模块。10名参与者(53%)至少达到了模块四,因此计划了他们的第一次接触练习。尽管在模块3中已向患者介绍了暴露、制定了目标并创建了层级,但直到模块4中,他们才计划首次暴露练习并正式指示开始进行暴露。数据仅适用于N=15名参与者。没有参与者完成所有12个模块,在治疗计划中进展最远的参与者达到了模块10。有关治疗期间有多少患者完成多少模块的详细视觉概述,请参见图10。3.第三章。这项研究中的治疗时间平均为每位参与者每周20分钟。这包括花在孩子和家长身上的时间,回复信息和提供家庭作业的反馈。电话采访N=25排除(N=2):ADHD或疑似ADHD诊断访谈N=23排除(N=2):焦虑预处理报告:临床医生N=17儿童N=18父母N=19分析:临床医生N=19儿童N=19父母N=19退出(N=2):不再有焦虑问题人数=19脱落(N=2):因焦虑邮报告:临床医生N=17儿童N=10父母N=9分析:临床医生N=19儿童N=19父母N=19后续行动报告:临床医生N=16儿童N=10父母N=12分析:临床医生N=19儿童N=19父母N=19国际贸易研究中心第12期(2018)121M. Jolstedt等人126图3.第三章。在12周的治疗期间,有多少参与者完成了多少模块的视觉总结可用数据为N= 15。3.4. 治疗满意度19个家庭中的10名儿童和9名家长在治疗后完成了治疗满意度量表CSS-C/P。儿童和父母在CSS-C/P上的得分相似(儿童;M=40.50,SD=4.81,父母; M=38.89,SD=5.88;最大值评分50),并被认为对治疗基本满意。根据CSS-C/P,家庭同意将治疗推荐给其他人(儿童;M= 4.10,SD=1.20,父母;M= 4.33,SD=0.71)。他们还一致认为,儿童的恐惧 因 治 疗 而 下 降 ( 儿 童 ;M= 4.80 , SD=0.42 , 父 母 ;M= 4.56 ,SD=0.53),并且儿童在完成治疗后回避行为减少(儿童;M= 4.10,SD=0.52,父母;M= 4.44,SD=0.73)。两个家庭都不认为治疗成功,也不会推荐给其他人。当被问及他们从治疗中学到了什么(开放式问题)时,一些家庭报告说“即使很可怕,也要呆在可怕的环境中“,“做可怕的事情,但要小步走”。家庭还描述说,了解更多关于焦虑和观看其他孩子描述类似问题的视频是有帮助的。当被问及时,一些孩子描述了奖励系统,心理教育视频和“强迫自己留在可怕的情况下”作为帮助他们克服恐惧的组成部分。3.5. 临床医生的反馈所有临床医生都提供了他们与ICBT合作的经验反馈。临床医生普遍对ICBT非常满意,并根据其经验描述了其优势和一些问题。据报道,ICBT的一个优势是降低了治疗师漂移的风险(即,没有正确遵循治疗手册),这使得临床医生更容易专注于暴露培训。临床医生还描述说,参与者变得自我满足,并承担起治疗的责任,因为ICBT主要是一个自助计划。此外,临床医生认为与常规面对面CBT相比,这种治疗节省了时间。治疗前的数据收集和评估,以及某种程度上的治疗内容,是临床医生描述的一些问题。临床医生将数据收集描述为一项挑战,他们表示需要更多的支持,以便他们可以专注于评估和治疗。临床医生也希望治疗前的评估更全面(例如询问动机和以前的CBT经验)。临床医生担心,对于参与者来说,治疗是耗时的,特别是对于父母来说,并且并非所有家庭在开始治疗之前都理解这一点。临床医生还报告不确定如何处理对治疗无反应的非活动性家族和儿童,例如,在何时何地终止ICBT,或者用别的东西代替。例如,临床医生很难确定不活动(即,不登录平台工作)意味着该儿童没有练习暴露任务。尽管临床医生报告说ICBT并不适用于所有家庭,但临床医生的经验是,这种治疗使他们更容易随后评估需要哪些额外的干预(例如,是否需要更多的CBT3.6. 临床结局指标CGI-S显著改变了统计学显著性(t =-4.371,p <<0.001),具有较大的射血分数(Cohen d = 1.51)。 从治疗后到随访的CGI-S变化不显著(p> 0.05),表明从治疗前到随访的改善得以维持。从<治疗前到治疗后,所有儿童和父母报告的测量值均显著改善(p0.05),且大的切除尺寸(Cohen d> 0.8)。从治疗前到治疗后,临床医生报告的功能损害也发生了显著变化(p<0.05),并且具有较大的切除尺寸(Cohend =-1.54)。从 治 疗 后 到 随 访 的 变 化 在 任 何 次 要 结 局 指 标 上 均 无 显 著 性(p>0.05),表明从治疗前到治疗后的变化可维持至治疗结束后3个所有结局指标结果的详细描述见表33.7. 临床改善在治疗后,所有19名参与者中有63%(N=12)的症状严重程度低于<在治疗后和随访时,分别有10名(53%)和11名(58%)参与者被评估为至少<结合CGI-I(完成治疗后的改善)和CGI-S(症状严重程度),9名参与者(47%)在治疗后至少<<“大大改善”(CGI-I 3),症状严重程度低于“中度疾病”(CGI-S 4)。在随访时,10名参与者(53%)满足这些标准,表明至少接近一半的参与者从治疗中获益。在随访时,13名参与者(68%)不再需要进一步治疗他们的主要焦虑症或任何其他疾病,因此出院。其余6名参与者(32%)需要与CAMHS单位进一步联系4. 讨论本研究的主要目的是在农村地区的CAMHS门诊中检查BiP Anxiety的可行性和潜在效果,BiP Anxiety是一种治疗师指导的焦虑症儿童ICBT计划。尽管我们的研究小组已经对患有一系列精神和功能性胃肠道疾病的儿童和青少年进行了几项关于ICBT的临床试验(Vigerland等人 , 2013 年 , Lenhard 等 人 , 2014 年 , Bonnert 等 人 , 2014 年 ,Vigerland等人,2016 b,Bonnert等人,2016年,Lenhard等人,2017年),这是第一项在农村门诊诊所进行的试验,我们的研究团队没有直接参与评估,治疗或数据收集。与其他评估互联网提供的儿童CBT的研究类似(例如,Rooksby等人,2015)家庭和临床医生似乎普遍满意的治疗和格式。在本试验中,与ICBT合作的临床医生的反馈通常是积极的,他们提到治疗师漂移减少,患者已完成的模块65432101 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12数量的模块参与人数国际贸易研究中心第12期(2018)121M. Jolstedt等人127表3主要和次要结局指标:观察到的平均值和标准差、估计的变化和组内效应大小(Cohen'sd),基于从线性混合模型中得出的估计值结局(预邮政傅预估变更Cohend(95%CI)预估变更Cohend(95% CI)CGI-S4.242.712.25-1.531.52−0.330.25(0-7)(0.66)(1.26)(1.34)(0.75(见第2.28段)(-0.51,1.02)CGI-I2.292.06(0-7)(0.85)(0.93)cGAS61.2572.9475.6711.60分1.572.940.28(0- 100)(五时)(9.20)(11.75)(0.79(见第2.35段)(−0.50,1.06)SCAS-C32.4419.4025.70−13.121.223.520.34(0-114)(12.32)(8.82)(9.50)(0.39(见第2.06段)(-0.45,1.22)SCAS-P33.8423.1121.50-12.20米1. 050.560.05(0-114)(12.14)(10.98)(10.86)(0.21,1.89)(-0.79,0.89)CSDS-C12.286.007.79-5.74磅1.080.450.09(0- 30)(5.79)(4.81)(5.53)(0.26,1.90)(-0.74,0.91)CSDS-P28.4216.5013.67-14.68磅1.33−0.300.02(0-30)(9.62)(12.50)(11.81)(0.46(见第2.20段)(-0.84,0.89)CDI7.333.304.60-3.04磅0.800.110.03(0- 20)(4.04)(3.53)(4.58)(0.00(见第1.60段)(-0.77,0.83)缩写。CGI-S=临床总体印象-注. CGAS(儿童总体评估量表)的得分越高,表明功能越强。0.05, 0.01,0.001。<<<自我效能作为优势。只有两名参与者(11%)退出,大多数报告满意度问卷的家庭同意这种治疗有助于减轻焦虑症状,他们会推荐给其他人。一半的参与者(53%)完成了前四个模块,这意味着他们已经被引入了暴露,并且能够在治疗师的支持下在剩下的几周内进行暴露培训。虽然并非所有家庭都对治疗感到满意或得到了显著帮助,但研究中的临床医生描述说,ICBT治疗使评估治疗后需要采取哪些额外干预措施来帮助儿童变得更容易,这表明ICBT可能是焦虑症儿童的良好第一步。然而,重要的是要进一步研究如何确定ICBT是否不充分,何时应该终止,以及在ICBT期间可以提供哪些额外的支持,使其更有 帮助。本试验中的样本CGI-S评分略高于Storch et al.(2015)进行的试验,并且与Vigerlandet al.(2016 b)和Stasiak et al.(2016)试验中观察到的自我和父母评定的焦虑症状评分相似。然而,本试验中CGAS测量的功能损害较高,表明本试验中的样本功能损害较少 这可能是由于临床医生首次与ICBT合作,包括不太严重的患者。此外,这一特殊的CAMHS负责该地区的初级和二级心理健康护理,这可能导致不太严重的患者接受ICBT。在这项试验中,大约有一半的儿童从治疗中获益。47%的治疗后患者和53%的3个月随访患者在临床上被评估为应答者(CGI-I/S上至少为“大幅改善”且不超过“轻度疾病“)。从治疗前到治疗后,所有临床医生和自我报告的焦虑症状和功能障碍的测量值都有显著变化,大的效应大小表明ICBT对至少一个儿童亚组可能有效。此外,治疗后3个月,大多数儿童(68%)不再需要因其主要疾病或任何其他诊断而接受精神病治疗,可以出院。这些结果特别有趣,因为在这项试验中,治疗师的时间(平均每名患者/周20分钟)大约是常规面对面CBT中预期时间的三分之一该试验的临床结果与我们先前在大学环境中进行的研究中观察到的结果相似,其中一半参与者在随访时缓 解 (Vigerland等人,20 1 6 年b,Vigerland等人,2013年)。这些结果也与其他两项随机对照试验相当,在研究环境中调查ICBT(March et al.,2009年,Spence等人,2011年)。本试验中的应答者与Stasiak et al.(2016)的开放试验中的应答者相比,但略低于Storch et al.(2015)的随机对照试验中观察到的应答者。一项评价面对面CBT的Cochrane综述(James,2013)显示,CBT的缓解缓解率为60%,而对照组为18%,这意味着本试验中从治疗前到治疗后的变化这些结果虽然不如临床环境中的一些其他研究和面对面CBT中观察到的那样有利,但仍然具有临床意义,因为50%的临床改善有可能缓解严重的CAMHS。此外,信通技术还具有地理独立的优势,这在农村地区是必要的4.1. 限制儿童和父母报告的测量数据缺失是本试验的局限性。在所有评估点和大多数措施上都有缺失数据,限制了结果的普遍性和可靠性。缺失数据与治疗前较高的焦虑评分相关,治疗后改善和满意度较低,这可能增加不良反应的风险。缺失数据的数量也可以被视为临床环境中研究的一个具体挑战,因为在临床环境中,数据收集的动机和时间可能低于研究环境。本研究中很大一部分缺失数据可能是由于临床医生的工作量繁重以及临床工作优先于研究相关数据收集。虽然ICBT治疗被认为是时间有效的,但数据收集被认为是困难的,因为临床医生在他们的日常工作中没有系统地测量结果。如果可能,在未来的试验中,结局指标的数量应保持在最低限度,并应协助临床医生收集数据。该试验的另一个问题是,一部分参与者没有达到正式开始暴露培训的模块四,这表明ICBT可能不是每个人都可行和可接受的治疗方法。另一方面,63%的人完成了第三单元,这对一些家庭来说可能是足够的信息。此外,在这项研究中,依从性是以完成的模块数量来衡量的,这可能不反映家庭实际完成的运动量。这也将是临床相关性,以了解国际贸易研究中心第12期(2018)121M. Jolstedt等人128患者坚持接受信通技术治疗,以及如何加强对治疗的坚持和参与,例如了解哪些患者需要更多的支持,支持应包括哪些内容以及何时应提供支持。在本试验中,未以结构化方式测量临床医生反馈,仅在一起讨论并在之后进行总结。他们的积极观点可能是由于他们都是在农村地区工作的接受过CBT培训的临床医生,而农村地区缺乏基于证据的治疗。这些变量已被发现与对ICBT的积极态度有关(Vigerland等人,2014),增加了正偏差的风险。临床医生有一定的ICBT经验,这可能也影响了他们的态度。试验中纳入的受试者人数较少(N=19),以及选择性招募,限制了结果的普遍性。选择的方法是由于进行试验时可用资源有限,目的是进行一项小型实用研究,以评价在临床护理环境中传播ICBT5. 结论这项研究提供了有价值的信息,在农村地区的CAMHS门诊诊所实施12周,治疗师指导的ICBT治疗焦虑症儿童的实际问题。一半的参与者坚持治疗,并接受暴露培训,参与者对治疗形式总体满意。此外,临床医生总体上感到满意,并在试验完成后提供了积极的反馈。此外,从治疗前到治疗后,所有临床医生、儿童和家长报告的焦虑和功能障碍指标均发生了显著变化,组内效应量较大。鉴于上述局限性,在得出关于ICBT在常规保健中的有效性的结论之前,需要进行更多的研究。然而,本试验的结果与先前在有限治疗师支持下评价ICBT的随机对照试验一致,这表明ICBT可能从研究环境转移到常规门诊。确认我们非常感谢瑞典耶姆特兰海耶达伦地区CAMHS门诊诊所此外,如果没有家庭的参与,这项资金这项工作得到了瑞典健康、工作生活和福利研究委员会(Forte2014-4052)的支持。资助者没有参与研究设计的计划、数据的收集和结果的解释。利益冲突除了是当前论文的作者外,Maral Jolstedt,Sarah Vigerland和EvaSerlachius也是BiP焦虑干预的作者,这可能是一个潜在的利益冲突。引用阿伦,J.,Ghaderi,A.,2016.儿童抑郁量表简明版(cdi-s)的评价。见:心理评估,高级在线出版物,http://dx。 doi.org/10.1037/pas0000419。Berk,M.,Ng,F.,多德,S.,Callaly,T.,坎贝尔,S.,Bernardo,M.,Trauer,T.,2008. CGI严重程度和改善量表作为临床有效性指标的有效性适合常规临床使用。J. Eval. Clin. Pract. 14,979-983。伯德,HR,卡尼诺湾,Rubio-Stipec,M.,里贝拉,J.C., 1987.进一步措施儿童总体评估量表的心理测量学特性。Arch. Gen. Psychiatry 44,821-824.Bonnert,M.,Ljótsson,B.,Hedman,E.,Serlachius,E.,Simren,M.,Benninga,文学硕士,Olen,O.,2014.青少年功能性胃肠道疾病的互联网认知行为治疗:一项试点研究胃肠病学146,S-897。Bonnert,M.,Olen,O.,Lalouni,M.,Hedman,E.,Vigerland,S.,Lenhard,F.,Benninga,文学硕士,Simren,M.,Serlachius,E.,Ljótsson,B.,2016.互联网提供的认知行为疗法治疗肠易激综合征青少年:一项随机对照试验胃肠病学150,S99-S100。Cicchetti,D.V.,1994.心理学中评价规范化和标准化评估工具的指南、标准和经验法则。心理学。评估。 六千二百八十四。科默,J.S.,巴洛,D. H.,2014.反对广泛传播和实施的偶然案例:保留专业护理在提供心理治疗中的作用。J. Am. 精神肛交。Assoc. 69,1-18。多诺万,C.L.,马奇,S.,2014年。学龄前焦虑症的在线CBT:一项随机对照试验行为举止。Res. Ther. 58,24-35。Feingold,A.,2009.对照临床试验的增长模型分析的有效样本量与经典分析相同。Psychol.M
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